Akute Exazerbation der COPD: Kurzübersicht

Kernaussagen

Zwei Dinge unterscheiden die COPD-Exazerbation von vielen anderen akuten Dyspnoezuständen: Sauerstoff muss vorsichtig titriert werden und die Blutgasanalyse steuert den Bedarf an Atemunterstützung. Zugleich ist die Exazerbation eine klinische Syndromdiagnose und keine hinreichende Erklärung für jede akute Dyspnoe bei einem Patienten mit COPD. Pneumonie, Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Pneumothorax und akutes Koronarsyndrom müssen aktiv bedacht werden [1].

Frühzeitig ist Folgendes zu tun:

1. Atemweg, Atemarbeit, Bewusstseinslage und Kreislauf beurteilen.
2. Kontrolliert Sauerstoff geben mit einem Ziel von 88 bis 92 Prozent, bis das Hyperkapnierisiko eingeschätzt ist.
3. Arterielle Blutgasanalyse bei beeinträchtigter Atmung, niedriger Sättigung, Verdacht auf Kohlendioxidretention, Bewusstseinsstörung oder Erwägung einer NIV.
4. Kurzwirksame Bronchodilatatoren geben.
5. Systemisches Kortikosteroid geben, wenn die Exazerbation mehr als leicht ausgeprägt ist.
6. Antibiotikaindikation anhand der Sputumpurulenz, der übrigen Kardinalsymptome und des Schweregrades der Erkrankung beurteilen.
7. NIV ohne unnötige Verzögerung beginnen bei persistierender hyperkapnischer respiratorischer Azidose, sofern keine sofortige invasive Beatmung erforderlich ist.
8. Therapieziel und Entscheidung zur Intubation frühzeitig dokumentieren.

Erstbeurteilung

Bestätigen, dass das Bild zu einer Exazerbation passt

Eine COPD-Exazerbation bedeutet eine akute oder subakute Verschlechterung vor allem von Dyspnoe, Husten und Sputum, die über die übliche Schwankungsbreite des Patienten hinausgeht und eine Änderung der Behandlung erforderlich macht. Häufige Auslöser sind Virusinfektionen, bakterielle Infektionen und Luftverunreinigungen; oft lässt sich jedoch kein sicherer Auslöser identifizieren [1,2].

Gezielt fragen nach:

• Beginn und zeitlichem Verlauf.
• Zunahme der Dyspnoe im Vergleich zum Üblichen.
• Zunahme der Sputummenge und neu aufgetretener Sputumpurulenz.
• Fieber, Schüttelfrost und Atemwegssymptomen.
• Thoraxschmerz, Hämoptysen, Synkope und Palpitationen.
• Orthopnoe, Gewichtszunahme und peripheren Ödemen.
• Früherer Hyperkapnie, NIV oder invasiver Beatmung.
• Heimsauerstoff und der üblichen Sättigung des Patienten.
• Früheren Exazerbationen und Krankenhausaufenthalten.
• Aktueller Inhalationstherapie und Adhärenz.
• Opioiden, Benzodiazepinen und anderen sedierenden Medikamenten.
• Thromboembolierisiko, zum Beispiel Immobilisierung, Krebserkrankung und frühere venöse Thromboembolie.
• Dokumentierter Festlegung des Therapieziels.

Zeichen eines schweren Zustandsbildes

Sauerstoffziele

Sauerstoff geben, wenn der Patient hypoxämisch ist. Sauerstoff ist für sich genommen keine Therapie der Dyspnoe und darf nicht unkontrolliert allein deshalb gegeben werden, weil der Patient Atemnot empfindet.

Übermäßige Sauerstoffzufuhr kann den pCO₂ ansteigen lassen. Die wichtigsten Mechanismen sind eine Verschlechterung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses, ein vergrößerter physiologischer Totraum und der Haldane-Effekt. Es ist daher irreführend, das gesamte Phänomen damit zu erklären, dass der hypoxische Atemantrieb des Patienten ausgeschaltet werde.

