Akuter Schwindel: Kurzübersicht zu HINTS und Differenzialdiagnostik

Akute Übersicht

Akuter Schwindel wird am sichersten abgeklärt, indem zunächst Zeitverlauf und auslösende Umstände festgelegt und danach eine gezielte Untersuchung ausgewählt wird. Die Beschreibung der Schwindelqualität durch den Patienten, etwa Drehschwindel, Unsicherheit oder Ohnmachtsgefühl, trennt gefährliche und gutartige Ursachen nur schlecht. Fragen Sie deshalb vor allem, wie die Symptome begannen, ob sie kontinuierlich oder episodisch sind, wie lange eine Attacke dauert und ob tatsächlich etwas sie auslöst [1,2].

Die wichtigste praktische Regel lautet:

• Kontinuierlicher akuter Schwindel mit Spontannystagmus: HINTS plus erwägen, aber nur, wenn der Untersucher geschult ist.
• Kurze Attacken, ausgelöst durch die Kopfposition im Verhältnis zur Schwerkraft: Dix-Hallpike und bei Bedarf Supine Roll Test durchführen.
• Spontane Attacken ohne klaren Auslöser: unter anderem an vestibuläre Migräne, Morbus Menière, TIA und Arrhythmie denken.
• Akute schwere Gleichgewichtsstörung ohne Nystagmus: HINTS ist nicht anwendbar. Gang und Rumpfstabilität beurteilen und eine zentrale Genese abklären.

Das akute vestibuläre Syndrom wird häufig durch eine akute unilaterale Vestibulopathie verursacht, üblicherweise Neuritis vestibularis genannt, doch ein Schlaganfall der hinteren Zirkulation ist die wichtigste gefährliche Differenzialdiagnose. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit zentraler Genese fehlen eindeutige fokalneurologische Befunde. Eine unauffällige neurologische Routineuntersuchung reicht daher nicht aus, um einen Schlaganfall auszuschließen [3].

Schritt 1: nach Zeitverlauf und Auslöser klassifizieren

Dies entspricht den Prinzipien von TiTrATE, bei dem Timing, Triggers And Targeted Examination die Diagnostik steuern [1]. Internationale Leitlinien empfehlen, Notfallmediziner in HINTS, Dix-Hallpike und dem Epley-Manöver zu schulen, da die Untersuchungen sonst leicht am falschen Patienten angewandt oder fehlgedeutet werden [4].

Auslösender Faktor oder nur Verschlechterung?

Unterscheiden Sie zwischen einer Bewegung, die eine neue Attacke auslöst, und einer Bewegung, die einen bereits bestehenden Schwindel nur verstärkt.

Ein Patient mit BPPV ist zwischen den kurzen Attacken meist relativ symptomfrei. Sich hinzulegen, sich im Bett umzudrehen oder nach oben zu schauen löst eine neue Attacke aus.

Ein Patient mit Neuritis vestibularis oder Schlaganfall ist dagegen bereits kontinuierlich schwindlig. Eine Kopfbewegung verstärkt dann die Symptome, ist aber nicht deren eigentlicher Auslöser. Dass sich ein kontinuierlicher Schwindel bei Kopfbewegung verschlimmert, ist also kein Beweis für ein BPPV.

Schritt 2: entscheiden, ob HINTS angewandt werden darf

HINTS steht für Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. HINTS plus ergänzt eine einfache Beurteilung einer neu aufgetretenen einseitigen Hörminderung.

HINTS soll bei einem laufenden akuten vestibulären Syndrom angewandt werden, typischerweise mit:

• neu aufgetretenem kontinuierlichem Schwindel oder Unsicherheit
• Spontannystagmus oder Blickrichtungsnystagmus
• Übelkeit oder Erbrechen
• ausgeprägter Bewegungsintoleranz
• Gangstörung
• Symptomen während der Untersuchung selbst

HINTS soll nicht angewandt werden:

• bei kurzen episodischen Attacken
• wenn der Patient symptomfrei ist
• als Screeningtest für jeden unspezifischen Schwindel
• beim typischen Lagerungsschwindel, der stattdessen mit Lagerungsproben untersucht werden soll
• bei akuter Gleichgewichtsstörung ohne Nystagmus
• von einem Untersucher, der Technik und Interpretation nicht beherrscht

GRACE-3 empfiehlt HINTS nur für geschulte Kliniker und nur beim passenden Patienten. Fehlt diese Kompetenz, darf ein unsicherer oder schwer deutbarer Befund nicht als peripher etikettiert werden [4].

