Status epilepticus: Kurzübersicht zur Akuttherapie

Definition und Behandlungsziel

Ein konvulsiver Status epilepticus des Erwachsenen liegt vor bei:

• einem anhaltenden generalisierten tonisch-klonischen Anfall von mindestens 5 Minuten Dauer oder
• wiederholten generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, ohne dass der Patient zwischen den Anfällen das Bewusstsein wiedererlangt.

Fünf Minuten sind die praktische Behandlungsgrenze, t1 genannt. Nach etwa 30 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Aktivität, t2, steigt das Risiko einer bleibenden neuronalen Schädigung. Die Behandlung muss deshalb nach 5 Minuten beginnen und ohne unnötige Pausen eskaliert werden [1].

Ziel ist es, gleichzeitig:

1. die klinische und elektrische Anfallsaktivität zu durchbrechen,
2. Oxygenierung, Ventilation und Kreislauf zu sichern,
3. die auslösende Ursache zu erkennen und zu behandeln,
4. Rezidive und sekundäre Hirnschädigung zu verhindern.

Die Dosierungen der nachstehenden Behandlungsstufen folgen der schwedischen lokalen Ordnung, die im Ausgangsartikel angegeben war. Internationale Leitlinien und Studien stützen dieselben Prinzipien, doch lokale Arzneimittelwahl, Zubereitungen und Infusionsgeschwindigkeiten können abweichen. Halten Sie sich stets an den aktuellen hausinternen Standard und prüfen Sie Konzentration und maximale Infusionsgeschwindigkeit.

Schnellübersicht

Benzodiazepine sind die etablierte Erstlinientherapie. Intravenöses Lorazepam und Diazepam sind wirksam, und intramuskuläres Midazolam ist besonders nützlich, wenn kein intravenöser Zugang vorhanden ist [2,3]. Respiratorische Komplikationen kommen vor, doch der unbehandelte konvulsive Status birgt selbst ein erhebliches Risiko für Hypoxie und Ateminsuffizienz. In placebokontrollierten Studien war eine Atemdepression nach Benzodiazepingabe nicht häufiger, teils sogar seltener als bei weiterhin unbehandeltem Status [3,4].

Parallel zur medikamentösen Therapie

Reanimation, Diagnostik und medikamentöse Therapie müssen gleichzeitig erfolgen. Warten Sie nicht auf Laborwerte, Computertomographie oder EEG, bevor die erste Benzodiazepindosis gegeben wird.

Atemweg, Atmung und Kreislauf

• ABCDE durchführen und Anfallsbeginn beziehungsweise den Zeitpunkt des letzten unauffälligen Zustands dokumentieren.
• Den Patienten vor Verletzungen schützen. Extremitäten nicht festhalten und keine Gegenstände in den Mund einführen.
• Den Mundraum bei Bedarf absaugen und den Patienten in Seitenlage bringen, sobald dies praktisch möglich ist.
• Bei Hypoxämie Sauerstoff geben. Bei unzureichender Ventilation Beutel-Masken-Beatmung einsetzen.
• Sättigung, Atemfrequenz, Blutdruck, Herzfrequenz und kontinuierliches EKG überwachen.
• Möglichst zwei intravenöse Zugänge anlegen. Einen intraossären Zugang verwenden, wenn ein intravenöser Zugang nicht rasch zu erreichen ist und eine parenterale Therapie erforderlich wird.
• Atemwegsausrüstung bereitstellen und die Anästhesie frühzeitig hinzuziehen bei langem Anfall, wiederholten Benzodiazepindosen, Aspiration, Hypoventilation, Kreislaufversagen oder zu erwartender Narkosetherapie.
• Ein 12-Kanal-EKG erwägen, sobald die Akutsituation es zulässt, insbesondere vor Fosphenytoin oder bei Verdacht auf Intoxikation, Arrhythmie oder kardiale Beteiligung.

Vorübergehende Apnoe, Hypoxämie, Laktatanstieg, Azidose, Hypertonie und Tachykardie sind während eines generalisierten Krampfanfalls häufig. Bei langem Status kann die anfängliche Sympathikusaktivierung in Hypotonie, Hypoxie, Hypoglykämie und Kreislaufversagen übergehen [5].

Blutglukose sofort

• Kapilläre oder venöse Glukose sofort bestimmen.
• Eine Hypoglykämie unverzüglich nach hausinternem Notfallprotokoll behandeln.
• Parenterales Thiamin bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit, längerer Mangelernährung oder anderem klaren Risiko für Thiaminmangel geben.
• Die Behandlung einer Hypoglykämie darf nicht verzögert werden, um auf Thiamin zu warten. Thiamin kann vorher oder gleichzeitig gegeben werden, wenn dies praktisch möglich ist.