In einer randomisierten präklinischen Studie betrug die Mortalität 9 Prozent unter High-Flow-Sauerstoff und 4 Prozent unter titriertem Sauerstoff. Bei Patienten mit spirometrisch gesicherter COPD lag die entsprechende Mortalität bei 9 beziehungsweise 2 Prozent. Titrierter Sauerstoff verringerte außerdem Hyperkapnie und respiratorische Azidose [3]. Eine Cochrane-Übersicht fand dieselbe Richtung, bewertete die Evidenz aber als begrenzt, da sich die Schlussfolgerung im Wesentlichen auf eine Studie stützte [4].

Praktische Umsetzung

• In der Regel mit einer Venturi-Maske beginnen, zum Beispiel 24 oder 28 Prozent, oder mit einer Low-Flow-Nasenbrille.
• Auf 88 bis 92 Prozent titrieren, während die Blutgasanalyse abgewartet wird.
• Bei Patienten mit Hyperkapnierisiko den Vernebler nach Möglichkeit mit Druckluft und nicht mit Sauerstoff betreiben. Sauerstoff separat titriert geben.
• Sauerstoff bei einem schwer hypoxämischen Patienten nicht abrupt auf null reduzieren. Kontrolliert senken und die Sättigung überwachen.
• Nach einer klinisch bedeutsamen Änderung der Sauerstofftherapie eine erneute Blutgasanalyse nach etwa 30 bis 60 Minuten abnehmen, bei Verschlechterung früher.
• Steigt der pCO₂ bei stabilem pH, ist zu beurteilen, ob dies einer chronisch kompensierten Hyperkapnie entspricht.
• Fällt der pH bei gleichzeitig steigendem pCO₂, liegt eine verschlechterte alveoläre Ventilation vor. NIV umgehend erwägen.

Blutgasanalyse

Wann ist eine arterielle Blutgasanalyse erforderlich?

Bei allen Patienten mit deutlich beeinträchtigter Atmung eine arterielle Blutgasanalyse abnehmen, insbesondere bei:

• Sättigung unter dem Zielwert.
• Sauerstoffbedarf.
• Ausgeprägter Tachypnoe oder Einsatz der Atemhilfsmuskulatur.
• Müdigkeit, Verwirrtheit oder anderer Bewusstseinsstörung.
• Früherem hyperkapnischem respiratorischem Versagen.
• Verdacht auf eine metabole Komponente.
• Erwägung von NIV oder invasiver Beatmung.
• Klinischer Verschlechterung trotz Behandlung.

Die arterielle Blutgasanalyse ist die Referenzmethode, wenn Oxygenierung, Ventilationsversagen und NIV-Indikation zu beurteilen sind. Eine venöse Blutgasanalyse kann bei einzelnen stabileren Patienten als erster Screeningtest für pH und Hyperkapnie dienen, venöser pO₂ lässt sich jedoch nicht zur Beurteilung der Oxygenierung verwenden. Ein normaler venöser pCO₂ und ein normaler venöser pH machen eine ausgeprägte hyperkapnische Azidose weniger wahrscheinlich, während abweichende Werte arteriell verifiziert werden müssen. Die Evidenz für die venöse Blutgasanalyse als vollwertigen Ersatz ist unsicher, und die Spezifität für Hyperkapnie ist niedrig [5].

Kurzübersicht zur Interpretation

Nach Möglichkeit mit früheren Blutgasanalysen vergleichen. Ein einzelner hoher pCO₂ ist bei einem wachen Patienten mit bekanntem chronisch erhöhtem pCO₂ und normalem pH weniger alarmierend als ein rasch steigender pCO₂ mit fallendem pH.

Akutbehandlung

Bronchodilatatoren

Einen inhalativen kurzwirksamen Beta-2-Agonisten geben. Bei mittelschwerer oder schwerer Exazerbation in der Regel Ipratropium ergänzen. Dosierungen und Wiederholungsintervalle richten sich nach dem lokalen Notfallprotokoll.

Der Vernebler ist praktisch bei schwerer Dyspnoe, schlechter Koordination oder gleichzeitigem NIV-Bedarf. Das Dosieraerosol mit Spacer ist eine gleichwertige Alternative für Patienten, die mitarbeiten können. Eine Cochrane-Übersicht fand keinen sicheren klinisch bedeutsamen Unterschied zwischen Vernebler und Dosieraerosol mit Spacer, die Datengrundlage war jedoch klein und von geringer Qualität [6].