In einer Cochrane-Übersicht von 16 Studien mit 2 024 Patienten war das klinische HINTS zu 94,0 Prozent sensitiv und zu 86,9 Prozent spezifisch für eine zentrale Genese. HINTS plus war zu 95,3 Prozent sensitiv und zu 72,9 Prozent spezifisch. Die Evidenz wurde unter anderem wegen unterschiedlicher Patientenauswahl, Ausbildung und Referenzstandards als niedriggradig bewertet [5].

Eine andere Metaanalyse fand für HINTS eine Sensitivität von 95,3 Prozent und eine Spezifität von 92,6 Prozent. Die Sensitivität war bei Subspezialisten und besonders geschulten Nicht-Subspezialisten ähnlich, die Spezifität jedoch bei Subspezialisten höher. Die Ergebnisse dürfen nicht auf eine ungeschulte Routineanwendung übertragen werden [6].

Schritt 3: HINTS plus durchführen

Head Impulse Test

Bitten Sie den Patienten, den Blick auf Ihre Nase zu fixieren. Umfassen Sie den Kopf des Patienten und neigen Sie ihn leicht nach vorn, sodass die horizontalen Bogengänge näher an der Untersuchungsebene liegen. Führen Sie kleine, schnelle und unvorhersehbare Kopfimpulse nach rechts und links aus. Die Bewegungsamplitude soll klein sein, etwa 5 bis 15 Grad.

Bei peripherer unilateraler vestibulärer Funktionsstörung folgen die Augen dem Kopf, wenn dieser rasch zur erkrankten Seite gedreht wird. Der Patient muss dann eine Korrektursakkade zurück auf das Fixationsziel ausführen.

Ein pathologischer Impulstest beweist jedoch keine periphere Genese. Infarkte im AICA-Territorium können das Labyrinth, den Eintritt des Nervus vestibularis oder die Vestibulariskerne betreffen und damit sowohl einen pathologischen Impulstest als auch eine akute Hörminderung verursachen. Der Head Impulse darf daher niemals isoliert interpretiert werden.

In der ursprünglichen prospektiven HINTS-Studie war die Kombination aus normalem Impulstest, richtungswechselndem Nystagmus oder Skew in einer ausgewählten Hochrisikopopulation zu 100 Prozent sensitiv und zu 96 Prozent spezifisch. Die Studie wurde von einem Experten durchgeführt und wies einen sehr hohen Anteil zentraler Erkrankungen auf, was die Generalisierbarkeit einschränkt [7].

Nystagmus

Untersuchen Sie zuerst in Primärposition und danach bei Blick nach rechts und links. Bitten Sie den Patienten, etwa 20 bis 30 Grad zur Seite zu schauen. Ein extremer Seitblick kann einen physiologischen Endstellnystagmus hervorrufen und ist zu vermeiden.

Ein einseitig gerichteter horizontaler Nystagmus ist nicht gleichbedeutend mit einer peripheren Erkrankung. Viele zerebelläre und Hirnstamminfarkte verursachen einen horizontalen Nystagmus, der einer peripheren Vestibulopathie ähnelt. Ein vertikaler oder rein torsioneller Spontannystagmus hat eine hohe Spezifität für eine zentrale Genese, aber eine niedrige Sensitivität. In einer systematischen Übersicht betrug die Sensitivität nur 19,1 Prozent, während die Spezifität bei 97,7 Prozent lag [10].

Dass ein Nystagmus durch visuelle Fixation gedämpft wird, stützt eine periphere Genese, schließt eine zentrale Erkrankung aber nicht aus. Die Fixationssuppression ist ohne Frenzelbrille oder Videookulografie qualitativ schwer zu beurteilen.

Test of Skew

Lassen Sie den Patienten Ihre Nase fixieren. Decken Sie abwechselnd ein Auge nach dem anderen ab und wechseln Sie die Abdeckung rasch zwischen den Augen. Beobachten Sie das Auge, das gerade freigegeben wird.

Der Skew ist relativ wenig sensitiv, spricht aber, wenn er deutlich ist, vor allem für eine Hirnstammbeteiligung. Kleine vertikale Abweichungen können auch bei peripherer Vestibulopathie vorkommen. Ein deutlich sichtbarer Befund beim abwechselnden Abdecken ist jedoch bis zum Beweis des Gegenteils als zentral zu behandeln [7].

HINTS plus: Gehör

Fragen Sie nach neu aufgetretener Hörminderung, Tinnitus oder Druckgefühl. Vergleichen Sie die Ohren mit Fingerreiben oder Flüstersprache. Führen Sie eine Otoskopie und bei auffälligem Befund auch den Weber- und Rinne-Versuch durch.