Korrigieren Sie auch andere akute metabolische Ursachen, etwa eine schwere Hyponatriämie, Hypokalzämie oder Hypomagnesiämie. Bei symptomatischer schwerer Hyponatriämie ist eine spezifische Akuttherapie nach eigenem Protokoll und eine sorgfältige Kontrolle der Korrekturgeschwindigkeit erforderlich.

Initiale Labordiagnostik

Blutentnahme ohne Verzögerung der Anfallsbehandlung:

• Blutbild,
• Natrium, Kalium, Kalzium und Magnesium,
• Glukose,
• Kreatinin und Harnstoff,
• Leberwerte,
• Blutgasanalyse einschließlich Laktat,
• Kreatinkinase,
• CRP und weitere Infektionsdiagnostik je nach klinischem Bild,
• Spiegelbestimmung relevanter Antiepileptika, sofern die Analyse verfügbar ist,
• toxikologische Diagnostik und Ethanol bei entsprechendem Verdacht,
• Schwangerschaftstest, wenn das Ergebnis das Vorgehen beeinflusst,
• Blutkulturen bei Infektionsverdacht.

Laktat und metabolische Azidose können nach einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall ausgeprägt sein und normalisieren sich nach Anfallsende meist allmählich. Ein normaler Laktatwert schließt einen epileptischen Anfall jedoch nicht aus, insbesondere nicht bei später Abnahme.

Ursache suchen und behandeln

Häufige oder klinisch wichtige Ursachen sind:

• ausgelassene Dosen, Dosisreduktion oder Absetzen von Antiepileptika,
• Alkoholentzug oder abruptes Absetzen von Sedativa,
• Intoxikation oder medikamentös ausgelöster Anfall,
• akuter ischämischer Schlaganfall,
• intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung,
• zerebrale Venenthrombose,
• Schädel-Hirn-Trauma,
• Tumor oder anderer raumfordernder Prozess,
• Meningitis oder Enzephalitis,
• hypoxisch-ischämische Hirnschädigung,
• Hypoglykämie oder andere metabolische Störung,
• Eklampsie,
• Autoimmunenzephalitis,
• neu aufgetretener refraktärer Status ohne erkennbare Ursache.

Bei älteren Menschen sind Schlaganfall, hypoxische Hirnschädigung und metabolische Störungen besonders wichtige Ursachen. Ältere können zudem eine lange postiktale Bewusstseinsminderung aufweisen; dies darf jedoch nicht automatisch als Erklärung angenommen werden, bevor ein fortbestehender nichtkonvulsiver Status erwogen wurde [6].

Bildgebung und Lumbalpunktion

Eine akute kraniale Computertomographie soll durchgeführt werden, sobald der Patient stabil genug ist, insbesondere bei:

• neu aufgetretenem Status,
• fokalneurologischen Zeichen,
• Trauma,
• Antikoagulation,
• Verdacht auf Schlaganfall oder Blutung,
• Malignom,
• Immunsuppression,
• fortbestehender Bewusstseinsminderung ohne klare Erklärung.

Die MRT des Schädels ist empfindlicher, etwa für Enzephalitis, kleinere Ischämien, Tumoren, kortikale Läsionen und periiktale Veränderungen. Eine MRT soll erwogen werden, wenn die CT den Zustand nicht erklärt oder wenn der Status refraktär ist [7].

Führen Sie eine Lumbalpunktion bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis oder eine entzündliche Erkrankung durch, sobald dies sicher möglich ist. Die antimikrobielle Therapie, einschließlich Aciclovir bei Verdacht auf Herpesenzephalitis, darf nicht verzögert werden, um Lumbalpunktion oder vollständige Bildgebung abzuwarten.

Stufe 1: früher konvulsiver Status epilepticus

Geben Sie ein Benzodiazepin nach 5 Minuten anhaltender generalisierter konvulsiver Aktivität. Eine frühe und korrekt dosierte Behandlung ist wichtiger als die Wahl zwischen gleichwertigen Benzodiazepinen. Unterdosierung und Aufteilung in mehrere kleine Dosen sind häufig und verringern die Wahrscheinlichkeit eines raschen Anfallsstopps [8].

Mit intravenösem Zugang

Geben Sie eine adäquate Behandlungsdosis, nicht wiederholte kleine Testdosen. Sistiert der Anfall während einer langsamen intravenösen Injektion, ist die weitere Gabe gegen das Risiko von Sedierung und Atemdepression abzuwägen; der Patient darf jedoch nicht aus unbegründeter Furcht vor Benzodiazepinen mit einer insgesamt unzureichenden Dosis zurückbleiben.

Die Dosis kann nach etwa 5 Minuten einmal wiederholt werden, wenn der Anfall fortbesteht. Klären Sie gleichzeitig, welche Benzodiazepine und Dosen bereits präklinisch gegeben wurden. Mehrfach wiederholte Benzodiazepingaben über zwei adäquate Dosen hinaus erhöhen das Risiko einer Ateminsuffizienz und verzögern die wirksame Stufe-2-Therapie.

