Akuter Schlaganfall und Thrombolyse: Kurzübersicht

Zur Kurzübersicht

Dies ist eine praxisnahe Kurzübersicht für Notfallmediziner beim Verdacht auf einen akuten ischämischen Schlaganfall. Sie umfasst Zeitfenster, Indikationen und Kontraindikationen der intravenösen Thrombolyse, die gewichtsadaptierte Tenecteplase-Dosis, Blutdruckgrenzen, Überwachung, Komplikationen sowie die Frage, wann eine Thrombektomie zu erwägen ist.

Die nachfolgenden Dosierungen und schwedischen Grenzwerte richten sich nach der nationalen Leitlinie zum Vorgehen bei der Reperfusionsbehandlung des ischämischen Schlaganfalls, Nationell arbetsgrupp Stroke, Version 4 vom 27.02.2024. Bei Abweichungen oder Unsicherheit gelten das lokale Schlaganfallprotokoll und die unverzügliche Rücksprache mit dem neurologischen Hintergrunddienst bzw. dem Thrombektomiezentrum.

Die intravenöse Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden verbessert das funktionelle Ergebnis bei richtig ausgewählten Patienten. Tenecteplase 0,25 mg/kg ist eine sichere und wirksame Alternative zu Alteplase und einfacher zu verabreichen, da die gesamte Dosis als Bolus gegeben wird [1,2]. In einer Metaanalyse von drei Phase-3-Studien war Tenecteplase Alteplase hinsichtlich eines exzellenten funktionellen Ergebnisses nicht unterlegen, ohne erhöhtes Risiko für eine symptomatische intrazerebrale Blutung oder Tod [3].

Akute Übersicht

1. Schlaganfallalarm auslösen.
2. Symptombeginn oder letzten symptomfreien Zeitpunkt festlegen.
3. Atemweg, Atmung und Kreislauf beurteilen.
4. P-Glukose sofort messen.
5. NIHSS erheben und dokumentieren, welche Symptome funktionell beeinträchtigend sind.
6. Blutdruck messen, initial an beiden Armen, sofern dies ohne Zeitverlust möglich ist.
7. Akute CT des Schädels und CT-Angiographie vom Aortenbogen bis zum Scheitel durchführen.
8. Bei möglichem Verschluss eines großen Gefäßes sofort das Thrombektomiezentrum kontaktieren. Nicht auf die endgültige radiologische Befundung warten, wenn Klinik und vorläufiges Bild für einen Verschluss sprechen.
9. Thrombolyse geben, sobald eine Blutung und Kontraindikationen ausgeschlossen sind. CT-Angiographie oder Transportplanung dürfen die Behandlung nicht unnötig verzögern.
10. Bei unbekanntem Beginn, Wake-up-Stroke oder spätem Zeitfenster: erweiterte Bildgebung nach lokalem Protokoll durchführen.
11. Gewicht, Präparat, Dosis, Boluszeitpunkt und Blutdruck vor der Gabe dokumentieren.
12. Überwachung sowie das Vorgehen bei intrakranieller Blutung und Angioödem vorbereiten.

Zuallererst

Die P-Glukose ist in der Regel der einzige Laborwert, der vor Beginn der Thrombolyse immer bekannt sein muss. Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnungsparameter und Troponin werden parallel abgenommen, dürfen aber bei einem Patienten ohne Verdacht auf Koagulopathie oder Antikoagulanzientherapie die Behandlung nicht verzögern. Ein EKG soll geschrieben werden, muss der Thrombolyse aber nicht vorausgehen [4].

Auf Laborergebnisse muss dagegen gewartet werden, wenn die Anamnese einen begründeten Verdacht ergibt auf:

• Warfarintherapie
• kürzliche Einnahme eines direkten oralen Antikoagulans
• Heparintherapie
• ausgeprägte Thrombozytopenie
• Leberinsuffizienz mit Koagulopathie
• eine andere bekannte oder vermutete Blutungsneigung

Der Schlaganfall ist eine klinische Diagnose. Ein unauffälliges frühes CT schließt einen ischämischen Schlaganfall nicht aus. Der Verdacht auf ein Stroke Mimic muss gegen das Risiko abgewogen werden, die Behandlung eines echten Schlaganfalls zu verzögern. Die Thrombolyse von Stroke Mimics ging in Metaanalysen mit einem geringen Risiko für eine symptomatische intrazerebrale Blutung einher, etwa 0,5 Prozent, doch selbstverständlich soll die Behandlung nicht gegeben werden, wenn eine alternative Diagnose deutlich geworden ist [5].

