Akute Aortensyndrome: intramurales Hämatom und penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

Definition und Pathophysiologie

Zu den akuten Aortensyndromen zählen die klassische Aortendissektion, das intramurale Hämatom (IMH) und das penetrierende atherosklerotische Ulkus (PAU). Die Aortendissektion macht etwa 80–90 % der akuten Aortensyndrome aus, das IMH etwa 10–20 % und das PAU etwa 5 %; die berichteten Anteile variieren je nach Population und Region.

Intramurales Hämatom

Das IMH ist eine Einblutung in die Aortenmedia ohne nachweisbare Verbindung zwischen Aortenlumen und Hämatom sowie ohne sichtbaren Intimaflap oder ein falsches Lumen. Als Ursache wird häufig eine Ruptur der Vasa vasorum angenommen, wobei verbesserte Bildgebungsverfahren bei etwa 20–60 % der Fälle kleine Intimaverletzungen nachweisen. Diese Läsionen können das Hämatom initiieren oder komplizieren.

Das IMH betrifft am häufigsten die thorakale Aorta descendens, die in etwa 60–70 % der Fälle betroffen ist. Die Aorta ascendens ist in etwa 30 % und der Aortenbogen in etwa 10 % beteiligt. Da das Hämatom nahe an der Adventitia liegt, können Pleuraerguss, Perikarderguss, periaortales Hämatom und eine Ruptur auftreten. Im Vergleich zur klassischen Typ-A-Dissektion sind Aorteninsuffizienz, Pulsdefizite und Malperfusion bei einem Typ-A-IMH seltener.

Das IMH wird anatomisch nach dem Stanford-System klassifiziert:

• Typ-A-IMH: betrifft die Aorta ascendens.

• Typ-B-IMH: betrifft die Aorta descendens distal der linken Arteria subclavia.

Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

Ein PAU ist eine fokale Ulzeration einer atherosklerotischen Plaque, die durch die Lamina elastica interna bis in die Media penetriert. Die Läsion kann ein lokalisiertes mediales Hämatom verursachen und sich zu einem IMH, einem Pseudoaneurysma, einer Dissektion, einem Aneurysma oder einer Ruptur weiterentwickeln.

PAUs befinden sich gewöhnlich in der mittleren oder distalen thorakalen Aorta descendens. Der Aortenbogen und die Aorta ascendens sind seltener betroffen; ein PAU der Aorta ascendens ist selten. Die Läsionen können solitär oder multipel sein und messen typischerweise etwa 5–25 mm im Durchmesser und 4–30 mm in der Tiefe. Ein PAU ist stark mit einer ausgeprägten Atherosklerose assoziiert und tritt häufig bei älteren Patienten mit multiplen vaskulären Komorbiditäten auf.

Ein isoliertes PAU liegt ohne begleitendes IMH, ohne Dissektion und ohne sakkuläres Aneurysma vor. Symptomatische isolierte Läsionen können eine frühe per ulzeröse Blutung oder ein sich entwickelndes IMH darstellen und weisen ein höheres Progressions- oder Rupturrisiko auf als asymptomatische Läsionen.

Prädisponierende Erkrankungen

Die Aortendissektion und ihre Varianten sind mit Erkrankungen assoziiert, die eine Degeneration der Media verursachen oder die Wandspannung der Aorta erhöhen. Relevante Assoziationen sind:

• Systemische Hypertonie

• Marfan-Syndrom

• Loeys-Dietz-Syndrom

• Ehlers-Danlos-Syndrom

• Entzündliche Aortitis, einschließlich Takayasu-Arteriitis und Riesenzellarteriitis

• Bikuspidale Aortenklappe

• Aortenisthmusstenose

• Vorausgegangenes Aortentrauma

• Schwangerschaft, insbesondere das dritte Trimester

• Gewichtheben

• Kokainkonsum

• Dezelerationstrauma

Eine systemische Hypertonie besteht bei etwa 70 % der Patienten mit Aortendissektion. Das PAU ist besonders mit fortgeschrittenem Alter, Rauchen, koronarer Herzkrankheit, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Niereninsuffizienz, systemischer Hypertonie und einem begleitenden Bauchaortenaneurysma assoziiert.