Für intravenöses Lorazepam und Diazepam ließ sich bei korrekter Dosierung kein sicherer, klinisch entscheidender Wirksamkeitsunterschied zeigen. Lorazepam hat die längere antikonvulsive Wirkdauer, während Diazepam rascher aus dem Zentralnervensystem umverteilt wird [2,3,4].

Ohne intravenösen Zugang

Versuchen Sie nicht über mehrere Minuten hinweg einen intravenösen Zugang zu legen, bevor Sie behandeln, wenn intramuskuläres Midazolam verfügbar ist. In der präklinischen RAMPART-Studie war 10 mg Midazolam intramuskulär mindestens ebenso wirksam wie 4 mg Lorazepam intravenös. Anfallsfreiheit bei Eintreffen in der Notaufnahme wurde in der Midazolamgruppe häufiger erreicht, hauptsächlich weil die Behandlung schneller begonnen werden konnte [9]. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Erwachsenenstudien kam zum selben Schluss [2].

Die Evidenz für buccales und intranasales Midazolam bei Erwachsenen mit konvulsivem Status ist weniger umfangreich als für die intramuskuläre Gabe. Bei Kindern sind nichtintravenöse Applikationswege besser untersucht [10]. Die Wahl von Zubereitung und Dosis soll deshalb dem lokalen Erwachsenenprotokoll folgen.

Stufe 2 sofort vorbereiten

Fordern Sie das Medikament für Stufe 2 bereits an und bereiten Sie es zu, wenn die erste Benzodiazepindosis gegeben wird. Warten Sie nicht, bis zwei Benzodiazepindosen versagt haben, bevor das Medikament geholt, die Verdünnung geprüft oder die Infusionspumpe vorbereitet wird.

Auch wenn die sichtbaren Konvulsionen nach Benzodiazepingabe sistieren, sollte in der Regel ein länger wirksames intravenöses Antiepileptikum erwogen werden, um Rezidive zu verhindern, insbesondere wenn keine rasch reversible Ursache korrigiert wurde [5].

Stufe 2: etablierter Status epilepticus

Ein etablierter Status liegt vor, wenn die Konvulsionen trotz adäquater Benzodiazepintherapie fortbestehen oder wiederkehren. Geben Sie ohne weiteres Zuwarten eine volle intravenöse Aufsättigungsdosis.

ESETT war eine randomisierte, verblindete Studie zum benzodiazepinrefraktären konvulsiven Status bei Kindern und Erwachsenen. Anfallsstopp mit verbesserter Vigilanz innerhalb von 60 Minuten wurde bei 47 Prozent mit Levetiracetam, 46 Prozent mit Valproat und 45 Prozent mit Fosphenytoin erreicht. Ein klinisch relevanter Unterschied in Wirksamkeit oder schwerwiegenden Nebenwirkungen ließ sich nicht nachweisen [11]. Auch spätere Zusammenstellungen und eine Metaanalyse randomisierter Studien haben keine Überlegenheit von Levetiracetam gegenüber Valproat gezeigt [12,13].

Es gibt daher keinen Beleg dafür, dass eines dieser drei Medikamente generell wirksamer ist. Wählen Sie nach Kontraindikationen, Komorbidität, Interaktionen, Schwangerschaftsrisiko, Vorbehandlung und lokaler Verfügbarkeit.

Natriumvalproat

Vorteile:

• Breitbandpräparat,
• geringes Risiko für akute Hypotonie oder Arrhythmie,
• rasch applizierbar,
• wenig sedierende Wirkung im Vergleich zu Phenobarbital.

Meiden oder nur nach fachärztlicher Beurteilung einsetzen bei:

• bekannter schwerer Lebererkrankung,
• Verdacht auf mitochondriale Erkrankung, insbesondere POLG-assoziierte Erkrankung,
• bekanntem Harnstoffzyklusdefekt,
• ausgeprägter Thrombozytopenie oder relevanter Gerinnungsstörung,
• akuter Pankreatitis,
• Schwangerschaft oder möglicher Schwangerschaft, wenn eine geeignete Alternative verfügbar ist.

Die Aussage, Valproat sei bei allen Frauen im gebärfähigen Alter stets absolut kontraindiziert, ist in einer unmittelbar lebensbedrohlichen Situation zu kategorisch. Valproat birgt erhebliche Fetal- und Reproduktionsrisiken und soll in der Regel gemieden werden, wenn eine gleichwertige Alternative gegeben werden kann. Bei fortbestehendem refraktärem Status müssen jedoch der akute Nutzen und die verfügbaren Alternativen abgewogen werden. Die schwedische Produktinformation und lokale Beschränkungen sind zu beachten.

Überwachen Sie Leberfunktion, Thrombozyten und Ammoniak bei fortgesetzter Therapie oder unerklärter Bewusstseinsminderung. Eine hyperammonämische Enzephalopathie kann auch ohne ausgeprägte Leberbeteiligung auftreten.