Eine neu aufgetretene einseitige sensorineurale Hörminderung bei akutem vestibulärem Syndrom soll den Verdacht auf eine Ischämie im AICA-Territorium oder einen Labyrinthinfarkt wecken. HINTS plus verbessert daher die Sensitivität für den AICA-Infarkt gegenüber HINTS ohne Hörprüfung. In einer Metaanalyse stieg die Sensitivität für den AICA-Schlaganfall von 84,0 auf 95,7 Prozent, wenn die Hörbeurteilung ergänzt wurde [6].

Eine akute Hörminderung ist nicht spezifisch für einen Schlaganfall. Differenzialdiagnosen sind unter anderem der plötzliche idiopathische sensorineurale Hörverlust, der Morbus Menière und die Labyrinthitis. Die Kombination aus akutem anhaltendem Schwindel und neu aufgetretener einseitiger Hörminderung darf dennoch nicht ohne adäquate Beurteilung als peripher abgetan werden.

Zusammenfassende Interpretation

Ein vollständig peripheres HINTS plus setzt voraus, dass sämtliche der folgenden Befunde zusammenpassen:

1. Pathologischer Impulstest zu einer Seite.
2. Einseitig gerichteter, überwiegend horizontaler Nystagmus, der von der Seite mit pathologischem Impulstest weg schlägt.
3. Keine deutliche Skew Deviation.
4. Keine neu aufgetretene einseitige Hörminderung.
5. Keine sonstige Fokalneurologie.
6. Gang und Rumpfstabilität sind mit einer peripheren Vestibulopathie vereinbar.

Ein einziger zentraler oder schwer deutbarer Befund genügt, damit HINTS als zentral oder äquivok einzustufen ist.

Als Merkregel für zentrale Befunde kann INFARCT dienen:

• Impulse Normal
• Fast phase Alternating
• Refixation on Cover Test

HINTS ist eine kombinierte Untersuchung. Ein pathologischer Impulstest darf niemals allein dazu verwendet werden, den Patienten nach Hause zu entlassen.

Schritt 4: Gang und Rumpfstabilität beurteilen

Beurteilen Sie den Gang bei allen Patienten, bei denen das sicher möglich ist. Ist dem Patienten zum Gehen zu übel, beurteilen Sie, ob er aufrecht sitzen kann, ohne sich am Bettgitter festzuhalten oder sich mit den Armen abzustützen.

In einer Metaanalyse war Grad 2 oder 3 zu etwa 71 Prozent sensitiv und zu 83 Prozent spezifisch für eine zentrale Genese. Grad 3 hatte eine niedrige Sensitivität von 44 Prozent, aber eine sehr hohe Spezifität von 99 Prozent [11]. Das Fehlen einer schweren Rumpfataxie schließt einen Schlaganfall also nicht aus, doch die Unfähigkeit, selbstständig zu stehen oder zu sitzen, ist eine ernste Red Flag.

Bei einem Patienten ohne Nystagmus, aber mit akuter schwerer Unsicherheit soll kein HINTS durchgeführt werden. Dies ist eher ein akutes Gleichgewichtssyndrom, bei dem eine zentrale Genese, insbesondere ein zerebellärer Schlaganfall, abgeklärt werden muss.

Weitere Befunde, die für eine zentrale Genese sprechen

Neurologische Befunde

Aktiv suchen nach:

• Dysarthrie oder Dysphonie
• Dysphagie
• Doppelbildern
• Blickparese oder internukleärer Ophthalmoplegie
• Fazialisparese
• Horner-Syndrom
• Sensibilitätsminderung im Gesicht oder an den Extremitäten
• gekreuzten Sensibilitätsausfällen
• Extremitätenschwäche
• Dysmetrie oder Extremitätenataxie
• Gesichtsfeldausfällen
• Bewusstseinsstörung
• neu aufgetretenem schwerem Kopfschmerz
• ausgeprägter Gang- oder Rumpfataxie

Das Fehlen dieser Befunde schließt einen Schlaganfall nicht aus. In der ursprünglichen HINTS-Studie hatten weniger als die Hälfte der Patienten mit Schlaganfall eindeutige traditionelle neurologische Ausfälle [7].

Gefäßbezogene Warnsignale

Eine zentrale Genese wird wahrscheinlicher bei:

• plötzlichem maximalem Beginn
• Vorhofflimmern
• früherem Schlaganfall oder TIA
• Hypertonie, Diabetes, Rauchen oder Dyslipidämie
• bekannter Gefäßerkrankung
• kürzlich durchgemachter Dissektion oder Halsgefäßtrauma
• neu aufgetretenem Nackenschmerz oder okzipitalem Kopfschmerz
• Gerinnungsstörung
• aktiver Malignität
• Schwangerschaft oder früher Postpartalphase

Ein Alter über 60 Jahre und vaskuläre Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls, doch ein jüngeres Alter schließt eine zentrale Genese nicht aus. Die Vertebralisdissektion ist eine wichtige Ursache des Schlaganfalls der hinteren Zirkulation bei Jüngeren und kann sich als akutes vestibuläres Syndrom präsentieren, besonders zusammen mit neuem Nackenschmerz, okzipitalem Kopfschmerz, Trauma oder Manipulation.

