Akute Lungenembolie: Risikostratifizierung und Reperfusion

Definition und Pathophysiologie

Die akute Lungenembolie (LE) wird anhand des hämodynamischen Status, des klinischen Schweregrads, des Nachweises einer Rechtsherzventrikeldysfunktion (RV-Dysfunktion) und einer Myokardschädigung klassifiziert. Diese Klassifikation ist entscheidend für die Festlegung der Intensität von Überwachung, supportiver Behandlung, Antikoagulation und einer möglichen Reperfusion.

Der wichtigste pathophysiologische Determinant eines frühen ungünstigen Verlaufs ist das akute Rechtsherzversagen. Bei einer akuten LE erhöht die Obstruktion des pulmonalen Blutflusses die Druckbelastung des rechten Ventrikels (RV) und kann dessen Füllung sowie den Vorwärtsfluss beeinträchtigen. Das daraus resultierende Syndrom kann zu systemischer Stauung, vermindertem Herzzeitvolumen, hämodynamischem Kollaps und Tod fortschreiten. Die klinischen Konsequenzen sind besonders relevant, wenn die pulmonalvaskuläre Obstruktion mit einer eingeschränkten kardiopulmonalen Reserve oder anderen prognostisch ungünstigen Begleiterkrankungen einhergeht.

Die Klassifikation der akuten LE umfasst vier klinisch nützliche Gruppen:

• Hochrisiko-LE, auch als massive LE bezeichnet, ist durch hämodynamische Instabilität definiert und macht etwa 5–10 % der Fälle aus.

• Intermediär-Hochrisiko-LE tritt bei hämodynamisch stabilen Patienten mit sowohl bildgebendem Nachweis einer RV-Dysfunktion als auch erhöhten kardialen Biomarkern auf.

• Intermediär-Niedrigrisiko-LE umfasst stabile Patienten, die nicht zur Niedrigrisikogruppe gehören, bei denen entweder eine RV-Dysfunktion oder erhöhte Biomarker vorliegen oder bei denen trotz fehlender dieser beiden Auffälligkeiten die klinische Risikobeurteilung pathologisch ist.

• Niedrigrisiko-LE ist durch klinische Merkmale eines niedrigen Risikos, negative kardiale Biomarker und keinen bildgebenden Nachweis einer RV-Dysfunktion gekennzeichnet.

Eine katastrophale oder „supermassive“ LE bezeichnet einen refraktären kardiogenen Schock oder die Notwendigkeit einer fortlaufenden kardiopulmonalen Reanimation. In dieser Situation kann eine mechanische Kreislaufunterstützung einschließlich einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) erforderlich sein.

Klinische Präsentation und Symptome

Die klinische Präsentation spiegelt das Ausmaß der Druckbelastung des RV und der Kreislaufbeeinträchtigung wider. Zu den Merkmalen, die mit einer ungünstigen Kurzzeitprognose assoziiert sind, gehören:

• Tachykardie

• Niedriger systolischer Blutdruck

• Respiratorische Insuffizienz, manifestiert durch Tachypnoe und/oder eine niedrige arterielle Sauerstoffsättigung

• Synkope

Diese Befunde können einzeln oder kombiniert auftreten. Eine Synkope ist als Marker einer potenziell schweren Erkrankung besonders bedeutsam. Das Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität ordnet den Patienten der Hochrisikokategorie zu und erfordert eine dringliche Prüfung einer Reperfusionstherapie.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Initiale Beurteilung

Die Risikostratifizierung beginnt mit der sofortigen Suche nach einer hämodynamischen Instabilität. Dadurch wird festgestellt, ob eine Hochrisiko-LE vorliegt und der Patient daher einen Notfallbehandlungspfad benötigt.

Patienten ohne hämodynamische Instabilität benötigen eine eingehendere prognostische Beurteilung anhand zweier komplementärer Bereiche:

• Indikatoren für den Schweregrad der akuten LE, einschließlich klinischer Befunde, bildgebend nachgewiesener RV-Dysfunktion und laborchemisch nachgewiesener Myokardschädigung.