Levetiracetam

Vorteile:

• wenige Arzneimittelinteraktionen,
• geringes Risiko für Hypotonie und Arrhythmie,
• keine wesentliche hepatische Metabolisierung,
• rasch und praktisch zu applizieren.

Die Aufsättigungsdosis beim Status soll normalerweise nicht allein wegen hohen Alters, niedrigen Körpergewichts oder eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden. Die Aufsättigungsdosis richtet sich nach dem Verteilungsvolumen und der Notwendigkeit, rasch eine wirksame Konzentration zu erreichen. Die anschließende Erhaltungsdosis und das Dosierungsintervall sind dagegen der Nierenfunktion anzupassen. Bei älteren Menschen muss die Kreatinin-Clearance beurteilt werden, da das Serumkreatinin die Nierenfunktionseinschränkung unterschätzen kann [6].

Achten Sie im weiteren Verlauf auf Agitation, Reizbarkeit oder andere psychiatrische Nebenwirkungen; diese dürfen jedoch die akute Aufsättigungsdosis beim konvulsiven Status nicht verzögern.

Fosphenytoin

Fosphenytoin ist eine wirksame Option und war in ESETT gleich wirksam wie Levetiracetam und Valproat [11]. In einigen schwedischen lokalen Empfehlungen hat es wegen Verfügbarkeit, Kosten und praktischer Handhabung einen nachrangigen Platz erhalten.

Zu beachten:

• kontinuierliches EKG und wiederholte Blutdruckkontrollen,
• Vorsicht bei Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen, Hypotonie oder schwerer Herzerkrankung,
• mehrere klinisch bedeutsame Arzneimittelinteraktionen,
• die Dosis wird in Phenytoinäquivalenten angegeben,
• Kontrolle der Gesamt- und bei Bedarf der freien Phenytoinkonzentration im weiteren Verlauf, besonders bei Hypalbuminämie, Niereninsuffizienz oder gleichzeitiger Valproattherapie.

In ESETT traten unter Fosphenytoin numerisch mehr Episoden von Hypotonie und Intubation auf, die Unterschiede waren jedoch nicht statistisch gesichert [11].

Weitere Optionen

Phenobarbital kann wirksam sein, insbesondere bei Alkoholentzug oder abruptem Absetzen von Barbituraten, birgt jedoch ein höheres Risiko für langdauernde Sedierung, Hypotonie und Atemdepression. International werden häufig 15 bis 20 mg/kg intravenös verwendet, doch Dosis und Infusionsgeschwindigkeit sollen dem lokalen intensivmedizinischen Protokoll folgen [13,14].

Lacosamid wird gelegentlich als Zusatz eingesetzt, besonders beim fokalen Status, hat aber beim generalisierten konvulsiven Status die schwächere Evidenz. Es kann das PR-Intervall verlängern und erfordert Vorsicht bei Erregungsleitungsstörungen oder gleichzeitiger Behandlung mit anderen Medikamenten, die die Überleitung beeinflussen [13].

Mehrere Stufe-2-Medikamente nacheinander zu erproben, kann in ausgewählten Fällen sinnvoll sein, in denen Intubation und Narkose als sehr risikoreich eingeschätzt werden. Bei fortbestehender generalisierter konvulsiver Aktivität darf dies die Behandlung des refraktären Status nicht verzögern.

Stufe 3: refraktärer Status epilepticus

Ein refraktärer Status epilepticus liegt vor, wenn die Anfallsaktivität nach einer adäquaten Benzodiazepindosis und einem angemessen aufgesättigten intravenösen Antiepileptikum fortbesteht. Eine zusätzliche Mindestanfallsdauer ist nicht gefordert [15].

Der Zustand erfordert:

• unverzügliche Kontaktaufnahme mit Anästhesie und Neurologie,
• Intensivtherapie beziehungsweise neurologische Intensivtherapie,
• Intubation und kontrollierte Beatmung in den meisten Fällen,
• kontinuierliches EEG so früh wie möglich,
• gleichzeitige Abklärung und Behandlung der Ursache,
• optimierte Erhaltungstherapie mit länger wirksamen Antiepileptika.

Es fehlen randomisierte Studien, die sicher zeigen, ob Propofol, Midazolam oder Barbiturate am besten sind. Die Wahl richtet sich nach Hämodynamik, Komorbidität, vermuteter Ursache, Nebenwirkungsrisiko und lokaler Erfahrung [15,16].

Gängige Narkoseoptionen

Die Dosen sind Richtwerte. Hämodynamik, EEG und das lokale intensivmedizinische Protokoll steuern die weitere Titration.

Propofol

Propofol hat einen raschen Wirkungseintritt und ein relativ rasches Abklingen. Das Risiko eines Propofol-Infusionssyndroms steigt bei hoher Dosis und einer Behandlung über etwa 48 Stunden hinaus. Das Syndrom kann umfassen:

• schwere metabolische Azidose,
• Rhabdomyolyse,
• Hyperkaliämie,
• Nierenversagen,
• Bradyarrhythmie und Kreislaufkollaps,
• Leberbeteiligung und Hyperlipidämie.