Klinische Präsentation und Symptome

Akute Brust- und/oder Rückenschmerzen sind das vorherrschende Symptom sowohl beim IMH als auch beim PAU. Die Schmerzen bei einem PAU können den abrupt einsetzenden Schmerzen einer klassischen Aortendissektion ähneln. Ein Symptombeginn bei PAU kann auf eine Ausdehnung der Läsion und eine Beteiligung der Adventitia hinweisen; wegen des Rupturrisikos ist daher eine dringliche Bildgebung erforderlich.

Ein Typ-A-IMH kann verursachen:

• Aorteninsuffizienz

• Hämoperikard oder Perikarderguss

• Aortenruptur

• Komplikationen der proximalen Aorta

Malperfusion und Pulsdefizite sind bei einem Typ-A-IMH seltener als bei einer klassischen Typ-A-Dissektion.

Das PAU unterscheidet sich klinisch häufig von der klassischen Dissektion dadurch, dass die meisten Patienten keine Aorteninsuffizienz, keine Pulsdefizite und keine viszerale Ischämie aufweisen. Etwa 25 % der PAUs werden zufällig in der Bildgebung entdeckt, wobei eine inzidentelle Läsion später symptomatisch werden oder fortschreiten kann.

Die klinische Unterscheidung zwischen unkompliziertem und kompliziertem IMH ist wichtig. Zu den komplizierenden Merkmalen zählen rezidivierende oder persistierende Schmerzen, eine Ausdehnung des Hämatoms, ein periaortales Hämatom und eine Intimaverletzung. Eine Organmalperfusion, hämodynamische Instabilität, ein Hämoperikard und eine Ruptur weisen auf eine Hochrisikokonstellation hin.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial betont die dringliche Beurteilung und Bildgebung, enthält jedoch nur begrenzte Angaben zu einem formalen Untersuchungsprotokoll. Bei der Evaluation sollte festgestellt werden, ob der Patient folgende Befunde aufweist:

• Hämodynamische Instabilität

• Persistierende oder rezidivierende Schmerzen trotz Blutdruckkontrolle

• Perikardiale oder pleurale Beteiligung

• Organmalperfusion

• Aorteninsuffizienz

• Pulsdefizite

• Zeichen einer Ruptur

Das Fehlen von Pulsdefiziten, Aorteninsuffizienz oder viszeraler Ischämie schließt ein PAU oder IMH nicht aus. Bei einem PAU fehlen diese Befunde häufig.

Die Beurteilung sollte außerdem relevante Risikofaktoren und Komorbiditäten erfassen, darunter Hypertonie, hereditäre Aortenerkrankungen, atherosklerotische Gefäßerkrankungen, Rauchen, Nierenfunktionsstörung, chronische Lungenerkrankung, Schwangerschaft, kürzlich erlittenes Trauma, Gewichtheben und Kokainexposition.

Diagnostik

Ziele der Bildgebung

Die Bildgebung bei akuten Aortensyndromen sollte Folgendes klären:

• Ob es sich um eine klassische Dissektion, ein IMH oder ein PAU handelt.

• Ob die Aorta ascendens betroffen ist.

• Die longitudinale Ausdehnung der Erkrankung.

• Lage und Ausmaße von Entry, Re-Entry oder fokaler Intimaverletzung.

• Die Durchgängigkeit und Dimensionen eines etwaigen falschen Lumens.

• Das Vorliegen einer Aorteninsuffizienz, einer Koronarbeteiligung, eines Perikardergusses oder eines Hämoperikards.

• Hinweise auf eine Ruptur oder drohende Ruptur.

• Die Beteiligung von Seitenästen und eine Malperfusion.

• Eine aneurysmatische Erweiterung.

• Hochrisikomerkmale im Zusammenhang mit IMH oder PAU.

Computertomografie

Die Computertomografie, insbesondere die kontrastmittelverstärkte CT-Angiografie, ist zentral für die Beurteilung von IMH und PAU.

Beim IMH:

• Die Nativ-CT zeigt aufgrund von Blutprodukten eine erhöhte Dichte innerhalb der Aortenwand.

• Die kontrastmittelverstärkte CT zeigt eine hypodense Zone innerhalb der Wand, da das Kontrastmittel nicht in das Hämatom eintritt.

• Typisch ist eine sichelförmige oder zirkumferenzielle Verdickung der Aortenwand ohne sichtbaren Intimaflap.

• Das Aortenlumen ist gewöhnlich nicht wesentlich beeinträchtigt.