• Komorbiditäten und aggravierende Faktoren, die die frühe Prognose auch bei initial erhaltenem hämodynamischem Status verschlechtern können.

Die körperliche Untersuchung sollte sich daher auf Folgendes konzentrieren:

• Blutdruck und Hinweise auf eine Hypotonie

• Herzfrequenz und Tachykardie

• Atemfrequenz und Oxygenierung

• Hinweise auf eine systemische Stauung oder ein akutes Rechtsherzversagen

• Synkope oder eine Veränderung des klinischen Zustands

• Kardiopulmonale Komorbiditäten, aktive Krebserkrankung und andere in validierte klinische Risikoinstrumente integrierte Erkrankungen

Das akute Rechtsherzversagen ist ein rasch progredientes Syndrom, das durch eine systemische Stauung infolge einer beeinträchtigten RV-Füllung und/oder eines verminderten RV-Auswurfs gekennzeichnet ist. Die Erkennung dieses Syndroms ist entscheidend, da es einem hämodynamischen Kollaps vorausgehen kann.

Klinische Risikoscores

Validierte klinische Instrumente, darunter der Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), seine vereinfachte Form und die Hestia-Kriterien, werden zur Einschätzung des klinischen Risikos eingesetzt. Diese Instrumente berücksichtigen hämodynamische und respiratorische Variablen wie Tachykardie und Hypoxämie sowie Alter und Komorbiditäten, darunter eine aktive Krebserkrankung und kardiopulmonale Erkrankungen.

Die klinische Bewertung sollte die Beurteilung der RV-Funktion und einer Myokardschädigung nicht ersetzen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten bildet die Kombination aus klinischer Risikobeurteilung, Bildgebung und Biomarkern die Grundlage für die Unterscheidung zwischen einer Niedrigrisiko-LE sowie einer intermediär-niedrigen und intermediär-hohen Risikokonstellation.

Risikostratifizierung

Hochrisiko-LE

Eine Hochrisiko-LE wird primär durch hämodynamische Instabilität definiert. Eine systolische Hypotonie wird meist als systolischer Blutdruck unter 90 mmHg definiert. Bei Hochrisikopatienten finden sich in der Regel pathologische RV-Befunde in der Bildgebung, erhöhte Troponinwerte oder beides, wobei die hämodynamische Definition Vorrang hat.

Diese Kategorie umfasst Patienten mit Schock oder Kreislaufstillstand. Patienten mit refraktärem kardiogenem Schock oder der Notwendigkeit einer fortlaufenden kardiopulmonalen Reanimation können als Patienten mit katastrophaler oder supermassiver LE bezeichnet werden.

Intermediärrisiko-LE

Eine Intermediärrisiko-LE tritt bei Patienten auf, die hämodynamisch stabil sind, aber die Kriterien für ein niedriges Risiko nicht erfüllen. Sie wird in zwei Gruppen unterteilt.

Eine intermediär-hohe Risikokonstellation ist durch die Kombination aus RV-Dysfunktion und erhöhten kardialen Biomarkern definiert. Eine intermediär-niedrige Risikokonstellation wird diagnostiziert, wenn nur eine dieser Auffälligkeiten vorliegt oder wenn beide fehlen, die klinische Beurteilung jedoch weiterhin pathologisch ist.

Niedrigrisiko-LE

Eine Niedrigrisiko-LE ist gekennzeichnet durch:

• Hämodynamische Stabilität

• Klinische Risikobeurteilung mit niedrigem Risiko anhand des PESI, des vereinfachten PESI oder der Hestia-Kriterien

• Negative kardiale Biomarker

• Kein bildgebender Nachweis einer RV-Dysfunktion

Ein Teil der Patienten mit Niedrigrisiko-LE kann bei gewährleisteter zuverlässiger Nachsorge für eine Behandlung zu Hause geeignet sein.