Kontrollieren Sie regelmäßig Blutgase, Laktat, Kreatinkinase, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte und Triglyzeride. Das Risiko ist besonders bedeutsam bei gleichzeitiger Katecholamin- oder Steroidtherapie, schwerer kritischer Erkrankung und Verdacht auf mitochondriale Erkrankung [15,17].

Midazolam

Midazolam wird international häufig als erste kontinuierliche Narkosetherapie eingesetzt. Geben Sie eine Aufsättigungsdosis, bevor die Infusion gestartet wird. Allein die Infusionsgeschwindigkeit zu erhöhen führt zu einem langsameren Konzentrationsanstieg und kann den Anfallsstopp verzögern. Bei langdauernder Infusion können Tachyphylaxie und Kumulation auftreten, besonders bei Nieren- oder Leberversagen [16,18].

Thiopental

Thiopental kann wirksam sein, wenn Propofol oder Midazolam nicht ausreichen. Barbiturate bergen jedoch ein höheres Risiko für Hypotonie, langdauernde Beatmung, Infektion, Ileus und protrahierte Bewusstseinsminderung. Durch die Kumulation im Fettgewebe kann das Erwachen nach Beendigung der Infusion erheblich verzögert sein [16,18].

Ketamin

Ketamin blockiert NMDA-Rezeptoren und kann besonders spät im Statusverlauf relevant sein, wenn die glutamaterge Exzitation zugenommen hat und GABA-vermittelte Medikamente an Wirksamkeit verloren haben. Ketamin verursacht meist weniger Hypotonie als Propofol und Barbiturate. Die Evidenz beruht überwiegend auf Beobachtungsstudien und Fallserien; das Präparat wird deshalb als Zusatz oder Alternative unter neurointensivmedizinischer Führung eingesetzt [13,15].

EEG-Ziele und Ausschleichen

Das kontinuierliche EEG ist zentral, weil die motorische Anfallsaktivität nach Sedierung oder Muskelrelaxation verschwinden kann, während die elektrischen Anfälle fortbestehen.

Behandlungsziel

Primäres Ziel ist:

• das Sistieren der klinischen Anfälle,
• das Sistieren der elektroenzephalographischen Anfälle.

Eine routinemäßige Forderung nach Burst-Suppression ist nicht gut belegt. Eine tiefere EEG-Suppression kann Durchbruchsanfälle vermindern, erhöht aber das Risiko für Hypotonie und andere intensivmedizinische Komplikationen. Es ist deshalb sinnvoll, zunächst Anfallsfreiheit im EEG anzustreben. Eine Burst-Suppression kann erwogen werden bei fortbestehenden oder wiederkehrenden elektrischen Anfällen trotz ausreichender Narkosetiefe [16,18].

Behandlungsdauer

Nach erreichter Anfallsfreiheit werden üblicherweise 24 bis 48 Stunden klinischer und elektrischer Anfallsfreiheit vor dem schrittweisen Ausschleichen empfohlen. Die Grundlage sind überwiegend Beobachtungsdaten und Expertenkonsens, nicht randomisierte Studien [15,19].

Vor dem Ausschleichen sollen:

• die auslösende Ursache so weit wie möglich behandelt sein,
• länger wirksame Antiepileptika aufgesättigt und als Erhaltungstherapie angesetzt sein,
• Elektrolyte, Glukose, Temperatur und Oxygenierung korrigiert sein,
• ein kontinuierliches EEG während des Ausschleichens vorhanden sein.

Führen Sie das EEG während der gesamten Narkosereduktion und mindestens 24 Stunden nach Sistieren der elektrischen Anfälle fort. Bei komatösen Patienten können mindestens 48 Stunden Ableitung nötig sein, um späte Anfälle zu erfassen [8,19].

Kehrt der Status während des Ausschleichens wieder, soll die Narkosetherapie in der Regel wieder aufgenommen werden, häufig mit erneuter Bolusgabe und Neubewertung von Arzneimittelwahl, Erhaltungstherapie und zugrunde liegender Ursache.

Wenn der Patient nicht erwacht

Ein ausbleibendes Erwachen nach Sistieren der Konvulsionen kann bedingt sein durch:

• postiktale Bewusstseinsminderung,
• Benzodiazepine oder Narkosemedikamente,
• fortbestehenden nichtkonvulsiven Status epilepticus,
• Schlaganfall, Blutung oder Enzephalitis,
• hypoxisch-ischämische Hirnschädigung,
• metabolische oder toxische Enzephalopathie.

Nach klinisch kontrolliertem konvulsivem Status weist ein erheblicher Anteil der Patienten weiterhin elektrische Anfallsaktivität auf. In Zusammenstellungen wurde ein nichtkonvulsiver Status bei etwa 14 Prozent und andere epilepsietypische EEG-Veränderungen bei bis zu nahezu der Hälfte der Patienten nachgewiesen [8,19].