Zeitfenster

Bekannter Symptombeginn

Die intravenöse Thrombolyse kann gegeben werden, wenn die Behandlung spätestens 4,5 Stunden nach Symptombeginn begonnen werden kann. Die Zeit bis zur Behandlung ist entscheidend. Ein Patient soll deshalb nicht bis zum Ende des Zeitfensters auf ergänzende Untersuchungen warten, die die Behandlungsentscheidung nicht beeinflussen [1].

Bei vorübergehender Besserung sind die verbliebenen Symptome zu beurteilen. Eine rasche Besserung ist für sich allein kein Grund zum Verzicht, wenn ein funktionell beeinträchtigendes neurologisches Defizit fortbesteht.

Wake-up-Stroke oder unbekannter Beginn

Ein Erwachen mit Schlaganfallsymptomen schließt eine Reperfusionsbehandlung nicht aus. Für den Patienten kommen infrage:

• intravenöse Thrombolyse nach Selektion mittels CT-Perfusion oder MRT
• Thrombektomie bei behandelbarem Gefäßverschluss
• beide Behandlungen, sofern die Kriterien erfüllt sind

In einer Metaanalyse auf Individualdatenebene aus vier randomisierten Studien erreichten 47 Prozent der bildgebend selektierten Patienten nach Alteplase ein exzellentes funktionelles Ergebnis, verglichen mit 39 Prozent in der Kontrollgruppe. Eine symptomatische intrakranielle Blutung trat bei 3 Prozent bzw. weniger als 1 Prozent auf [6]. Auch eine Cochrane-Übersicht fand ein besseres funktionelles Ergebnis nach Reperfusionsbehandlung eines selektierten Wake-up-Stroke [7].

Die CT-Perfusion ist somit nicht das einzig mögliche Verfahren. Das MRT mit DWI-FLAIR-Mismatch ist eine etablierte Alternative. Die Wahl richtet sich nach den lokalen Ressourcen und darf keine unnötige Verzögerung verursachen.

Indikation zur intravenösen Thrombolyse

Sämtliche der folgenden Kriterien sollen im Regelfall erfüllt sein:

• Klinische Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls.
• Messbares neurologisches Defizit.
• Das Defizit wird als funktionell beeinträchtigend oder potenziell funktionell beeinträchtigend eingeschätzt.
• Alter mindestens 16 Jahre gemäß dem schwedischen Protokoll.
• Bei Patienten unter 18 Jahren ist eine individuelle Entscheidung gemeinsam mit der pädiatrischen Notfallmedizin und der Schlaganfallexpertise erforderlich.
• Die Thrombolyse kann innerhalb des zugelassenen Zeitfensters begonnen werden, oder der Patient ist bei unbekanntem Beginn mittels erweiterter Bildgebung selektiert.
• Eine intrakranielle Blutung ist ausgeschlossen.
• Der Blutdruck lässt sich unter der Behandlungsgrenze halten.
• Keine Kontraindikation wiegt schwerer als der erwartete Nutzen.

Niedriger NIHSS

Der NIHSS ist ein Schweregradmaß, kein eigenständiges Behandlungskriterium. Ein niedriger NIHSS kann ein ausgeprägtes Funktionsdefizit verdecken. Beispiele sind:

• isolierte Aphasie
• Hemianopsie
• ausgeprägte Dysarthrie
• Handparese
• Gehunfähigkeit
• Schluckstörung
• Neglect
• okulomotorische Störung oder Ataxie beim Schlaganfall der hinteren Zirkulation

Bei einem leichten, eindeutig nicht funktionell beeinträchtigenden Schlaganfall ist der Nutzen der Thrombolyse unsicher, während das Blutungsrisiko bestehen bleibt. Die Beurteilung soll deshalb das tatsächliche Defizit beschreiben und nicht allein den NIHSS.

Lakunärer Schlaganfall

Der Verdacht auf einen lakunären Schlaganfall ist keine Kontraindikation. Europäische Leitlinien empfehlen, den akuten lakunären ischämischen Schlaganfall nach den üblichen Thrombolyseprinzipien zu behandeln, auch wenn die direkte Evidenz für diese Untergruppe begrenzt ist [8].