Limitationen der Risikostratifizierung

Die optimale Kombination klinischer und biochemischer Prädiktoren für einen frühen LE-bedingten Tod einschließlich geeigneter Grenzwerte ist weiterhin unklar. Dies ist insbesondere bei der Identifizierung von Patienten mit Intermediärrisiko-LE relevant, die von einer Reperfusion profitieren könnten. Der zusätzliche Wert einer systematischen RV-Beurteilung über die klinischen Parameter hinaus zur Abgrenzung einer Niedrigrisiko- von einer Intermediärrisiko-LE bedarf ebenfalls einer weiteren prospektiven Bestätigung.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen elektrokardiografischen Kriterien oder charakteristischen EKG-Befunde für eine akute LE.

Bildgebung

Die Bildgebung dient nach Diagnosestellung oder bei starkem Verdacht auf eine LE primär dem Nachweis einer RV-Dysfunktion und Druckbelastung. Echokardiografische oder computertomografische Hinweise auf eine RV-Dysfunktion fließen unmittelbar in die Risikoklassifikation ein.

Bei stabilen Patienten gilt:

• Eine RV-Dysfunktion plus erhöhte kardiale Biomarker weist auf ein intermediär hohes Risiko hin.

• Eine RV-Dysfunktion ohne erhöhte Biomarker weist auf ein intermediär niedriges Risiko hin.

• Das Fehlen einer RV-Dysfunktion und negative Biomarker sprechen bei gleichzeitig niedrigem klinischem Risiko für eine Niedrigrisiko-Klassifikation.

Die Echokardiografie ermöglicht eine nichtinvasive Beurteilung der RV-Druckbelastung und -Funktion. Das Ausgangsmaterial bezeichnet die transthorakale Echokardiografie als wichtigen Bestandteil der prognostischen Beurteilung, nennt jedoch keine einzelnen echokardiografischen Messgrößen oder Grenzwerte.

Auch in der Computertomografie kann sich eine RV-Dysfunktion darstellen. Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen CT-Grenzwerte oder quantitativen Kriterien.

Diagnostisches Vorgehen bei hämodynamischer Instabilität

Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität ist der diagnostische und therapeutische Prozess ein Notfall. Sobald der Verdacht auf eine Hochrisiko-LE besteht und die klinische Situation die Diagnose stützt, sollte unverzüglich eine Antikoagulation eingeleitet werden; in der Regel ist eine primäre Reperfusion die Therapie der Wahl.

Diagnostisches Vorgehen ohne hämodynamische Instabilität

Patienten ohne hämodynamische Instabilität unterziehen sich einer erweiterten Risikostratifizierung. Diese umfasst:

• Klinische Risikobeurteilung

• Bildgebende Beurteilung der RV-Funktion

• Bestimmung kardialer Biomarker

• Beurteilung von Komorbiditäten und aggravierenden Faktoren

Die Ergebnisse steuern die Entscheidung zwischen alleiniger Antikoagulation, einer engmaschigeren Überwachung mit Rescue-Reperfusion bei Verschlechterung und einer ambulanten oder häuslichen Behandlung bei ausgewählten Niedrigrisikopatienten.

Biomarker und Laborbefunde

Kardiale Troponine werden zum Nachweis einer mit der akuten RV-Belastung assoziierten Myokardschädigung eingesetzt. Ihre Interpretation erfolgt in Verbindung mit Bildgebung und klinischem Risiko.

• Erhöhtes Troponin mit RV-Dysfunktion: intermediär-hohe Risikokonstellation bei hämodynamisch stabilem Patienten.

• Erhöhtes Troponin ohne RV-Dysfunktion: intermediär-niedrige Risikokonstellation.

• Negative kardiale Biomarker ohne RV-Dysfunktion zusammen mit einem niedrigen klinischen Risiko: Niedrigrisiko-LE.

Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen Troponin-Assays, Grenzwerte für natriuretische Peptide, renalen oder hepatischen Laborkriterien oder andere Laborparameter.

Behandlung und Management

Das Management erfolgt risikoadaptiert und verfolgt drei wesentliche Ziele:

• Unmittelbare Stabilisierung von Kreislauf und Organperfusion.

• Antikoagulation zur Verhinderung einer weiteren Thrombusausbreitung und Embolisation.

• Reperfusion bei Patienten, deren klinisches Risiko eine rasche Reduktion der pulmonalvaskulären Obstruktion rechtfertigt.

Die Versorgungsebene hängt vom hämodynamischen Status, dem Ausmaß der RV-Dysfunktion, den Biomarkerbefunden, dem klinischen Risiko, den Komorbiditäten sowie der Verfügbarkeit geeigneter Expertise und Ressourcen ab.

Akutbehandlung der Hochrisiko-LE

Antikoagulation

Unfraktioniertes Heparin (UFH), einschließlich eines gewichtsadaptierten Bolus, sollte bei Patienten mit Hochrisiko-LE unverzüglich begonnen werden.

Nach Reperfusion und hämodynamischer Stabilisierung kann die parenterale Antikoagulation auf eine orale Therapie umgestellt werden. Patienten mit Hochrisiko-LE waren von den Phase-III-Studien zu oralen Nicht-Vitamin-K-Antagonisten ausgeschlossen; daher ist der genaue Zeitpunkt der Umstellung durch diese Daten nicht festgelegt und muss individuell bestimmt werden.

Bei Auswahl einer oralen Therapie sind die Anforderungen der geprüften Therapieregime zu beachten:

• Apixaban erfordert während der ersten 1 Woche nach Diagnosestellung der LE eine höhere Initialdosis.

• Rivaroxaban erfordert während der ersten 3 Wochen eine höhere Initialdosis.

• Dabigatran oder Edoxaban erfordern eine vorausgehende Heparinantikoagulation von mindestens 5 Tagen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine numerischen Dosisangaben für diese Wirkstoffe.

Systemische Thrombolyse

Eine systemische thrombolytische Behandlung wird bei Hochrisiko-LE empfohlen. Bei den meisten Patienten mit Hochrisiko-LE ist sie die bevorzugte primäre Reperfusionsstrategie.

Die wichtigste Limitation ist das erhebliche Risiko schwerer Blutungen einschließlich eines Schlaganfalls. Das Ausgangsmaterial verweist auf thrombolytische Regime, Dosierungen und Kontraindikationen, gibt deren numerische Einzelheiten jedoch nicht wieder.

Chirurgische pulmonale Embolektomie

Eine chirurgische Embolektomie wird empfohlen, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat. Sie bleibt eine Option bei:

• Hochrisiko-LE

• Intermediär-hoher Risikokonstellation mit schwerer RV-Dysfunktion und klinischer Verschlechterung trotz Antikoagulation

• Patienten, bei denen die chirurgische Entfernung eines Thrombus im rechten Vorhof erforderlich ist

• Patienten mit einem Thrombus „in Transit“

• Patienten, bei denen ein persistierendes Foramen ovale verschlossen werden muss

• Rescue-Therapie nach erfolgloser Thrombolyse

Die Ergebnisse verbessern sich, wenn der Eingriff vor der Entwicklung einer Vasopressorabhängigkeit, eines kardiogenen Schocks und eines Multiorganversagens durchgeführt wird. Die Extraktion sollte auf direkt sichtbare Thromben beschränkt bleiben; eine blinde Instrumentierung fragiler Pulmonalarterien ist zu vermeiden. Eine chirurgische Embolektomie sollte vorzugsweise in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

In einem beobachtenden Vergleich war die 30-Tage-Mortalität nach Operation und Thrombolyse ähnlich, während die Thrombolyse mit mehr Schlaganfällen und Reinterventionen assoziiert war. Rezidivierende LE mit erforderlicher Wiederaufnahme war nach Thrombolyse ebenfalls häufiger als nach einer Operation, wobei das nicht randomisierte Studiendesign und die mögliche Auswahl von Patienten für eine Operation die Interpretation einschränken.