Fordern Sie deshalb ein Akut-EEG an, wenn der Patient:

• keine eindeutige Besserung des Bewusstseins zeigt,
• ein fluktuierendes Bewusstsein hat,
• Nystagmus, Blickdeviation oder subtile rhythmische Gesichts- oder Extremitätenbewegungen aufweist,
• nach refraktärem Status pharmakologisch sediert ist,
• eine akute Hirnschädigung oder ein anderweitig hohes Risiko für nichtkonvulsive Anfälle hat.

Das EEG ist die diagnostische Hauptmethode. Die Salzburg-Kriterien und die standardisierte intensivmedizinische EEG-Terminologie dienen dazu, sichere Anfälle von rhythmischen oder periodischen Mustern auf dem iktal-interiktalen Kontinuum zu unterscheiden. Muster auf dem Kontinuum erfordern eine klinische Interpretation und sind nicht automatisch mit einem Status gleichzusetzen [20].

Neu aufgetretener refraktärer Status ohne erkennbare Ursache

NORSE, der neu aufgetretene refraktäre Status epilepticus, ist eine klinische Präsentation bei einer Person ohne aktive Epilepsie oder relevante neurologische Vorerkrankung, bei der ein refraktärer Status auftritt, ohne dass eine eindeutige akute strukturelle, toxische oder metabolische Ursache unmittelbar identifiziert wird. FIRES ist eine Untergruppe, bei der ein fieberhafter Infekt 24 Stunden bis 2 Wochen vor Statusbeginn eingesetzt hat [21].

An NORSE denken bei:

• neu aufgetretenem Status, der rasch refraktär wird,
• Fieber oder infektiösem Prodrom,
• neu aufgetretener Gedächtnisstörung, psychiatrischen Symptomen oder Verhaltensänderung,
• Dyskinesien oder autonomer Instabilität,
• entzündlichem Liquorbefund,
• normaler oder unspezifischer initialer CT trotz schwerer Erkrankung.

Die Abklärung soll früh eine MRT des Schädels mit Kontrastmittel, eine Lumbalpunktion, eine breite mikrobiologische Diagnostik, autoimmune und paraneoplastische Antikörper in Serum und Liquor sowie eine gezielte Malignomsuche umfassen. Asservieren Sie zusätzliches Serum und Liquor, wenn dies möglich ist [22].

Der internationale Expertenkonsens empfiehlt, bei fortbestehendem NORSE eine Immuntherapie innerhalb von 72 Stunden zu erwägen, sobald die üblichen infektiösen und anderen Ursachen bearbeitet sind. Ketogene Ernährung und Zweitlinien-Immuntherapie können bei weiterhin refraktärem Verlauf innerhalb der ersten Woche erwogen werden [21,22]. Dies soll auf einer neurologischen Intensivstation in Abstimmung mit Neurologie, Infektiologie, Immunologie oder einer anderen relevanten Fachdisziplin erfolgen.

Besondere Konstellationen

Eklampsie

Die Eklampsie ist mit Magnesiumsulfat und geburtshilflichem Notfallmanagement zu behandeln, nicht allein nach dem üblichen Stufenschema des Status epilepticus. Ziehen Sie unverzüglich Geburtshilfe und Anästhesie hinzu. Behandeln Sie gleichzeitig die schwere Hypertonie und planen Sie das geburtshilfliche Vorgehen.

Ein Benzodiazepin kann bei fortbestehenden Anfällen trotz Magnesium erforderlich sein, doch Magnesiumsulfat ist die ätiologisch gerichtete Erstlinientherapie.

Alkoholentzug

Benzodiazepine sind die Erstlinientherapie. Geben Sie Thiamin parenteral bei Risiko für Thiaminmangel, verzögern Sie aber bei Hypoglykämie nicht die Glukosegabe. Korrigieren Sie Magnesium, Kalium und andere metabolische Störungen. Phenobarbital kann nach eigenem Entzugsprotokoll und mit Bereitschaft zur Atemunterstützung eine Alternative oder Ergänzung sein.

Isoniazidvergiftung

Bei Verdacht auf eine Isoniazidvergiftung können die Anfälle mit der üblichen Behandlung sehr schwer beherrschbar sein. Pyridoxin ist das spezifische Antidot und soll nach toxikologischer Empfehlung gegeben werden. Kontaktieren Sie umgehend den Giftnotruf, also das regional zuständige Giftinformationszentrum.

Schlaganfall

Ein Anfall bei Symptombeginn schließt einen Schlaganfall nicht aus. Eine fortbestehende Fokalneurologie kann eine postiktale Todd-Parese sein, aber auch auf einem akuten ischämischen Schlaganfall oder einer Blutung beruhen. Aktivieren Sie die Schlaganfalldiagnostik, wenn die Klinik den Verdacht nahelegt, und lassen Sie die akute Bildgebung nicht allein wegen des Anfalls verzögern.