Eine Kopfbewegung, die einen bereits bestehenden Schwindel verstärkt, ist dagegen sowohl bei peripherer als auch bei zentraler vestibulärer Erkrankung häufig und für sich genommen kein Dissektionszeichen.

Bildgebung

CT des Schädels

Ein unauffälliges CT des Schädels schließt einen zerebellären oder Hirnstamminfarkt nicht aus. In einer Metaanalyse betrug die Sensitivität für eine zentrale Ursache nur 28,5 Prozent, während die Spezifität bei 98,9 Prozent lag [12].

Das CT hat weiterhin eine Rolle, wenn die Fragestellung lautet:

• intrakranielle Blutung
• größerer raumfordernder Prozess
• Trauma
• Kontraindikation gegen das MRT
• Bildgebung vor einer akuten Reperfusionsbehandlung

Ein unauffälliges CT darf nicht als Argument für eine Entlassung dienen, wenn Anamnese oder Befund für einen Schlaganfall sprechen.

MRT des Schädels mit Diffusion

Das MRT mit diffusionsgewichteten Sequenzen ist Methode der ersten Wahl, wenn eine zentrale Genese vermutet wird, doch ein frühes MRT ist kein perfekter Ausschlusstest. In der Metaanalyse zum akuten Schwindel betrug die Sensitivität etwa 80 Prozent [12]. In HINTS-Studien war das frühe MRT mit Diffusion bei etwa 12 bis 15 Prozent der Schlaganfallpatienten falsch negativ, besonders bei kleinen Läsionen in der lateralen Medulla, im Pons oder in den Kleinhirnstielen [6,7].

Bei zentralem oder äquivokem HINTS, schwerwiegenden neurologischen Befunden oder starkem klinischem Verdacht ist der Patient daher auch dann als möglicher Schlaganfall zu behandeln, wenn die erste MRT-Untersuchung unauffällig ist. Eine neurologische Überwachung und eine erneute MRT können erforderlich sein.

CT-Angiographie oder MR-Angiographie

Eine Gefäßdarstellung ist gerechtfertigt bei Verdacht auf:

• Vertebralis- oder Karotisdissektion
• Basilarisverschluss
• vertebrobasiläre Stenose
• TIA der hinteren Zirkulation
• anderen größeren Gefäßverschluss

Die Gefäßdarstellung ersetzt nicht die Parenchymbildgebung und schließt kleine Infarkte nicht aus.

Akute Schlaganfallbehandlung

Patienten mit Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall sind unverzüglich gemäß dem lokalen Schlaganfallalarm zu beurteilen. Schwindel und Ataxie können auch bei niedrigem NIHSS funktionell beeinträchtigende Schlaganfallsymptome sein. Ein niedriger NIHSS schließt einen schwerwiegenden Schlaganfall der hinteren Zirkulation nicht aus. Die Beurteilung für Thrombolyse und Thrombektomie soll den aktuellen lokalen Schlaganfallroutinen folgen.

Lagerungsschwindel, BPPV

Das BPPV wird üblicherweise durch Otokonien verursacht, die sich aus dem Utriculus gelöst haben und in einen Bogengang gelangt sind. Am häufigsten ist der posteriore Bogengang betroffen. Die Diagnose wird gestellt, indem ein bogengangsspezifisches Nystagmusmuster provoziert wird, nicht allein dadurch, dass dem Patienten schwindlig wird [16,17].

Posteriorer Bogengang

Dix-Hallpike durchführen:

1. Den Patienten auf der Liege sitzen lassen.
2. Den Kopf 45 Grad zur getesteten Seite drehen.
3. Den Patienten rasch nach hinten legen, mit etwa 20 Grad extendiertem Nacken.
4. Die Augen mindestens 30 bis 60 Sekunden beobachten.
5. Fragen, ob der typische Schwindel ausgelöst wird.
6. Den Patienten zurück in den Sitz führen und einen eventuellen umgekehrten Nystagmus beobachten.
7. Die andere Seite testen.

Ein typisch positiver Test zeigt:

• nach oben schlagenden torsionellen Nystagmus
• Torsion mit dem oberen Augenpol zum unten liegenden Ohr
• Latenz von einer oder wenigen Sekunden
• Crescendo und danach abnehmende Intensität
• Dauer meist unter einer Minute
• gleichzeitige kurze Schwindelattacke

Eine Ermüdbarkeit kann vorkommen, muss aber nicht durch viele Wiederholungen aktiv geprüft werden. Wiederholte Provokationen können den Nystagmus abschwächen und die Beurteilung erschweren.