Kathetergestützte Behandlung

Eine perkutane kathetergestützte Behandlung sollte erwogen werden, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat, sofern die erforderliche Expertise und die notwendigen Ressourcen vor Ort verfügbar sind.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zur spezifischen Geräteauswahl, zu Verfahrensprotokollen, thrombolytischen Dosierungen für katheterbasierte Verfahren oder Auswahlkriterien über die genannten klinischen Indikationen hinaus.

Hämodynamische Unterstützung

Bei Patienten mit Hochrisiko-LE sollte der Einsatz von Noradrenalin und/oder Dobutamin erwogen werden. Diese Substanzen werden bei bestehender Kreislaufbeeinträchtigung als supportive Behandlung eingesetzt.

Bei Patienten mit refraktärem Kreislaufkollaps oder Kreislaufstillstand kann eine ECMO zusammen mit einer chirurgischen Embolektomie oder einer kathetergestützten Behandlung erwogen werden. Bei massiver LE kann eine venoarterielle ECMO den versagenden RV entlasten und die Endorganperfusion wiederherstellen, während sie gleichzeitig die endogene Fibrinolyse unterstützt. Sie kann als Überbrückung bis zur Embolektomie oder als Bestandteil einer kombinierten Reperfusionsstrategie eingesetzt werden.

Management der intermediär-hohen Risikokonstellation

Eine intermediär-hohe Risikokonstellation erfordert eine Antikoagulation und eine engmaschige klinische Überwachung, da es trotz initialer hämodynamischer Stabilität zu einer Verschlechterung kommen kann. Eine fortgeschrittene Reperfusionstherapie ist bei Vorstellung entsprechend der Klassifikationstabelle nicht routinemäßig indiziert; sie wird bei klinischer Verschlechterung eingesetzt.

Eine chirurgische Embolektomie ist bei Patienten mit schwerer RV-Dysfunktion und klinischer Verschlechterung trotz Antikoagulation eine Option, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist. Eine kathetergestützte Behandlung kann unter geeigneten Umständen ebenfalls erwogen werden, insbesondere wenn eine Thrombolyse erfolglos war oder nicht durchgeführt werden kann.

Das Ausgangsmaterial nennt weder ein spezifisches Überwachungsschema noch ein Intervall zur erneuten Biomarkerbestimmung oder einen universellen Schwellenwert für eine Rescue-Reperfusion bei intermediär-hohem Risiko.

Management der intermediär-niedrigen Risikokonstellation

Patienten mit intermediär-niedriger Risikokonstellation werden antikoaguliert. Da nur eine prognostische Domäne – klinisches Risiko, bildgebende RV-Beurteilung oder kardiale Biomarker – pathologisch ist, besteht die Behandlungsstrategie im Allgemeinen aus Antikoagulation und klinischer Überwachung statt einer routinemäßigen primären Reperfusion.

Das Ausgangsmaterial legt keine Kriterien für eine stationäre gegenüber einer ambulanten Behandlung in dieser Gruppe fest.

Management der Niedrigrisiko-LE

Niedrigrisikopatienten sollten eine Antikoagulation erhalten. Ein Teil der Patienten kann bei gesicherter zuverlässiger Nachsorge zu Hause behandelt werden.

Das Ausgangsmaterial nennt weder das bevorzugte Antikoagulans noch die Therapiedauer, eine Entlassungs-Checkliste oder ein ambulantes Überwachungsprotokoll.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen Empfehlungen für die akute Hochrisiko-LE sind nachfolgend zusammengefasst.