• Die CT kann eine Progression zur Dissektion, ein periaortales Hämatom, einen Pleuraerguss, eine perikardiale Beteiligung oder eine Ruptur nachweisen.

Beim PAU:

• Die CT zeigt eine fokale Ulzeration mit kraterartiger Ausstülpung und unregelmäßigen Rändern.

• Eine verkalkte und verlagerte Intima kann sichtbar sein.

• Ein begleitendes IMH, ein Pleuraerguss, eine mediastinale Blutung, ein Pseudoaneurysma, eine gedeckte Ruptur, eine freie Ruptur oder ein gleichzeitig bestehendes Aneurysma können nachgewiesen werden.

• Ein mit einem IMH assoziiertes PAU kann schwer von einem IMH mit ulkusartiger Projektion zu unterscheiden sein.

Die CT-Angiografie kann außerdem dreidimensionale, volumenrekonstruierte, schräg-koronare und Mittellinienrekonstruktionen liefern. Die Mittellinienrekonstruktion ermöglicht trotz Tortuosität eine Messung senkrecht zur tatsächlichen kurzen Achse der Aorta.

Transösophageale Echokardiografie

Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist zur Beurteilung eines IMH und der proximalen Aorta hilfreich. Typische Befunde eines IMH sind:

• Sichelförmige oder zirkumferenzielle Verdickung der Aortenwand

• Wanddicke von mindestens 5 mm

• Ein exzentrisches Aortenlumen

• Verlagerung von Intimaverkalkungen

• Echoluzente Areale innerhalb der Aortenwand

• Fehlen eines Intimaflaps

• Fehlen eines Blutflusses innerhalb der Aortenwand

Die TEE kann bei einem PAU eine fokale Atherosklerose, eine Ulzeration und ein begleitendes Hämatom nachweisen. Sie ist außerdem zur Beurteilung proximaler Komplikationen, einschließlich Aorteninsuffizienz und Perikarderguss, geeignet.

Die transthorakale Echokardiografie weist für die Diagnose eines IMH eine sehr geringe Sensitivität auf, kann jedoch gelegentlich eine proximale Aortenanomalie oder einen Dissektionsflap darstellen.

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie und die Magnetresonanzangiografie können sowohl IMH als auch PAU charakterisieren. Beim IMH kann die MRT Folgendes zeigen:

• Fokale Verdickung der Aortenwand

• Fehlen eines Blutflusses innerhalb des Hämatoms

• Blutprodukte innerhalb der Aortenwand

• Abgrenzung von einem Wandthrombus

• Kleinste Intimaverletzungen und ulkusartige Projektionen

Zu den MRT-Befunden bei PAU zählen eine lokalisierte Signalsteigerung innerhalb der Aortenwand als Hinweis auf ein IMH, eine fokale Intimaverdickung und ulkusartige Projektionen.

Aortografie und katheterbasierte Angiografie

Die Aortografie kann das wahre und das falsche Lumen darstellen und möglicherweise eine Koronarbeteiligung nachweisen. Eine Katheterisierung bei akuter Dissektion ist jedoch mit spezifischen Gefahren verbunden: Der arterielle Zugang kann statt in das wahre in das falsche Lumen gelangen, und die Manipulation mit Katheter oder Führungsdraht kann die Dissektion ausdehnen oder die Aorta perforieren. Bei ausgewählten hämodynamisch stabilen Patienten mit vorausgegangener koronarer Bypassoperation kann eine zusätzliche Koronardarstellung sinnvoll sein; mittels CT-Angiografie kann die Durchgängigkeit der Bypässe beurteilt werden.

Differenzialdiagnose anderer Veränderungen der Aortenwand

Ein IMH kann schwer von folgenden Befunden zu unterscheiden sein:

• Thrombosierte Dissektionsmembran im falschen Lumen

• Wandthrombus innerhalb eines Aneurysmas

• Aortenatherosklerose

• Aortitis

Ein IMH weist im Allgemeinen ein glattes Lumen und eine gekrümmte Wandkontur auf. In der TEE spricht eine Verdickung unterhalb der Intima für ein IMH, während eine Verdickung auf der luminalen Seite der Intima eher für einen Wandthrombus spricht. Eine diffuse Unregelmäßigkeit der Intima ist typischer für eine Atherosklerose, sofern sie nicht durch ein begleitendes penetrierendes Ulkus verursacht wird.