Kann der Patient den Nacken nicht extendieren, lässt sich eine Seitenlagerungsprobe verwenden. Vorsicht bei aktueller Nackenverletzung, ausgeprägter Instabilität der Halswirbelsäule, schwerer zervikaler Spinalkanalstenose oder bekannter Dissektion.

Epley-Manöver

Beim typischen posterioren BPPV soll der Patient mit einem Kanalithen-Repositionsmanöver behandelt werden, üblicherweise dem Epley-Manöver [16]:

1. In der positiven Dix-Hallpike-Position mit dem erkrankten Ohr nach unten beginnen.
2. Die Position beibehalten, bis Nystagmus und Schwindel abgeklungen sind.
3. Den Kopf 90 Grad zur gesunden Seite drehen.
4. Den Patienten in dieselbe Richtung weiterrollen, bis die Nase zur Liege zeigt.
5. Dem Patienten zurück in den Sitz helfen.

Das Manöver kann wiederholt werden, wenn ein deutlicher typischer Nystagmus fortbesteht, doch engmaschige sofortige Wiederholungen des Dix-Hallpike können mitunter zu einer Bogengangskonversion beitragen.

In einer Cochrane-Übersicht erhöhte das Epley-Manöver den Anteil vollständig symptomfreier Patienten von 21 auf 56 Prozent im Vergleich zu einem Scheinmanöver oder zur Kontrolle. Auch der Übergang von einem positiven zu einem negativen Dix-Hallpike-Test verbesserte sich deutlich. Schwere Komplikationen wurden nicht berichtet, Übelkeit war jedoch häufig [18].

Routinemäßige Einschränkungen nach dem Manöver, etwa sitzend zu schlafen oder das Liegen auf einer bestimmten Seite zu vermeiden, werden nicht empfohlen [16].

Horizontaler Bogengang

An ein horizontales BPPV denken, wenn die Anamnese typisch ist, der Dix-Hallpike aber einen horizontalen oder keinen Nystagmus zeigt.

Supine Roll Test durchführen:

1. Den Patienten mit leicht flektiertem Kopf auf den Rücken legen.
2. Den Kopf rasch zu einer Seite drehen.
3. Den horizontalen Nystagmus beobachten.
4. Zur Mitte zurückkehren.
5. Zur anderen Seite wiederholen.

Die Behandlung kann mit dem Gufoni-Manöver oder der Barbecue-Rotation erfolgen. Bei unsicherer Seitenlokalisation, atypischem Muster oder Therapieversagen sollte der Patient von einer in der Schwindelbehandlung erfahrenen Physiotherapeutin, Neurologin oder HNO-Ärztin beurteilt werden.

Zentraler Lagerungsnystagmus

Folgendes spricht gegen ein gewöhnliches posteriores BPPV:

• rein nach unten schlagender Nystagmus
• rein vertikaler oder rein torsioneller Nystagmus
• Nystagmus, der keinem Bogengang entspricht
• sofortiger und anhaltender Nystagmus ohne typischen Intensitätsverlauf
• ausgeprägte Neurologie oder Rumpfataxie
• neuer schwerer Kopfschmerz
• wiederholt erfolglose Repositionsmanöver
• verändertes Nystagmusmuster zwischen den Untersuchungen
• schwerer Schwindel, der zum Lagerungsbefund in keinem Verhältnis steht

Ein nach unten schlagender Lagerungsnystagmus ist nicht immer zentral, da selten auch ein BPPV des anterioren Bogengangs vorkommt. Diese Diagnose erfordert jedoch ein anatomisch plausibles Nystagmusmuster und ein Ansprechen auf die passende Reposition. Bei Unsicherheit sollte eine zentrale Genese abgeklärt werden [17].

Ein typisches BPPV ohne atypische Befunde erfordert weder CT, MRT noch routinemäßige vestibuläre Labortests [16].

Neuritis vestibularis

Der neutralere Begriff lautet akute unilaterale Vestibulopathie. Die Diagnose erfordert einen akuten peripheren vestibulären Ausfall ohne gleichzeitige zentralneurologische oder akute audiologische Beteiligung [13].

Typische Befunde sind:

• akuter oder subakuter Beginn
• kontinuierlicher Schwindel, der mindestens 24 Stunden anhält
• Übelkeit, Erbrechen und Bewegungsintoleranz
• einseitig gerichteter horizontal-torsioneller Spontannystagmus
• pathologischer Impulstest zur erkrankten Seite
• schnelle Phase des Nystagmus von der erkrankten Seite weg
• keine neu aufgetretene Hörminderung
• kein deutlicher Skew
• kein blickrichtungswechselnder Nystagmus
• keine sonstige Fokalneurologie

Symptome, die innerhalb von 24 Stunden vollständig verschwinden, sind für eine Neuritis vestibularis weniger typisch. Dann unter anderem an TIA, vestibuläre Migräne, Morbus Menière oder eine andere episodische vestibuläre Erkrankung denken.