Dabei ist Folgendes zu beachten:

• Sauerstoffbetriebene Vernebelung kann zu einer unbeabsichtigt hohen Sauerstoffkonzentration führen. Nach Möglichkeit Druckluft verwenden.
• Tachykardie, Tremor und Hypokaliämie können durch wiederholte Beta-2-Agonisten verursacht oder verstärkt werden.
• Bei engmaschigen Dosen, Arrhythmie oder begleitender Diuretikatherapie Kalium und EKG kontrollieren.
• Ein Trockenpulverinhalator ist ungeeignet, wenn der Patient keinen ausreichenden inspiratorischen Fluss erzeugen kann.
• Methylxanthine werden wegen begrenzten Nutzens und Toxizitätsrisikos nicht routinemäßig empfohlen.
• Intravenöses Magnesium ist bei der COPD-Exazerbation keine Standardtherapie. Die Evidenz ist unzureichend [7].

Systemisches Kortikosteroid

Systemische Kortikosteroide verringern Therapieversagen und Rezidive und beschleunigen die Besserung von Lungenfunktion und Symptomen. In einer Cochrane-Übersicht mussten etwa neun Patienten behandelt werden, um ein Therapieversagen zu verhindern. Die Mortalität kurzfristig senkte die Behandlung dagegen nicht und erhöhte das Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere Hyperglykämie [8].

Die orale Gabe ist die erste Wahl, wenn die intestinale Resorption zuverlässig ist. Für die intravenöse Gabe wurde keine bessere Wirksamkeit als für die orale gezeigt, und sie kann mehr Hyperglykämie verursachen [8]. Die intravenöse Gabe bleibt daher vor allem Patienten vorbehalten, die nicht schlucken können, erbrechen, bei denen eine Malabsorption vermutet wird oder die kritisch krank sind.

Fünf Tage sind in der Regel ausreichend. In der REDUCE-Studie war Prednison 40 mg täglich über 5 Tage einer Gabe über 14 Tage hinsichtlich einer erneuten Exazerbation in den folgenden 6 Monaten nicht unterlegen, während die kumulative Steroidexposition deutlich geringer ausfiel [9]. Auch eine spätere Cochrane-Übersicht fand keinen sicheren Vorteil von 10 bis 14 Tagen gegenüber etwa 5 Tagen [10].

Die genaue schwedische Dosis kann sich zwischen regionalen Empfehlungen und je nach Wahl von Prednisolon oder Betamethason unterscheiden. Daher dem lokalen Protokoll folgen. Ein Ausschleichen ist nach einer kurzen Fünftagestherapie normalerweise nicht erforderlich, bei langdauernder Steroidtherapie oder Verdacht auf Nebennierenrindensuppression ist jedoch eine individuelle Beurteilung nötig.

Besonders zu kontrollieren sind:

• Blutzucker.
• Delir, Schlafstörung und psychische Nebenwirkungen.
• Flüssigkeitsretention und Blutdruck.
• Kumulative Steroidexposition bei häufigen Exazerbationen.

Eine eosinophilengesteuerte Steroidtherapie kann die Steroidexposition verringern. In CORTICO-COP sank die mediane Behandlungsdauer von 5 auf 2 Tage ohne Unterschied im primären Endpunkt; die Strategie ist in der schwedischen Akutversorgung jedoch noch keine selbstverständliche Routine und eignet sich am besten innerhalb eines validierten lokalen Protokolls [11]. Inhalative Kortikosteroide können nicht allgemein als Ersatz für die systemische Therapie bei schwerer Exazerbation empfohlen werden, da die Evidenz weiterhin unsicher ist [12].

Antibiotikaindikation

Antibiotika sollen nicht routinemäßig bei jeder COPD-Exazerbation gegeben werden. Eine bakterielle Genese ist wahrscheinlicher bei neu aufgetretener Sputumpurulenz, vor allem zusammen mit zunehmender Dyspnoe oder zunehmender Sputummenge.

Antibiotika werden in der Regel gegeben bei:

• Zunehmender Dyspnoe, zunehmender Sputummenge und purulentem Sputum.
• Purulentem Sputum plus einem der beiden übrigen Kardinalsymptome.
• Bedarf an invasiver oder nichtinvasiver Atemunterstützung.
• Pneumonie, die dann nach der Pneumonieempfehlung behandelt wird.
• Anderem starkem klinischem Verdacht auf eine bakterielle Infektion bei einem schwer kranken Patienten.