Kontraindikationen und Risikosituationen

Kontraindikationen sind gemeinsam mit dem neurologischen Hintergrunddienst zu beurteilen. Mehrere klassische Ausschlusskriterien beruhen auf begrenzter Evidenz und müssen gegebenenfalls individualisiert werden. Bei einem Verschluss großer Gefäße darf eine Kontraindikation gegen die Thrombolyse nicht automatisch dazu führen, dass die Thrombektomie verworfen wird.

Absolute Kontraindikationen nach schwedischem Akutprotokoll

• Blutdruck mindestens 185/110 mmHg trotz akuter intravenöser antihypertensiver Behandlung.
• Intrakranielle Blutung in der akuten Bildgebung.
• Klinischer oder radiologischer Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung.
• Dringender Verdacht auf eine Aortendissektion.
• Anhaltende nicht komprimierbare oder klinisch bedeutsame Blutung.
• Deutlicher Verdacht auf septische Embolisation, etwa bei infektiöser Endokarditis.
• Maligner intrazerebraler Tumor oder Metastase mit erheblichem Blutungsrisiko.
• Ausgedehnter bereits etablierter Infarkt gemäß den geltenden radiologischen Kriterien.
• Laufende Antikoagulation mit relevanter fortbestehender Antikoagulationswirkung.
• Nicht korrigierte schwere Koagulopathie.

Die ältere Formulierung eines Infarkts, der mehr als ein Drittel des Gefäßterritoriums umfasst, sollte nicht mechanisch auf Entscheidungen zur Thrombektomie angewandt werden. Moderne Studien zeigen, dass ausgewählte Patienten mit großem Infarktkern erheblich von einer Thrombektomie profitieren können, auch wenn die Prognose oft weiterhin ernst ist.

Frühere intrazerebrale Blutung

Eine frühere spontane intrazerebrale Blutung gilt im schwedischen Akutprotokoll als Kontraindikation. Internationale Leitlinien gehen stärker individualisierend vor, da das Risiko unter anderem beeinflusst wird von:

• der Ursache der Blutung
• der seit der Blutung vergangenen Zeit
• einer fortbestehenden strukturellen Läsion
• dem aktuellen MRT-Bild mit Mikroblutungen oder Verdacht auf eine zerebrale Amyloidangiopathie
• dem Schweregrad des aktuellen Schlaganfalls
• der Möglichkeit einer Thrombektomie

Die Entscheidung ist von einer Schlaganfallspezialistin oder einem Schlaganfallspezialisten zu treffen.

Unbehandeltes intrakranielles Aneurysma oder Gefäßmalformation

Ein bekannter unbehandelter arteriovenöser Malformationskomplex ist eine wichtige Risikosituation. Ein kleines, nicht rupturiertes Aneurysma ist dagegen nicht zwangsläufig eine absolute Kontraindikation. Eine Metaanalyse fand unter den eingeschlossenen Patienten keine dokumentierten aneurysmabedingten intrazerebralen Blutungen nach Thrombolyse, die Datengrundlage war jedoch observationell und begrenzt [9]. Größe, Form, Lokalisation und frühere Symptome des Aneurysmas sind mit einzubeziehen.

Wichtige relative Kontraindikationen

• Dringender Verdacht auf eine andere Diagnose, etwa Hypoglykämie, Migräne, funktionelle Symptome oder postiktale Parese.
• Keine verbliebenen Symptome.
• Bewusstseinsminderung mit GCS unter 12 oder RLS über 2, die nicht durch einen Basilarisverschluss erklärt ist.
• Ischämischer Schlaganfall, intrakranielle Operation oder schweres Schädeltrauma in den letzten 6 Wochen.
• Bekannter unbehandelter intrakranieller arteriovenöser Malformationskomplex.
• Gastrointestinale Blutung oder Blutung der Harnwege in den letzten 3 Wochen.
• Aktive gastrointestinale Malignität.
• Lumbalpunktion in den letzten 7 Tagen.
• Reanimation in den letzten 10 Tagen.
• Größere Operation in den letzten 2 Wochen.
• Kürzliche Biopsie oder Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes.
• Bekannte nicht korrigierte Blutungsneigung.
• Thrombozytenzahl unter 100 x 10⁹/l.
• Schwangerschaft oder kürzliche Entbindung.
• Sehr ausgedehnte frühe ischämische Veränderungen.
• Verdacht auf Perikarditis oder intrakardialen Thrombus mit hohem Embolisationsrisiko.
• Anderes individuell eingeschätztes hohes Blutungsrisiko.