Die Neuritis vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose. Eine neu aufgetretene Hörminderung, Tinnitus, Ohrenschmerzen oder neurologische Symptome müssen zu einer Neubewertung führen.

Behandlung

Vorrang haben:

• Volumengabe und bei Bedarf Korrektur einer Elektrolytstörung
• kurzzeitige antiemetische Behandlung bei ausgeprägter Übelkeit
• frühe Mobilisierung
• blickstabilisierende Übungen
• Gleichgewichtsübungen und vestibuläre Rehabilitation

Vestibularissuppressiva können in der symptomatischsten Phase eingesetzt werden, sollten aber normalerweise auf höchstens zwei bis drei Tage begrenzt bleiben. Eine längere Behandlung kann die zentrale vestibuläre Kompensation hemmen [3].

Eine frühe vestibuläre Rehabilitation verbessert den patientenberichteten Schwindel und die Funktionsfähigkeit. In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien besserte sich das Dizziness Handicap Inventory sowohl nach einem als auch nach zwölf Monaten, wenn eine frühe Rehabilitation zu Kortikosteroiden hinzugefügt wurde [14]. Eine andere Metaanalyse fand, dass die vestibuläre Rehabilitation eine bessere frühe subjektive Besserung erbrachte als Kortikosteroide, während Kortikosteroide zu einer besseren frühen Erholung in der kalorischen Prüfung führten. Ein sicherer Langzeitunterschied ließ sich nicht zeigen [15].

Kortikosteroide können bei ausgewählten Patienten früh nach Symptombeginn erwogen werden, sollen aber nicht als etablierte Routinebehandlung mit gesichertem klinischem Nutzen dargestellt werden. Eine Evidenzübersicht fand niedriggradige Belege für eine verbesserte kalorische Erholung, aber einen sehr unsicheren Effekt auf patientenberichteten Schwindel und Funktionseinschränkung [14]. Unter anderem Diabetes, Hyperglykämie, Infektion, gastrointestinales Risiko und die übrigen Steroidkontraindikationen beachten.

Eine antivirale Behandlung wird bei unkomplizierter Neuritis vestibularis nicht routinemäßig empfohlen.

Episodischer spontaner Schwindel

Wenn der Patient wiederkehrende Attacken hat, zwischen ihnen aber symptomfrei oder nahezu symptomfrei ist, ist HINTS normalerweise nicht brauchbar. Die Diagnose beruht in hohem Maß auf der Dauer der Attacken, den Begleitsymptomen und dem Risikoprofil [22].

Vestibuläre Migräne

Diagnostische Hauptmerkmale sind:

• mindestens fünf Episoden
• mittelschwere oder schwere vestibuläre Symptome
• Dauer 5 Minuten bis 72 Stunden
• aktuelle oder frühere Migräne
• Migränecharakteristika während mindestens der Hälfte der Episoden, etwa Migränekopfschmerz, Photo- und Phonophobie oder visuelle Aura
• keine bessere alternative Diagnose [20]

Kopfschmerz muss nicht bei jeder Schwindelattacke auftreten. Die vestibuläre Migräne kann auch lagerungsabhängige Symptome verursachen, doch das Nystagmusmuster ist dann oft anhaltender und weniger deutlich bogengangsspezifisch als beim BPPV.

Eine Erstattacke bei einem älteren Patienten oder einem Patienten mit Gefäßrisiko darf nicht automatisch als vestibuläre Migräne etikettiert werden.

Morbus Menière

Ein definitiver Morbus Menière ist gekennzeichnet durch:

• mindestens zwei spontane Schwindelepisoden von 20 Minuten bis 12 Stunden Dauer
• dokumentierte tief- oder mittelfrequente sensorineurale Hörminderung
• fluktuierendes Hörvermögen, Tinnitus oder Völlegefühl im erkrankten Ohr
• keine bessere alternative Diagnose [21]

Schwindel ohne dokumentierte Hörminderung genügt für eine sichere Diagnose nicht. Die Audiometrie ist zentral.