Psychogene nichtepileptische Anfälle

Psychogene nichtepileptische Anfälle sind eine wichtige Differentialdiagnose. In ESETT wurde bei etwa 10 Prozent der eingeschlossenen Patienten im Nachhinein beurteilt, dass psychogene Anfälle und kein epileptischer Status vorgelegen hatten [11].

Befunde, die die Diagnose stützen können, sind:

• aktives Augenschließen gegen Widerstand,
• langdauernder fluktuierender Verlauf,
• asynchrone oder wechselnde Extremitätenbewegungen,
• seitliche Kopfbewegungen,
• erhaltene Reaktion oder Abwehrbewegungen,
• Fehlen einer zu erwartenden postiktalen Phase.

Kein einzelnes klinisches Zeichen ist beweisend. Ein normales Laktat, eine normale Blutgasanalyse oder ein normales Prolaktin schließen einen epileptischen Anfall nicht aus und dürfen nicht allein zum Abbruch der Akuttherapie herangezogen werden. Das Video-EEG mit Aufzeichnung eines typischen Anfalls ist der diagnostische Referenzstandard.

Bei begründeter Unsicherheit und anhaltender generalisierter konvulsiver Aktivität ist der Patient zunächst wie ein konvulsiver Status zu behandeln. Ist die Semiologie stark atypisch und sind die Vitalparameter stabil, sollten eine erfahrene neurologische Beurteilung und ein Akut-EEG angestrebt werden, bevor weitere Sedierung, Intubation oder Narkosetherapie erfolgt.

Red Flags und häufige Fallstricke

Benzodiazepine unterdosieren

Kleine wiederholte Dosen führen zu langsamerer und schlechterer Anfallskontrolle. Geben Sie früh eine volle adäquate Dosis. Unterdosierung ist häufig und wurde mit Therapieversagen und längerer Statusdauer in Verbindung gebracht [8].

Auf den intravenösen Zugang warten

Geben Sie Midazolam intramuskulär, wenn kein intravenöser Zugang unmittelbar verfügbar ist. Die schnellere Applikation kann aufwiegen, dass intravenöses Lorazepam pharmakologisch rascher anflutet [2,9].

Beim Benzodiazepin stehen bleiben

Ein Benzodiazepin durchbricht den Anfall häufig, bietet aber nicht immer ausreichend lang anhaltenden Schutz. Bereiten Sie Stufe 2 sofort vor und geben Sie sie bei fortbestehendem oder wiederkehrendem Anfall ohne erneutes Zuwarten.

Zu viele Benzodiazepindosen geben

Nach zwei adäquaten Dosen ist der Fokus auf Stufe 2 und bei Bedarf auf die Therapie des refraktären Status zu verlagern. Wiederholte kleine Benzodiazepingaben verzögern die wirksame Eskalation und erhöhen das Risiko einer Ateminsuffizienz.

Die Aufsättigungsdosis von Levetiracetam bei Niereninsuffizienz reduzieren

Die akute Aufsättigungsdosis soll normalerweise nicht reduziert werden. Passen Sie die Erhaltungsdosis der Nierenfunktion an.

Valproat als generelle Erstlinienwahl betrachten

Valproat, Levetiracetam und Fosphenytoin haben eine gleichwertig belegte Wirksamkeit. Die Wahl ist zu individualisieren. Valproat soll unter anderem bei schwerer Lebererkrankung, bestimmten Stoffwechselerkrankungen und in der Regel in der Schwangerschaft gemieden werden, wenn eine geeignete Alternative verfügbar ist.

Einen nichtkonvulsiven Status übersehen

Ein ausbleibendes Erwachen ist nicht automatisch postiktal oder medikamentös bedingt. Fordern Sie ein Akut-EEG an.

Muskelrelaxation ohne EEG einsetzen

Eine neuromuskuläre Blockade kann sämtliche motorischen Anfallszeichen verdecken, behandelt aber die zerebrale Anfallsaktivität nicht. Ein kontinuierliches EEG ist zwingend erforderlich.

Routinemäßig eine Burst-Suppression anstreben

Primäres Ziel ist die Anfallsfreiheit im EEG. Eine tiefere Suppression kann bei Rezidiven nötig sein, bringt aber mehr Hypotonie und intensivmedizinische Komplikationen mit sich [16,18].

Die ätiologische Therapie aufschieben

Antibiotika, Aciclovir, Antidote, Elektrolytkorrektur, Schlaganfallmaßnahmen und geburtshilfliche Therapie sind parallel zur Anfallsbehandlung zu beginnen.

Thiamin die Glukosegabe verzögern lassen

Geben Sie Thiamin bei Mangelrisiko, behandeln Sie eine Hypoglykämie aber unverzüglich.