Krampfanfall bei Symptombeginn

Ein Krampfanfall bei Symptombeginn ist keine automatische Kontraindikation. Die Frage ist, ob das verbliebene Defizit wahrscheinlich durch einen ischämischen Schlaganfall oder durch einen postiktalen Zustand verursacht wird. CT-Angiographie, Perfusionsdiagnostik und der klinische Verlauf können wegweisend sein. Behandeln, wenn der ischämische Schlaganfall weiterhin die wahrscheinlichste Erklärung ist und die übrigen Kriterien erfüllt sind.

Antikoagulanzien

Immer festhalten:

• Präparat
• Dosis
• Zeitpunkt der letzten Einnahme
• Nierenfunktion
• Indikation der Behandlung
• eventuell ausgelassene Dosen
• verfügbare wirkstoffspezifische Bestimmungen

Bei Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran beeinflussen Nierenfunktion, Dosis und Zeit seit der letzten Einnahme, wie lange die Wirkung fortbesteht. Ein normaler INR oder eine normale aPTT schließen eine klinisch relevante Wirkung von Faktor-Xa-Hemmern nicht aus. Wo vorhanden, wirkstoffspezifische Bestimmungen gemäß lokalem Laborprotokoll verwenden.

Neuere Beobachtungsdaten sprechen dafür, dass die Thrombolyse nach kürzlicher Einnahme eines direkten oralen Antikoagulans sicherer sein könnte als bislang angenommen, randomisierte Daten fehlen jedoch. In einer kleinen Target-Trial-Modellierung mit 98 Patienten trat unter den 49 thrombolysierten Patienten keine symptomatische intrakranielle Blutung auf [10]. Das genügt nicht, um routinemäßig von der schwedischen Leitlinie abzuweichen.

Dabigatran und Idarucizumab

Idarucizumab hebt die Wirkung von Dabigatran rasch auf. Internationale Erfahrung und Beobachtungsdaten sind umfangreicher, als es aus älteren Leitlinien hervorging, randomisierte Studien zu Idarucizumab mit anschließender Thrombolyse fehlen jedoch [11]. Die frühe systematische Übersicht umfasste lediglich 21 Patienten und berichtete über eine tödliche symptomatische intrazerebrale Blutung [12].

Eine Antagonisierung vor Thrombolyse soll deshalb:

• von einer Schlaganfallspezialistin oder einem Schlaganfallspezialisten entschieden werden
• dem aktuellen nationalen und lokalen Protokoll folgen
• die Thrombektomie bei behandelbarem Gefäßverschluss nicht verzögern
• von einer sorgfältigen Gerinnungsbeurteilung und Überwachung begleitet sein

Andexanet alfa wird nicht routinemäßig empfohlen, um nach Faktor-Xa-Hemmern eine Thrombolyse zu ermöglichen.

Vor der Thrombolyse

Blutdruck

Der Blutdruck soll vor Beginn der Thrombolyse unter 185/110 mmHg liegen und danach nach vielen internationalen Protokollen unter 180/105 mmHg gehalten werden. Das schwedische Überwachungsprotokoll kann für die ersten 24 Stunden ein Ziel unter 185/110 mmHg angeben. Es gilt die striktere lokale Grenze.

Nitroglycerin bei isolierter Blutdrucksteigerung im akuten ischämischen Schlaganfall vermeiden. Eine abrupte oder zu starke Blutdrucksenkung kann die Perfusion in der Penumbra verschlechtern [4].

Weitere Maßnahmen

Wahl des Thrombolytikums

Tenecteplase 0,25 mg/kg kann innerhalb von 4,5 Stunden als Alternative zu Alteplase eingesetzt werden. Europäische Leitlinien bevorzugen Tenecteplase gegenüber Alteplase beim Verschluss großer Gefäße, wenn zusätzlich eine Thrombektomie erfolgen soll [2]. Eine neuere Metaanalyse von 13 randomisierten Studien stützt 0,25 mg/kg als die am besten dokumentierte Tenecteplase-Dosis [13].

Tenecteplase 0,40 mg/kg soll beim ischämischen Schlaganfall nicht eingesetzt werden. Die Hochdosisbehandlung war mit schlechterer Sicherheit verbunden, insbesondere beim mittelschweren oder schweren Schlaganfall [2,3].

Bei unbekanntem Beginn oder Wake-up-Stroke richtet sich die Präparatewahl nach dem lokalen bildgebenden Protokoll. Die Evidenz für Alteplase nach erweiterter Bildselektion ist besser etabliert als die für Tenecteplase [1,6].