Der Gesamtnutzen ist bei sehr schweren Exazerbationen und intensivmedizinischem Behandlungsbedarf am größten. In einer Cochrane-Übersicht verringerten Antibiotika das Therapieversagen bei ambulanten Patienten, während der Effekt bei den übrigen stationären Patienten unsicher war. Bei Intensivpatienten zeigte sich eine deutliche Abnahme von Therapieversagen und Mortalität, diese Analyse stützte sich jedoch auf eine kleine Studie [13]. Eine neuere Metaanalyse fand insgesamt ein geringeres Risiko für Therapieversagen unter Antibiotika, aber keinen sicheren Mortalitätsvorteil [14].

Empirische Therapie

Die Tabelle gibt die Empfehlung eines regionalen Antibiotikaprogramms (Stand 2025/2026) wieder. Hausinterner Antibiotikaleitfaden, Allergie, Nierenfunktion, Kulturbefund und lokale Resistenzlage haben Vorrang. Diese Empfehlung konnte in den internationalen Datenbanken, die den übrigen Referenzen dieses Artikels zugrunde liegen, nicht verifiziert werden.

Purulentes Sputum allein ist bei einem im Übrigen lungengesunden Patienten für sich genommen keine Antibiotikaindikation. Bei einem Patienten mit gesicherter COPD ist die Purulenz dagegen ein wichtiger Teil der Antibiotikabeurteilung, insbesondere zusammen mit zunehmender Dyspnoe, zunehmender Sputummenge oder Beatmungsbedarf.

Wann ist eine Kultur erforderlich?

Sputumkultur nach Möglichkeit vor Antibiotikagabe abnehmen bei:

• Schwerer Exazerbation oder intensivmedizinischem Behandlungsbedarf.
• Bronchiektasen.
• Häufigen Exazerbationen oder wiederholten Antibiotikatherapien.
• Kürzlichem Krankenhausaufenthalt.
• Früherem Nachweis resistenter gramnegativer Bakterien oder von Pseudomonas aeruginosa.
• Therapieversagen.
• Immunsuppression.

Blutkulturen werden bei Sepsis, hohem Fieber, Schüttelfrost oder schwerer Pneumonie abgenommen. Virusdiagnostik kann saisonal relevant sein und Isolierung sowie antivirale Therapie beeinflussen; ein positiver Virusnachweis schließt jedoch eine gleichzeitige bakterielle Infektion nicht aus.

Das CRP kann die Gesamtbeurteilung stützen, darf die Antibiotikatherapie aber nicht allein entscheiden. Eine Procalcitoninsteuerung wurde untersucht, die Datenlage stützt es jedoch nicht, die klinische Beurteilung routinemäßig durch einen einzelnen Biomarkerwert zu ersetzen [1].

Nichtinvasive Beatmung

NIV mit zwei Druckniveaus ist die Erstlinientherapie beim akuten hyperkapnischen respiratorischen Versagen infolge einer COPD-Exazerbation, sofern der Patient keine sofortige Intubation benötigt.

NIV senkt sowohl die Mortalität als auch den Intubationsbedarf. In einer Cochrane-Übersicht von 17 randomisierten Studien sank die Mortalität um 46 Prozent und der Intubationsbedarf um 65 Prozent. Etwa 12 Patienten mussten behandelt werden, um einen Todesfall zu verhindern, und 5, um eine Intubation zu verhindern [15].

Beginn und Verlaufskontrolle

• NIV in überwachter Umgebung mit Personal beginnen, das die Therapie anpassen und bei Bedarf rasch intubieren kann.
• Den Patienten aufrecht lagern.
• Eine Maske wählen, die möglichst wenig Leckage verursacht, ohne unnötigen Druck oder Klaustrophobie hervorzurufen.
• Mit tolerablen Drücken beginnen und die inspiratorische Unterstützung nach Tidalvolumen, Atemfrequenz, Komfort, Leckage und Blutgasanalyse titrieren.
• Den exspiratorischen Druck ausreichend titrieren, um Atemwegskollaps und intrinsischem PEEP entgegenzuwirken, dabei aber übermäßigen Druck und Überblähung vermeiden.
• Sauerstoff über das System geben und das Ziel von 88 bis 92 Prozent beibehalten.
• Bronchodilatatoren, Kortikosteroid und die übrige ursachenbezogene Therapie fortführen.
• Sättigung, Atemfrequenz, Puls, Blutdruck und Bewusstseinslage kontinuierlich oder engmaschig überwachen.
• Erneute Blutgasanalyse nach etwa 1 Stunde, spätestens innerhalb von 2 Stunden, und sofort bei Verschlechterung.