TIA der hinteren Zirkulation

Eine TIA kann sich als isolierter episodischer Schwindel ohne verbliebene Befunde präsentieren. Der Verdacht steigt bei:

• plötzlichem maximalem Beginn
• einem neuen Attackentyp
• hohem Alter oder Gefäßrisiko
• gleichzeitiger Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie oder Sensibilitätsstörung
• neuem Kopf- oder Nackenschmerz
• Attacken im Zusammenhang mit einer bekannten vertebrobasilären Gefäßerkrankung

Zwischen den Attacken kann der neurologische Status unauffällig sein, was die Anamnese besonders wichtig macht [23,24]. HINTS soll nicht angewandt werden, wenn die Attacke abgeklungen ist. Bei begründetem TIA-Verdacht sind eine rasche Schlaganfallabklärung und in der Regel eine Gefäßdarstellung erforderlich.

Arrhythmie und Präsynkope

Eine Präsynkope wird häufig als Schwindel beschrieben. Fragen Sie nach:

• Schwarzwerden vor den Augen
• Ohnmacht oder Beinahe-Ohnmacht
• Herzklopfen
• Brustschmerz
• Dyspnoe
• Symptomen unter Belastung
• gastrointestinaler oder anderer Blutung

Kontrollieren Sie Puls, Blutdruck, Sättigung und EKG. Erwägen Sie Glukose, Blutbild, Elektrolyte und je nach klinischem Bild eine weitergehende kardiale Abklärung.

Orthostatischer Schwindel

Orthostatischer Schwindel:

• wird durch Aufstehen oder Stehen ausgelöst
• bessert sich, wenn der Patient sich setzt oder hinlegt
• kann von Verschwommensehen, Schwäche, kognitiver Eintrübung oder Palpitationen begleitet sein
• soll mit Blutdruck und Puls im Stehen dokumentiert werden [19]

Sich im Bett umzudrehen spricht eher für ein BPPV als für eine Orthostase. Beim Aufsetzen schwindlig zu werden kann dagegen auf beidem beruhen und erfordert eine sorgfältige Provokationsanamnese.

Weitere Differenzialdiagnosen

Medikamente und Toxine

Häufige medikamentenbedingte Ursachen sind:

• Antihypertensiva und Diuretika
• Benzodiazepine, Opioide und andere Sedativa
• Antiepileptika
• Antipsychotika
• Antidepressiva
• Aminoglykoside und andere ototoxische Arzneimittel
• Alkohol oder andere Drogen
• Polypharmazie

Arzneimittel verursachen häufig eine diffuse Unsicherheit, Sedierung oder Orthostase und weniger ein typisches fokales vestibuläres Syndrom. Eine Antiepileptikatoxizität kann zentralen Nystagmus und Ataxie verursachen.

Wernicke-Enzephalopathie

An einen Thiaminmangel denken bei Schwindel oder Ataxie zusammen mit Mangelernährung, Alkoholabhängigkeit, langdauerndem Erbrechen, bariatrischer Chirurgie oder einem anderen Risiko für einen Nährstoffmangel. Die klassische Trias ist oft unvollständig. Bei klinischem Verdacht ist Thiamin zügig nach lokaler Routine zu geben und nicht in Erwartung von Laborwerten zu verzögern.

Multiple Sklerose und andere Entzündungen

Demyelinisierende Läsionen im Hirnstamm oder Kleinhirn können ein akutes vestibuläres Syndrom verursachen, besonders bei jüngeren Patienten. Eine zentrale Okulomotorik, weitere neurologische Ausfälle oder frühere Episoden erhärten den Verdacht.

Infektion und Ohrerkrankung

Otoskopieren Sie alle Patienten mit akutem Schwindel. Suchen Sie nach:

• Otitis
• Cholesteatom
• Herpes zoster im Gehörgang oder an der Ohrmuschel
• Trommelfellperforation
• Blut oder Zeichen eines Felsenbeintraumas

Schwindel zusammen mit akuter Hörminderung oder Ohrbefunden erfordert häufig eine HNO-ärztliche Beurteilung.

Red Flags und häufige Fallstricke

Red Flags

• Zentrales oder äquivokes HINTS.
• Neu aufgetretene einseitige Hörminderung bei akutem vestibulärem Syndrom.
• Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen oder zu sitzen.
• Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie oder andere Fokalneurologie.
• Neuer schwerer Kopf- oder Nackenschmerz.
• Plötzlicher maximaler Beginn.
• Anhaltende oder kürzlich abgeklungene Symptome, die mit einer Ischämie der hinteren Zirkulation vereinbar sind.
• Antikoagulanzientherapie oder bekanntes Blutungsrisiko.
• Fieber, Meningismus oder Bewusstseinsstörung.
• Brustschmerz, Dyspnoe, Synkope oder ausgeprägte Palpitationen.
• Atypischer oder therapieresistenter Lagerungsnystagmus.