Thrombolysedosis

Tenecteplase

Tenecteplase (Metalyse) wird als intravenöse Bolusinjektion in einer Dosis von 0,25 mg/kg gegeben, höchstens 25 mg, entsprechend höchstens 5000 Einheiten. Der Bolus wird über etwa 5 bis 10 Sekunden verabreicht.

Die zubereitete Lösung enthält 5 mg/ml.

Besonders zu kontrollieren:

• gemessenes oder glaubwürdig geschätztes Gewicht
• Konzentration der Zubereitung
• dass die Schlaganfallverordnung 0,25 mg/kg lautet
• dass die Maximaldosis von 25 mg nicht überschritten wird
• dass nicht versehentlich die Herzinfarktdosierung verwendet wird

Alteplase

Alteplase (Actilyse) wird in einer Dosis von 0,9 mg/kg gegeben, höchstens 90 mg.

• 10 Prozent der Gesamtdosis werden als intravenöser Bolus über 1 bis 2 Minuten gegeben.
• Die restlichen 90 Prozent werden als Infusion über 60 Minuten gegeben.

Tritt während der Infusion eine schwere Komplikation auf, ist die Infusion sofort zu stoppen. Ein bereits verabreichter Tenecteplase-Bolus lässt sich nicht abbrechen, was die Bereitschaft für Komplikationen besonders wichtig macht.

Thrombektomie

Grundindikation

Eine Thrombektomie ist zu erwägen, wenn Folgendes vorliegt:

• akuter ischämischer Schlaganfall
• klinisch bedeutsames neurologisches Defizit
• behandelbarer intrakranieller Gefäßverschluss
• keine intrakranielle Blutung
• radiologisch und klinisch plausible Aussicht auf ein besseres Ergebnis
• Möglichkeit, den Eingriff innerhalb des relevanten Zeitfensters zu beginnen

Beim Schlaganfall der vorderen Zirkulation betrifft dies vor allem den Verschluss:

• der intrakraniellen Arteria carotis interna
• der Arteria cerebri media M1
• ausgewählter M2-Verschlüsse
• von Tandemverschlüssen nach individueller Beurteilung

Der NIHSS beträgt üblicherweise mindestens 6, doch auch Patienten mit einem NIHSS von 2 bis 5 können einen behandelbaren Verschluss und ein ausgeprägt funktionell beeinträchtigendes Defizit aufweisen. Ein niedriger NIHSS darf daher weder die CT-Angiographie noch die Kontaktaufnahme mit dem Thrombektomiezentrum verhindern.

Randomisierte Studien haben beim proximalen Verschluss großer Gefäße einen großen Behandlungseffekt gezeigt, mit einer geschätzten Number needed to treat zwischen 3 und 10, je nach Selektion und Endpunkt [14].

Zeitfenster

• Innerhalb von 6 Stunden dienen CT des Schädels und CT-Angiographie als Grundlage.
• Zwischen 6 und 24 Stunden ist in der Regel eine erweiterte radiologische Selektion nach lokalem Protokoll erforderlich.
• Unbekannter Beginn oder Wake-up-Stroke schließen eine Thrombektomie nicht aus.
• Die Zeit wird normalerweise ab dem letzten symptomfreien Zeitpunkt gerechnet, wenn der tatsächliche Beginn unbekannt ist.

Thrombolyse vor Thrombektomie geben, wenn der Patient dafür infrage kommt

Die intravenöse Thrombolyse darf Transport oder Thrombektomie nicht verzögern. Gleichzeitig soll ein für die Thrombolyse geeigneter Patient in der Regel auch dann eine intravenöse Thrombolyse erhalten, wenn eine Thrombektomie geplant ist.

Eine Cochrane-Übersicht von sechs randomisierten Studien fand keinen deutlichen Unterschied im funktionellen Ergebnis oder in der Mortalität zwischen direkter Thrombektomie und Thrombektomie nach intravenöser Thrombolyse, doch die Thrombolyse erhöhte den Anteil erfolgreicher und vollständiger Reperfusionen [15]. Europäische Leitlinien empfehlen daher weiterhin die sogenannte Bridging-Thrombolyse, sofern keine Kontraindikationen bestehen [2].

Tenecteplase kann vor dem Transport besonders praktikabel sein, da es als einzelner Bolus gegeben wird. Eine Metaanalyse fand vor Thrombektomie eine höhere frühe Rekanalisationsrate unter Tenecteplase als unter Alteplase, ohne vermehrte symptomatische intrazerebrale Blutungen [16].