Zeichen eines NIV-Ansprechens sind steigender pH, fallender pCO₂, niedrigere Atemfrequenz, geringerer Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und verbesserte Wachheit. Eine Besserung des pH kann bereits nach einer Stunde zu sehen sein [15].

Niedriger pH

Je niedriger der pH, desto höher das Risiko eines NIV-Versagens. Ein pH unter 7,25 ist für sich genommen kein absoluter Grund, auf NIV zu verzichten; die Behandlung soll dann jedoch dort erfolgen, wo eine sofortige Intubation möglich ist, sofern die Intubation zum Therapieziel gehört. NIV darf nicht so eingesetzt werden, dass eine notwendige Intubation verzögert wird.

Kontraindikationen und Hindernisse

Starke Kontraindikationen oder Situationen, in denen üblicherweise die invasive Beatmung vorzuziehen ist:

• Atemstillstand oder Schnappatmung.
• Unfähigkeit, den Atemweg zu schützen.
• Aktives Erbrechen oder sehr hohes Aspirationsrisiko.
• Schwere hämodynamische Instabilität.
• Gesichtsverbrennung, ausgedehntes Gesichtstrauma oder unmögliche Maskenanpassung.
• Nicht drainierter Pneumothorax.
• Ausgeprägter Sekretstau, den der Patient nicht bewältigen kann.
• Unmittelbarer Intubationsbedarf aus anderer Ursache.

Eine Bewusstseinsstörung ist ein wichtiges Warnsignal, aber nicht immer eine absolute Kontraindikation. Ein Patient, der durch eine reversible Hyperkapnie somnolent ist, kann rasch auf NIV ansprechen, vorausgesetzt der Atemweg kann geschützt werden und die Überwachung ist ausreichend.

Zeichen eines NIV-Versagens

• Fallender pH oder ausbleibende pH-Besserung.
• Weiter steigender pCO₂.
• Zunehmende Hypoxämie.
• Zunehmende Erschöpfung oder sinkende Bewusstseinslage.
• Hämodynamische Instabilität.
• Unfähigkeit, die Maske trotz korrigierbarer Maßnahmen zu tolerieren.
• Große, nicht behebbare Leckagen.
• Sekretprobleme oder Aspiration.
• Neu aufgetretener Pneumothorax.

Bleibt eine Besserung innerhalb von 1 bis 2 Stunden aus, sind Maskenanpassung, Leckage, Druckeinstellungen, Sekret, Pneumothorax und Differenzialdiagnosen erneut zu prüfen. Danach ist innerhalb eines dokumentierten Therapieziels aktiv über Fortführung der NIV, Intubation oder symptomlindernde Behandlung zu entscheiden.

High-Flow-Nasenbrille

Die High-Flow-Nasenbrille kann komfortabler als NIV sein und den Totraum verringern, soll aber die NIV bei hyperkapnischer respiratorischer Azidose nicht routinemäßig ersetzen. Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien fand keinen sicheren Unterschied in Mortalität oder Intubation, die High-Flow-Nasenbrille zeigte jedoch eine Tendenz zu mehr Therapieversagen, 24,4 Prozent gegenüber 15,4 Prozent, trotz besserer Verträglichkeit [16]. Die NIV bleibt daher die erste Wahl bei azidotischer hyperkapnischer COPD-Exazerbation.

Invasive Beatmung

Eine Intubation erwägen bei:

• Atemstillstand.
• Schwerer Bewusstseinsstörung mit ungeschütztem Atemweg.
• Refraktärer Hypoxämie.
• Schwerer oder rasch progredienter Azidose trotz adäquater NIV.
• Hämodynamischer Instabilität.
• NIV-Intoleranz bei weiterhin bestehendem Bedarf an Atemunterstützung.
• Massivem Sekretstau oder Aspiration.
• Anderer begleitender Diagnose, die eine invasive Beatmung erfordert.