Eine frühe pessimistische Prognose stellen

Die Prognose wird in hohem Maß von Ätiologie, Alter, Bewusstseinslage, Komorbidität und Statusdauer bestimmt. Prognosescores können die Risikoeinschätzung stützen, dürfen aber nicht allein über die weitere Versorgungsstufe entscheiden [23]. Tumorassoziierter Status sowie akute hypoxische oder vaskuläre Ätiologie sind Beispiele für Konstellationen mit schlechterer Prognose [24]. Auch nach langdauerndem refraktärem Status ist eine sinnvolle Erholung möglich, besonders wenn keine irreversible ausgedehnte Hirnschädigung nachgewiesen wurde.

Nach Anfallsende

Ist der Status durchbrochen, sind zu dokumentieren:

• geschätzter Anfallsbeginn und Gesamtdauer,
• alle verabreichten Medikamente, Dosen, Zeiten und Applikationswege,
• ob der Anfallsstopp klinisch oder im EEG verifiziert wurde,
• die wahrscheinliche auslösende Ursache,
• Komplikationen wie Aspiration, Trauma, Rhabdomyolyse, Nierenschädigung oder Arrhythmie,
• der Plan für die Erhaltungstherapie,
• der Plan für EEG und neurologische Nachsorge.

Kontrollieren Sie nach langdauernden Konvulsionen Kreatinkinase, Kreatinin, Kalium, Säure-Basen-Status und Urinausscheidung. Beurteilen Sie das Aspirationsrisiko und Infektionszeichen. Führen Sie eine strukturierte Medikationsanalyse durch, einschließlich Adhärenz, Interaktionen und der Frage, ob dem Anfall ein Absetzen oder eine Dosisänderung vorausging.

Patienten mit bekannter Epilepsie und Risiko für erneute prolongierte Anfälle sollten nach der Erholung einen schriftlichen individuellen Notfallplan mit klaren Anweisungen erhalten, wann ein Notfallmedikament zu geben und wann der Rettungsdienst zu alarmieren ist. Solche Pläne können die Fähigkeit von Patienten und Angehörigen verbessern, früh zu handeln [25].

Quellen

1. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
2. Cruickshank M et al. Management of the first stage of convulsive status epilepticus in adults: a systematic review of current randomised evidence. Journal of Neurology 2022. PMID: 35094154
3. Glauser T et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
4. Prasad M et al. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25207925
5. Caboclo LO. Treatment of convulsive status epilepticus in Brazil: a review. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 39933904
6. Kong WY, Marawar R. Acute symptomatic seizures and status epilepticus in older adults: A narrative review focusing on management and outcomes. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36090864
7. Marawar R et al. Updates in Refractory Status Epilepticus. Critical Care Research and Practice 2018. PMID: 29854452
8. Pinto LF et al. Status epilepticus: review on diagnosis, monitoring and treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2022. PMID: 35976303
9. Silbergleit R et al. RAMPART: a double-blind randomized clinical trial of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in prehospital status epilepticus. Epilepsia 2011. PMID: 21967361
10. McTague A et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29320603
11. Kapur J et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774955
12. Wang S et al. Efficacy and safety of levetiracetam versus valproate in patients with established status epilepticus: A systematic review and meta-analysis. Heliyon 2023. PMID: 36816301
13. Byun JI. Management of convulsive status epilepticus: recent updates. Encephalitis 2023. PMID: 37469676
14. Al-Sofyani KA. An Insight into the Current Understanding of Status Epilepticus: From Concept to Management. Neurology Research International 2021. PMID: 34336284
15. Poblete R, Sung G. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Korean Journal of Critical Care Medicine 2017. PMID: 31723624
16. Ochoa JG et al. Treatment of Super-Refractory Status Epilepticus: A Review. Epilepsy Currents 2021. PMID: 33719651
17. Neligan A et al. Advances in the management of generalized convulsive status epilepticus: what have we learned? Brain 2021. PMID: 33778866
18. Cao Y et al. Evaluation and systematic review of guidance documents for status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2024. PMID: 38128315
19. Bitar R et al. Utility and rationale for continuous EEG monitoring: a primer for the general intensivist. Critical Care 2024. PMID: 39014421
20. Zafar A, Aljaafari D. EEG criteria for diagnosing nonconvulsive status epilepticus in comatose patients: An unsolved puzzle. Heliyon 2023. PMID: 38045184
21. Wickstrom R et al. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including FIRES: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
22. Sheikh Z, Hirsch LJ. A practical approach to in-hospital management of new-onset refractory status epilepticus and febrile infection related epilepsy syndrome. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37251223
23. Leitinger M et al. Predicting outcome of status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2015. PMID: 26071999
24. Arik Y et al. Prognosis and therapy of tumor-related versus non-tumor-related status epilepticus: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurology 2014. PMID: 25037845
25. Penovich PE et al. Benzodiazepines for the Treatment of Seizure Clusters. CNS Drugs 2024. PMID: 38358613