Großer Infarktkern

Ein großer Infarktkern ist keine automatische Kontraindikation gegen eine Thrombektomie mehr. In einer Metaanalyse von sechs randomisierten Studien mit 1870 Patienten erhöhte die Thrombektomie die funktionelle Unabhängigkeit von 7,4 auf 19,5 Prozent. Die Number needed to treat für ein zusätzliches funktionell unabhängiges Ergebnis betrug 9. Die Thrombektomie verringerte zudem das Risiko, vollständig pflegeabhängig oder verstorben zu sein [17].

Der Nutzen ist im Mittel jedoch geringer als bei kleinem Infarktkern, und die Entscheidung muss einbeziehen:

• das Funktionsniveau vor dem Schlaganfall
• Alter und biologische Reserve
• Größe und Lokalisation des Infarkts
• Höhe des Gefäßverschlusses
• Zeit bis zur möglichen Reperfusion
• Kollateralen
• Komorbidität
• die zuvor geäußerten Wünsche des Patienten

Basilarisverschluss

Ein Basilarisverschluss kann sich äußern durch:

• fluktuierende Symptome
• Dysarthrie und Dysphagie
• Doppelbilder und Augenbewegungsstörung
• Ataxie
• Tetraparese
• plötzliche Bewusstseinsminderung
• Koma

Eine Bewusstseinsminderung ist keine relative Kontraindikation, wenn ein Basilarisverschluss vermutet wird. Eine CT-Angiographie ist akut durchzuführen.

Europäische Leitlinien stützen die Thrombektomie zusätzlich zur bestmöglichen medikamentösen Therapie bei ausgewählten Patienten mit Basilarisverschluss und erheblichem neurologischem Defizit, insbesondere NIHSS mindestens 10, sowohl im frühen als auch im späten Zeitfenster. Die Evidenz ist schwächer bei leichten Symptomen und bei ausgedehnten bilateralen oder hirnstammdominierten ischämischen Veränderungen [18].

Distaler oder mittelgroßer Gefäßverschluss

Eine routinemäßige Thrombektomie beim distalen mittelgroßen Gefäßverschluss wird auf Grundlage der derzeitigen randomisierten Evidenz nicht empfohlen. Eine Metaanalyse von drei Studien mit 1246 Patienten fand keine Verbesserung des funktionellen Ergebnisses, aber ein höheres Risiko für eine symptomatische intrakranielle Blutung, 6,4 Prozent nach Thrombektomie gegenüber 3,0 Prozent nach medikamentöser Behandlung [19]. Individuelle Ausnahmen können nach Beurteilung im Thrombektomiezentrum infrage kommen.

Transport

• Transport ins Thrombektomiezentrum mit Priorität 1.
• Nicht auf die klinische Wirkung der Thrombolyse warten.
• Den Tenecteplase-Bolus vor Abfahrt geben, wenn die Entscheidung gefallen ist und der Transport dadurch nicht verzögert wird.
• Eine Alteplase-Infusion kann während des Rettungstransports fortgeführt werden, sofern Überwachung, sicherer Zugang und Bereitschaft für Komplikationen ausreichend sind.
• Exakte Zeiten, NIHSS, Bilder, Medikationsliste, Gewicht, Blutdruck, Präparat und verabreichte Dosis mitgeben.

Überwachung nach der Thrombolyse

Der Patient ist auf einer Stroke Unit oder einer entsprechenden Einheit zu versorgen, die eine intrakranielle Blutung, ein Angioödem und eine akute neurologische Verschlechterung erkennen und behandeln kann.

Nach der Thrombolyse soll in den ersten 24 Stunden nach Möglichkeit vermieden werden:

• arterielle Punktion
• zentraler Venenkatheter
• intramuskuläre Injektionen
• Harnwegskatheter
• nasogastrale Sonde
• jede andere traumatische oder invasive Maßnahme

Ist eine solche Maßnahme medizinisch notwendig, darf sie nicht vorenthalten werden, das Blutungsrisiko ist jedoch zu berücksichtigen.

Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und die medikamentöse Thromboseprophylaxe sollen in den ersten 24 Stunden im Regelfall nicht gegeben werden und dürfen erst nach einer Kontrollbildgebung begonnen werden, die eine klinisch bedeutsame Blutung ausgeschlossen hat. Über genaue Ausnahmen nach Thrombektomie, Stentimplantation oder anderen endovaskulären Eingriffen entscheidet das Schlaganfallteam.