Eine schwere COPD ist für sich genommen kein Grund, auf eine invasive Beatmung zu verzichten. Die Entscheidung soll auf Reversibilität, Funktionsniveau vor der Verschlechterung, Komorbidität, Gebrechlichkeit, bisherigem Verlauf, den Wünschen des Patienten und der Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr in eine akzeptable Lebenssituation beruhen.

Festlegung des Therapieziels

Die Entscheidung über Intensivtherapie, Intubation und Reanimation frühzeitig treffen und dokumentieren, nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Patienten. Nach früher dokumentierten Festlegungen suchen und Angehörige einbeziehen, wenn der Patient nicht entscheidungsfähig ist.

Der Verzicht auf eine Intubation bedeutet nicht automatisch, dass auch auf NIV zu verzichten ist. NIV kann als höchste Behandlungsstufe eingesetzt werden, wenn das Ziel die Behandlung eines potenziell reversiblen hyperkapnischen Versagens ist. Bessert die NIV den Zustand nicht und gehört die Intubation nicht zum Therapieziel, muss der Fokus auf wirksame Symptomlinderung und gute Kommunikation wechseln.

Warnzeichen und Differenzialdiagnosen

Ein Patient kann sowohl eine COPD-Exazerbation als auch eine andere akute Erkrankung haben.

Besonders wichtig ist es, die Lungenembolie nicht zu verwerfen. In einer Metaanalyse lag die gepoolte Häufigkeit bei etwa 18 Prozent unter den untersuchten Patienten mit vermuteter COPD-Exazerbation, die Schätzung variierte jedoch stark mit Selektion und Abklärungsstrategie. Wurde die Computertomografie erst nach klinischer Selektion durchgeführt, war die Prävalenz deutlich niedriger als bei Untersuchung aller Patienten [17]. Das Ergebnis begründet eine klinische Wahrscheinlichkeitsbeurteilung und keine routinemäßige Pulmonalis-Computertomografie bei allen.

Abklärung

Basisabklärung bei stationär behandlungsbedürftiger Exazerbation

In der Regel zu erwägen oder abzunehmen:

• Arterielle Blutgasanalyse.
• Blutbild.
• CRP.
• Elektrolyte und Kreatinin.
• Glukose.
• EKG.
• Röntgen-Thorax.
• Virusdiagnostik je nach Saison und Klinik.
• Sputumkultur bei schwerer oder komplizierter Exazerbation.
• Troponin bei Verdacht auf Myokardschädigung oder Ischämie.
• NT-proBNP bei Verdacht auf Herzinsuffizienz.

Das D-Dimer soll nach klinischer Wahrscheinlichkeitsbeurteilung eingesetzt werden. COPD-Exazerbation, Entzündung und hohes Alter können zu unspezifisch erhöhten Werten führen. Eine validierte diagnostische Strategie gemäß lokalem Protokoll verwenden.

Der Röntgen-Thorax kann Pneumonie, Pneumothorax, pulmonale Stauung und Pleuraerguss nachweisen. Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schließt eine Lungenembolie nicht aus. Der Lungenultraschall kann bei entsprechender Kompetenz eine wertvolle Ergänzung für Pneumothorax, interstitielles Ödem und Pleuraerguss sein.

Die Spirometrie soll nicht zur Graduierung der akuten Exazerbation verwendet werden. Wurde die COPD-Diagnose nie bestätigt, ist eine Spirometrie zu planen, sobald der Patient wieder klinisch stabil ist.

Stationäre Aufnahme oder Entlassung

Faktoren, die für eine Aufnahme sprechen

• Ausgeprägte oder persistierende Dyspnoe nach initialer Behandlung.
• Neuer oder erhöhter Sauerstoffbedarf.
• Respiratorische Azidose oder NIV-Bedarf.
• Neu aufgetretene Verwirrtheit.
• Hämodynamische Beeinträchtigung oder relevante Arrhythmie.
• Pneumonie, Pneumothorax, Herzinsuffizienz oder andere schwere Begleitdiagnose.
• Unzureichende Fähigkeit zu essen, zu trinken, zu gehen oder Medikamente zu handhaben.
• Erhebliche Komorbidität oder Gebrechlichkeit.
• Wiederholte Notfallvorstellungen oder kürzlicher Krankenhausaufenthalt.
• Unzureichende Unterstützung zu Hause.