Der leitlinienbasierte therapeutische Rahmen lautet daher:

• Hochrisiko-LE: unverzügliches UFH und primäre Reperfusion, in der Regel systemische Thrombolyse; Operation oder kathetergestützte Behandlung, wenn eine Thrombolyse ungeeignet oder erfolglos ist.

• Intermediär-hohe Risikokonstellation: Antikoagulation und engmaschige Überwachung, mit einer fortgeschrittenen Therapie bei klinischer Verschlechterung.

• Intermediär-niedrige Risikokonstellation: Antikoagulation.

• Niedrigrisiko-LE: Antikoagulation, bei ausgewählten Patienten mit zuverlässiger Nachsorge auch Behandlung zu Hause.

Langzeitantikoagulation und Rezidivrisiko

Die Dauer der Antikoagulation nach der Akutphase wird durch das Risiko eines rezidivierenden venösen Thromboembolismus nach Absetzen der Behandlung beeinflusst. Die im Ausgangsmaterial beschriebenen Risikokategorien sind:

Diese Kategorien bieten einen Rahmen für langfristige Therapieentscheidungen, obwohl das Ausgangsmaterial keine universelle Behandlungsdauer für die einzelnen Gruppen festlegt.

Prognose und Nachsorge

Frühprognose

Die Frühprognose wird primär durch den hämodynamischen Status und das Ausmaß der RV-Schädigung oder -Dysfunktion bestimmt. Eine Hochrisiko-LE geht mit dem höchsten Risiko eines frühen Todes einher und umfasst Patienten mit Schock oder Kreislaufstillstand. Bei hämodynamisch stabilen Patienten identifiziert die Kombination aus klinischem Risiko, RV-Dysfunktion und Erhöhung kardialer Biomarker diejenigen mit einem schrittweise höheren Risiko.

Patienten mit intermediär-hohem Risiko erfordern besondere Wachsamkeit, da sie sich trotz initial erhaltenem Blutdruck verschlechtern können. Das Vorliegen sowohl einer RV-Dysfunktion als auch eines erhöhten Troponins weist auf eine Hochrisikountergruppe hin, die ein höheres Risiko aufweist als Patienten mit jeweils nur einer dieser Auffälligkeiten.

Ergebnisse nach fortgeschrittener Behandlung

Die Ergebnisse einer chirurgischen Embolektomie werden durch den Zeitpunkt des Eingriffs und den präoperativen Zustand beeinflusst. In einer multizentrischen chirurgischen Datenbank betrug die Krankenhausmortalität 12 %, wobei die schlechtesten Ergebnisse bei Patienten mit präoperativem Kreislaufstillstand beobachtet wurden; bei ihnen betrug die Mortalität 32 %. Diese Beobachtungsdaten sollten unter Berücksichtigung der Fallselektion und der Erfahrung des Zentrums interpretiert werden.

Eine kombinierte ECMO- und chirurgische Therapie wurde bei Patienten mit intermediär-hoher und hoher Risikokonstellation einschließlich Patienten mit Kreislaufstillstand beschrieben. In einer berichteten Serie betrugen das Überleben im Krankenhaus und nach 1 Jahr 93 % beziehungsweise 91 %, wobei diese Ergebnisse aus Beobachtungsdaten stammen.

Nachsorge nach LE

Bei der Nachsorge sollten erneut beurteilt werden:

• Symptome und funktioneller Status

• Persistierende oder rezidivierende RV-Dysfunktion

• Hinweise auf eine chronisch thromboembolische Erkrankung

• Die Notwendigkeit einer Fortführung der Antikoagulation entsprechend dem Rezidivrisiko

• Blutungsrisiko und die praktische Eignung des ausgewählten Antikoagulans

Das Ausgangsmaterial betont eine systematische Nachsorge nach akuter LE, um die Erkennung einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie und damit verbundener langfristiger Folgezustände zu verbessern. Es enthält keinen spezifischen Nachsorgezeitplan und kein detailliertes Untersuchungsprotokoll.