Akute neurologische Verschlechterung

Eine neurologische Verschlechterung nach Reperfusionsbehandlung kann verursacht sein durch:

• intrakranielle Blutung
• Infarktprogression
• Reokklusion
• neuen embolischen Schlaganfall
• Hirnödem
• Krampfanfall
• Hypoglykämie oder Hyperglykämie
• Hypotonie
• Hypoxie
• Aspiration
• Infektion
• Dissektion oder andere vaskuläre Komplikation

Sofort durchführen:

1. Laufende Alteplase-Infusion stoppen.
2. Atemweg, Atmung und Kreislauf kontrollieren.
3. P-Glukose und Blutdruck messen.
4. Akute CT des Schädels durchführen, häufig ergänzt durch eine CT-Angiographie.
5. Blutbild, INR, aPTT, Fibrinogen, Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe abnehmen.
6. Je nach Befund neurologischen Hintergrunddienst, Gerinnungsdienst, Neurochirurgie und Neurointervention kontaktieren.

Komplikationen

Verdacht auf intrakranielle Blutung

Warnsymptome sind:

• neu aufgetretene oder zunehmende Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• akuter Blutdruckanstieg
• Bewusstseinsminderung
• neue oder zunehmende fokalneurologische Zeichen
• Krampfanfall

Eine symptomatische intrazerebrale Blutung ist stark mit einem schlechten Ergebnis assoziiert. Die Evidenz für eine spezifische Antagonisierung ist begrenzt, doch Fibrinogensubstitution und antifibrinolytische Behandlung werden eingesetzt, da Alteplase und Tenecteplase die Fibrinolyse beeinflussen [20].

Orolinguales Angioödem

Mundhöhle und Zunge gegen Ende der Alteplase-Infusion und nach dem Tenecteplase-Bolus inspizieren, besonders bei Patienten unter ACE-Hemmern. Die Schwellung ist häufig asymmetrisch und kann rasch fortschreiten.

Ein thrombolyseassoziiertes Angioödem ist häufig bradykininvermittelt. Antihistaminika, Kortikosteroide und Adrenalin haben dann eine unsichere oder begrenzte Wirkung [21]. Eine Behandlung mit ACE-Hemmern ist ein wichtiger Risikofaktor [22]. Ein Angioödem kann auch nach Tenecteplase auftreten, und es gibt keine einzelne Behandlung mit robust belegter Wirksamkeit [23].

Am wichtigsten ist die wiederholte Beurteilung der Atemwege. Nicht auf die vollständige Obstruktion warten, bevor Anästhesie und HNO hinzugezogen werden.

Dokumentation

Immer dokumentieren:

• Symptombeginn oder letzten symptomfreien Zeitpunkt
• Ankunftszeit
• Zeitpunkt der ersten ärztlichen Beurteilung
• Zeitpunkt von CT und CT-Angiographie
• NIHSS vor der Behandlung
• Blutdruck vor der Behandlung
• P-Glukose
• Körpergewicht und wie es bestimmt wurde
• Antikoagulanzien und letzte Dosis
• Thrombolytikum und Gesamtdosis
• exakten Boluszeitpunkt
• Beginn und Ende der Alteplase-Infusion
• Kontakt mit neurologischem Hintergrunddienst und Thrombektomiezentrum
• Transportentscheidung
• klinisches Ansprechen und eventuelle Komplikationen

Strukturierte Behandlungspfade sind wichtig, da die Variation in der Umsetzung von Leitlinien weiterhin erheblich ist, obwohl Thrombolyse, Gefäßdarstellung und Versorgung auf einer Stroke Unit gut etablierte Maßnahmen sind [24]. Protokolle, die Diagnostik, Behandlung und Überwachung integrieren, können ein schnelles und reproduzierbares Vorgehen erleichtern [25].