Ein früherer Krankenhausaufenthalt ist einer der deutlichsten Risikomarker für eine erneute Aufnahme. Die berichteten Wiederaufnahmeraten variieren stark zwischen Populationen und Versorgungssystemen, die Wiederaufnahme ist jedoch durchgehend mit schlechterem Überleben und schlechterer Lebensqualität verknüpft [18].

Eine Entlassung kann erwogen werden, wenn

• Die Dyspnoe sich auf ein handhabbares Niveau gebessert hat.
• Die Sättigung unter Raumluft oder dem üblichen Sauerstoff des Patienten stabil ist.
• Keine respiratorische Azidose vorliegt.
• Der Patient auf akzeptablem Niveau gehen, essen und schlafen kann.
• Die Inhalationstherapie korrekt angewendet werden kann.
• Medikamente und Nachsorge geregelt sind.
• Der Patient versteht, wann und wo erneut Hilfe zu suchen ist.
• Schwerwiegende Differenzialdiagnosen ausreichend beurteilt wurden.

Vor der Entlassung

Eine strukturierte Entlassungskontrolle verwenden. Entlassungspakete umfassen üblicherweise Rauchstopp, optimierte Therapie, Rehabilitation und Kontinuität in der Nachsorge, auch wenn die Studienergebnisse hinsichtlich der Wiederaufnahme nicht völlig einheitlich sind [19,20].

Folgendes ist zu kontrollieren:

• Die Inhalationstechnik wurde beobachtet, korrigiert und demonstriert.
• Der Patient verfügt über funktionierende Inhalatoren und, wo erforderlich, einen Spacer.
• Die Erhaltungstherapie wurde wieder angesetzt oder optimiert.
• Die Indikation für ein inhalatives Kortikosteroid wurde gegen Exazerbationsanamnese, Eosinophile und Pneumonierisiko abgewogen.
• Ein Rauchstopp wurde mit Beratung und medikamentöser Unterstützung angeboten.
• Ein schriftlicher Exazerbationsplan wurde ausgehändigt.
• Ein etwaiges Bedarfsrezept für Kortikosteroid oder Antibiotikum folgt der lokalen Routine und wird mit klaren Startkriterien kombiniert.
• Der Impfstatus wurde beurteilt.
• Ernährung, körperliche Funktion, Sturzrisiko und Gebrechlichkeit wurden bei Bedarf beurteilt.
• Die psychische Gesundheit und die kognitive Leistungsfähigkeit des Patienten wurden berücksichtigt.
• Der Sauerstoffbedarf wurde beurteilt, ohne eine Langzeitsauerstofftherapie allein auf Grundlage einer vorübergehenden Hypoxämie während der Exazerbation zu verordnen.
• Die Festlegung des Therapieziels wurde dokumentiert, sofern relevant.
• Nachsorge und Kontaktwege sind vereinbart, nicht nur empfohlen.

Ein Selbstmanagementplan nach der Entlassung allein hat keine sichere Verringerung der Mortalität oder aller Krankenhausaufenthalte gezeigt, kann jedoch die krankheitsspezifische Lebensqualität verbessern. Die Unterstützung muss daher an die Fähigkeiten des Patienten angepasst und mit einer aktiven klinischen Nachsorge kombiniert werden [21].

Nachsorge und Rehabilitation

Nach einer stationär behandlungsbedürftigen Exazerbation eine frühe klinische Nachsorge planen, häufig innerhalb weniger Wochen und früher bei gebrechlichen Patienten, Patienten mit neuem Sauerstoffbedarf oder hohem Wiederaufnahmerisiko.