Fallstricke

1. Nur zu fragen, wie der Schwindel sich anfühlt. Die Symptomqualität ist weniger diagnostisch als Zeitverlauf, Auslöser und Begleitbefunde [1,2].

2. Jede Bewegungsempfindlichkeit als Lagerungsschwindel zu bezeichnen. Sowohl die Neuritis vestibularis als auch der Schlaganfall verschlimmern sich bei Kopfbewegung.

3. HINTS bei episodischem Schwindel oder ohne Nystagmus durchzuführen. Ein normaler Impulstest bei einem symptomfreien Patienten ist normal und stellt keinen zentralen HINTS-Befund dar.

4. Den Impulstest allein zu verwenden. Ein AICA-Infarkt kann einen pathologischen Impulstest verursachen und damit eine periphere Vestibulopathie nachahmen.

5. Einen einseitig gerichteten horizontalen Nystagmus als Beweis für eine periphere Genese zu deuten. Viele Schlaganfallpatienten zeigen ein solches Muster [10].

6. Ein unauffälliges CT einen Schlaganfall ausschließen zu lassen. Die Sensitivität für eine zentrale Ursache bei akutem Schwindel ist niedrig [12].

7. Ein frühes unauffälliges MRT die Abklärung beenden zu lassen, obwohl die Klinik zentral ist. Kleine Infarkte der hinteren Zirkulation können früh diffusionsnegativ sein [6,7,12].

8. Gang und Rumpfstabilität zu vergessen. Eine ausgeprägte Unfähigkeit zu stehen oder zu sitzen ist ein starkes zentrales Zeichen [11].

9. Die Diagnose Neuritis vestibularis trotz akuter Hörminderung zu stellen. Eine Hörminderung gehört nicht zu den Kriterien der akuten unilateralen Vestibulopathie [13].

10. Vestibularissuppressiva zu lange zu geben. Eine langdauernde Behandlung kann der zentralen Kompensation entgegenwirken.

11. Ein BPPV mit Medikamenten statt mit Reposition zu behandeln. Routinemäßige Vestibularissuppressiva werden beim BPPV nicht empfohlen [16].

12. Orthostase, Blutung oder Arrhythmie zu übersehen. Eine Präsynkope kann als Schwindel beschrieben werden und erfordert eine andere Abklärung als ein vestibulärer Schwindel.

13. Einen Schlaganfall wegen jungen Alters zu verwerfen. Dissektionen und andere Schlaganfälle der hinteren Zirkulation kommen auch bei Jüngeren vor.

14. Den Zustand des Patienten als peripher zu bezeichnen, wenn HINTS unvollständig oder schwer deutbar ist. Ein unklarer Test ist kein negativer Test.

Praktischer Notfallalgorithmus

1. Zuerst stabilisieren. Vitalparameter, Glukose und den Bedarf an einem akuten ABCDE-Vorgehen prüfen.

2. Das Syndrom bestimmen. Kontinuierlich, episodisch ausgelöst oder episodisch spontan.

3. Neurologischen Status erheben und den Gang beurteilen. Hirnnerven, Koordination, Sensibilität und Kraft einschließen.

4. Augen und Ohren untersuchen. Nystagmus in Primärposition und im Seitblick, Otoskopie sowie einfacher Hörvergleich.

5. Beim akuten vestibulären Syndrom mit Nystagmus: HINTS plus durchführen, sofern Sie geschult sind. Ein zentrales oder äquivokes HINTS führt zur Schlaganfallabklärung.

6. Bei akuter schwerer Unsicherheit ohne Nystagmus: kein HINTS durchführen. Gang und Rumpfstabilität beurteilen und eine niedrige Schwelle zum MRT haben.

7. Beim typisch lagerungsausgelösten Syndrom: Dix-Hallpike und bei Bedarf Supine Roll Test durchführen. Ein bestätigtes posteriores BPPV mit dem Epley-Manöver behandeln.

8. Bei spontanen Attacken: vestibuläre Migräne, Morbus Menière, TIA, Arrhythmie und Präsynkope erwägen.

9. Bildgebung selektiv, aber zügig einsetzen, wenn ein zentraler Verdacht besteht. Ein unauffälliges CT schließt einen Infarkt nicht aus. Ein frühes unauffälliges MRT muss gegebenenfalls wiederholt werden.

10. Die Befunde dokumentieren. Angeben, zu welchem Ohr der Impulstest pathologisch war, die Nystagmusrichtung in jeder Blickposition, das Vorliegen eines Skew, die Hörbefunde sowie die Fähigkeit des Patienten zu sitzen, zu stehen und zu gehen.

Quellen

1. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics 2015. PMID: 26231273
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3. Tarnutzer AA u. a. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness: Interdisciplinary guidance paper for clinical practice. HNO 2025. PMID: 40526155
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