Red Flags und Fallstricke

• Die P-Glukose nicht zu messen.
• Den NIHSS als einziges Maß für die Behandlungsbedürftigkeit zu verwenden. Aphasie, Hemianopsie oder Handparese können trotz niedrigem NIHSS schwer funktionell beeinträchtigend sein.
• Allein deshalb zu verzichten, weil sich die Symptome bessern. Immer das verbliebene Funktionsdefizit beurteilen.
• Einen Basilarisverschluss zu übersehen. Fluktuierende Symptome oder eine Bewusstseinsminderung können der einzige deutliche Hinweis sein.
• Anzunehmen, ein Wake-up-Stroke sei nicht behandelbar. Erweiterte Bildgebung kann Kandidaten für Thrombolyse oder Thrombektomie identifizieren.
• Die Thrombolyse wegen EKG oder Routinelabor zu verzögern.
• Den Kontakt zur Thrombektomie zu verzögern, bis die Thrombolyse abgeschlossen ist.
• Bei leichten Symptomen keine CT-Angiographie durchzuführen. Ein niedriger NIHSS schließt einen Verschluss großer Gefäße nicht aus.
• Tenecteplase 0,40 mg/kg zu verwenden. Die Schlaganfalldosis beträgt 0,25 mg/kg, höchstens 25 mg.
• Die Tenecteplase-Dosis beim Schlaganfall mit der Dosis beim Herzinfarkt zu verwechseln.
• Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien vor der Kontrollbildgebung nach der Thrombolyse zu geben.
• Einen großen Infarktkern als automatische Kontraindikation gegen eine Thrombektomie zu betrachten.
• Distale Gefäßverschlüsse ohne fachärztliche Beurteilung routinemäßig zu thrombektomieren.
• Einen normalen INR oder eine normale aPTT als Beweis dafür zu deuten, dass Faktor-Xa-Hemmer keine Wirkung haben.
• Ein Angioödem nach Tenecteplase zu übersehen, weil keine Infusion läuft.
• Ein fortschreitendes Angioödem medikamentös zu behandeln, ohne gleichzeitig die Atemwegsbereitschaft sicherzustellen.
• Den Blutdruck schnell und stark zu senken. Die ischämische Penumbra kann druckabhängig sein.
• Einem normoxischen Patienten routinemäßig Sauerstoff zu geben.
• Die Aortendissektion bei großer Blutdruckdifferenz, Brustschmerz, Rückenschmerz oder Pulsverlust zu vergessen.

Quellen

1. Berge u. a. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
2. Alamowitch u. a. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
3. Xiong u. a. Tenecteplase versus alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of phase III randomised trials. Stroke and Vascular Neurology 2024. PMID: 37640500
4. Ganti. Management of acute ischemic stroke in the emergency department: optimizing the brain. International Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39773368
5. Tsivgoulis u. a. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 2015. PMID: 25791717
6. Thomalla u. a. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020. PMID: 33176180
7. Roaldsen u. a. Intravenous thrombolytic treatment and endovascular thrombectomy for ischaemic wake-up stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34850380
8. Wardlaw u. a. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38380638
9. Wen u. a. Cerebral hemorrhage after thrombolysis in stroke patients with unruptured intracranial aneurysms: a systemic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 36547715
10. Bücke u. a. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: A target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines. European Stroke Journal 2024. PMID: 38738861
11. Frol u. a. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute stroke: a review and clinical update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38817549
12. Pikija u. a. Idarucizumab in Dabigatran-Treated Patients with Acute Ischemic Stroke Receiving Alteplase: A Systematic Review of the Available Evidence. CNS Drugs 2017. PMID: 28808918
13. Hagag u. a. Tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40775658
14. Jadhav u. a. Indications for Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Current Guidelines and Beyond. Neurology 2021. PMID: 34785611
15. Gottlieb u. a. Endovascular thrombectomy with versus without intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271574
16. Wu u. a. Efficacy and safety of intravenous tenecteplase compared to alteplase before mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. Journal of Neurology 2024. PMID: 38782799
17. Lin u. a. Endovascular thrombectomy in acute stroke with a large ischemic core: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS Medicine 2025. PMID: 40245084
18. Strbian u. a. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
19. Jhou u. a. Thrombectomy for Distal Medium Vessel Occlusion: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2025. PMID: 41065278
20. Charbonnier u. a. Intracranial Bleeding After Reperfusion Therapy in Acute Ischemic Stroke. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 33633661
21. Suffritti u. a. Bradykinin-Mediated Angioedema Induced by Drugs. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40869540
22. Qi u. a. Alteplase associated Orolingual angioedema: A case report and literature review. Medicine 2022. PMID: 36596071
23. Pitts u. a. Tenecteplase-associated orolingual angioedema: A case report and literature review. American Journal of Health-System Pharmacy 2024. PMID: 38270186
24. Lens u. a. From guidelines to clinical practice in care for ischaemic stroke patients: A systematic review and expert opinion. European Journal of Neurology 2024. PMID: 39236303
25. Rocha u. a. Brazilian Public Health System protocol for the diagnosis, treatment, and clinical monitoring of acute ischemic stroke. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 40541244