Bei der Nachsorge sollte Folgendes beurteilt werden:

• Symptome und Erholung.
• Sättigung und eine eventuell persistierende Hyperkapnie.
• Inhalationstechnik und Adhärenz.
• Erhaltungstherapie.
• Rauchen und Expositionen.
• Exazerbationsfrequenz.
• Komorbidität, insbesondere Herzerkrankung, Angst und Depression.
• Bedarf an Spirometrie, wenn die Diagnose nicht sicher bestätigt ist.
• Indikation für eine Langzeitsauerstofftherapie im stabilen Zustand.
• Bedarf an einer Langzeit-NIV bei persistierender ausgeprägter Hyperkapnie, nach fachärztlicher Beurteilung.
• Therapieziel und künftige Behandlungswünsche.

Nach einer stationär behandlungsbedürftigen Exazerbation eine pneumologische Rehabilitation anbieten. Eine Metaanalyse von 20 randomisierten Studien fand eine geringere Wiederaufnahmerate, eine verbesserte Gehstrecke, weniger Dyspnoe und eine bessere Lebensqualität, wenn die Rehabilitation während des Krankenhausaufenthalts oder innerhalb von 4 Wochen nach der Entlassung begonnen wurde. Ein sicherer Mortalitätsvorteil ließ sich nicht zeigen, und mehrere Studien hatten ein hohes Bias-Risiko [22]. Eine frühere Metaanalyse fand auch eine niedrigere Mortalität und Wiederaufnahmerate, die Ergebnisse sind jedoch unter Berücksichtigung kleiner Studien und variierender Programme zu interpretieren [23].

Langzeitsauerstofftherapie

Die Beurteilung für eine Langzeitsauerstofftherapie soll im stabilen Zustand erfolgen. Eine Hypoxämie während einer akuten Exazerbation kann sich nach der Behandlung bessern. Patienten, die mit vorübergehendem Sauerstoff entlassen werden, benötigen daher eine geplante Neubeurteilung. Sauerstoff soll anhand der Blutgasanalyse und etablierter Kriterien verordnet werden, nicht allein aufgrund der Dyspnoe.

Alternative Versorgungsform

Die Krankenhausbehandlung zu Hause kann eine Alternative für sorgfältig selektierte Patienten ohne Azidose, ohne instabile Komorbidität, ohne Bedarf an invasiver Abklärung und ohne unzureichende soziale Unterstützung sein. Die Programme erfordern einen raschen Zugang zu einer klinischen Neubeurteilung und klare Kriterien für den Rücktransport [24].

Häufige Fehler

• High-Flow-Sauerstoff ohne Zielvorgabe zu geben.
• Eine normale Sättigung unter viel Sauerstoff so zu deuten, dass der Patient stabil sei.
• Eine respiratorische Azidose zu übersehen, weil der Patient relativ ruhig wirkt.
• Zuzulassen, dass eine sauerstoffbetriebene Vernebelung den inspiratorischen Sauerstoffanteil unkontrolliert erhöht.
• Kortikosteroide routinemäßig intravenös zu geben, obwohl die orale Therapie funktioniert.
• Die Steroidtherapie ohne besonderen Grund zu verlängern.
• Allen Exazerbationen Antibiotika zu geben.
• Die NIV zu verzögern, wenn der pH fällt und der pCO₂ steigt.
• Eine wirkungslose NIV so lange fortzuführen, dass eine notwendige Intubation verzögert wird.
• Die High-Flow-Nasenbrille als routinemäßigen Ersatz für die NIV bei respiratorischer Azidose zu verwenden.
• Anzunehmen, dass jede akute Dyspnoe bei einem Patienten mit COPD durch die COPD verursacht ist.
• Pneumothorax, Lungenembolie, Herzinsuffizienz oder akutes Koronarsyndrom zu übersehen.
• Ohne kontrollierte Inhalationstechnik, Rehabilitationsplan und vereinbarte Nachsorge zu entlassen.
• Eine Langzeitsauerstofftherapie im instabilen Zustand ohne geplante Neubeurteilung neu zu verordnen.
• Mit der Festlegung des Therapieziels zu warten, bis der Patient nicht mehr am Gespräch teilnehmen kann.

Quellen

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3. Austin MA et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20959284
4. Kopsaftis Z et al. Oxygen therapy in the pre-hospital setting for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 31934729
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10. Walters JAE et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29553157
11. Sivapalan P et al. Eosinophil-guided corticosteroid therapy in patients admitted to hospital with COPD exacerbation: the CORTICO-COP trial. Lancet Respiratory Medicine 2019. PMID: 31122894
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