Hochrisikomerkmale in der Bildgebung

Intramurales Hämatom

Weitere klinische oder bildgebende Hochrisikobefunde sind:

• Beteiligung der Aorta ascendens

• Schwierige Blutdruckeinstellung

• Persistierende oder rezidivierende Schmerzen trotz intensiver Blutdrucktherapie

• Nachweis einer Organmalperfusion

• Rezidivierender Pleuraerguss

• Perikarderguss bei Aufnahme bei Typ-A-IMH

Kleinste Intimaverletzungen von ≤3 mm können häufig auftreten und sind nicht zwangsläufig mit ungünstigen aortalen Ereignissen assoziiert. Größere fokale Intimaverletzungen haben eine größere prognostische Bedeutung. In der akuten Phase ist eine fokale Intimaverletzung mit einem hohen Rupturrisiko verbunden, insbesondere wenn der Defekt groß ist.

Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

Zu den Hochrisikomerkmalen eines PAU zählen:

• Maximaler Ulkusdurchmesser ≥13–20 mm

• Maximale Ulkustiefe ≥10 mm

• Deutliche Zunahme von Ulkusdurchmesser oder -tiefe

• Begleitendes sakkuläres Aneurysma

• Zunehmender Pleuraerguss

Größere und tiefere Ulzera, insbesondere solche, die mit einem IMH oder einem sakkulären Aneurysma assoziiert sind, zeigen häufiger eine Progression.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Biomarkerprofile, Laborgrenzwerte oder Empfehlungen zur Labordiagnostik bei IMH oder PAU. Die Diagnose und Risikobeurteilung werden in erster Linie als klinisch und bildgebungsbasiert beschrieben.

Behandlung und Management

Initiales Management

Das initiale Behandlungsprinzip bei IMH und verwandten akuten Aortensyndromen besteht unabhängig vom genauen pathologischen Subtyp in einer raschen Kontrolle von Schmerzen und Blutdruck. Die Patienten benötigen eine dringliche Abklärung und Behandlung in einem geeigneten Aortenzentrum oder in einem multidisziplinären Setting, insbesondere bei Hochrisikomerkmalen oder Komplikationen.

Das Ausgangsmaterial nennt die Schmerz- und Blutdruckkontrolle, enthält jedoch keine Angaben zu Medikamenten, Zielblutdruckwerten, Herzfrequenzzielen oder Dosierungsschemata.

Intramurales Hämatom Typ A

Ein Typ-A-IMH betrifft die Aorta ascendens und wird im Allgemeinen durch eine Notfall- oder dringliche Operation behandelt. Eine Operation ist insbesondere indiziert bei:

• Hämodynamischer Instabilität

• Hämoperikard oder Perikarderguss

• Ruptur oder drohender Ruptur

• Komplikationen der proximalen Aorta

• Progression zur klassischen Dissektion

• Hochrisikomerkmalen in der Bildgebung

• Organmalperfusion

Ein sorgfältig ausgewählter Patient mit unkompliziertem Typ-A-IMH, ohne Hochrisikomerkmale in der Bildgebung und mit aufgrund multipler Komorbiditäten erhöhtem Operationsrisiko kann in einem erfahrenen Referenzzentrum mit engmaschiger klinischer und bildgebender Überwachung für eine beobachtende Strategie infrage kommen. Dennoch empfiehlt die aktuelle leitlinienbasierte Praxis bei den meisten Typ-A-IMHs eine Operation.

Intramurales Hämatom Typ B

Ein unkompliziertes Typ-B-IMH wird initial medikamentös mit intensiver klinischer Beobachtung und umfassender serieller Bildgebung behandelt.

Bei einem unkomplizierten Typ-B-IMH mit Hochrisikomerkmalen in der Bildgebung sollte eine endovaskuläre Behandlung erwogen werden. Ein kompliziertes Typ-B-IMH sollte insbesondere bei folgenden Befunden Anlass zur Erwägung einer thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR) geben:

• Persistierende oder rezidivierende Schmerzen

• Ausdehnung des IMH

• Periaortales Hämatom

• Progression zur Dissektion

• Aneurysmatische Erweiterung

• Fokale Intimaverletzung oder ulkusartige Projektion

• Drohende Ruptur

• Ruptur

• Organmalperfusion

Bei ungeeigneter Anatomie für eine endovaskuläre Behandlung bleibt die offene Operation eine Alternative. Bei der TEVAR wird im Allgemeinen das proximal betroffene Segment überdeckt, insbesondere der Bereich mit fokaler Intimaverletzung oder ulkusartiger Projektion. Eine retrograde Typ-A-Dissektion ist eine bekannte technische Komplikation.

Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

Die Behandlung richtet sich nach Symptomen, anatomischer Lokalisation, begleitendem IMH oder einer Ruptur, bildgebenden Risikomerkmalen, Operationsrisiko, Anatomie und Lebenserwartung.

Eine dringliche Versorgung wird empfohlen bei:

• PAU mit Ruptur

• PAU der Aorta ascendens mit begleitendem IMH

Bei einem PAU des Aortenbogens oder der thorakalen Aorta descendens mit begleitendem IMH ist eine dringliche Versorgung vertretbar. Bei einem PAU der Bauchaorta mit begleitendem IMH kann eine dringliche Versorgung erwogen werden.

PAUs der Aorta ascendens und des proximalen Aortenbogens werden im Allgemeinen durch chirurgische Resektion behandelt. Bei ausgewählten Patienten, insbesondere bei Erkrankungen der thorakalen Aorta descendens, wird bei geeigneter Anatomie eine endovaskuläre Versorgung bevorzugt, da PAUs häufig ältere Patienten mit schwerer Atherosklerose und erheblicher Komorbidität betreffen, bei denen eine offene Operation mit hohem Risiko verbunden ist.

Eine TEVAR oder, seltener, eine offene Versorgung sollte erwogen werden bei:

• Blutung

• Periaortalem Hämatom

• Zunehmendem Pseudoaneurysma

• Bildung eines sakkulären Aneurysmas

• Persistierenden Schmerzen

• Ausgeprägtem begleitendem IMH

• Ruptur

• Zunehmend ungünstiger Ulkusmorphologie mit Hochrisikomerkmalen

Ein stabiles Typ-B-PAU ohne Hochrisikomerkmale kann bei engmaschiger klinischer Kontrolle und serieller Bildgebung medikamentös behandelt werden. Bei symptomatischen Patienten, deren Beschwerden unter gezielter medikamentöser Behandlung abklingen, oder bei Patienten, bei denen eine Versorgung mit besonders hoher Morbidität und Mortalität verbunden wäre, kann eine medikamentöse Behandlung mit früher und häufig durchgeführter bildgebender Verlaufskontrolle erfolgen.

Medikamente und praktische Erwägungen

Das verfügbare Ausgangsmaterial besagt, dass der medikamentöse Ansatz der ersten Wahl im Wesentlichen aus Schmerz- und Blutdruckkontrolle besteht. Es macht keine Angaben zu Wirkstoffen, Dosierungen, Applikationswegen, Blutdruckzielen, Herzfrequenzzielen oder Behandlungsdauer. Daher kann auf Grundlage des verfügbaren Materials kein Medikamentenschema angegeben werden.

Leitlinienempfehlungen

Empfehlungen für PAU mit IMH, Ruptur oder beidem

Zusammenfassung des leitlinienbasierten Managements

• Ein Typ-A-IMH erfordert im Allgemeinen eine Notfall- oder dringliche Operation.

• Ein ausgewählter, stabiler Patient mit unkompliziertem Typ-A-IMH, erhöhtem Operationsrisiko und ohne Hochrisikomerkmale in der Bildgebung kann in einem erfahrenen Zentrum engmaschig überwacht werden.

• Ein unkompliziertes Typ-B-IMH wird initial medikamentös sowie durch serielle klinische und bildgebende Kontrollen behandelt.

• Bei einem komplizierten Typ-B-IMH sollte eine TEVAR erwogen werden.

• Hochrisikomerkmale in der Bildgebung bei Typ-B-IMH können bereits vor dem Auftreten offenkundiger Komplikationen eine endovaskuläre Behandlung rechtfertigen.

• Ein rupturiertes PAU erfordert eine dringliche Versorgung.

• Ein PAU der Aorta ascendens mit IMH erfordert eine dringliche Versorgung.

• Ein symptomatisches, zunehmendes, tiefes oder mit einem Aneurysma assoziiertes PAU weist eine höhere Progressions- und Rupturwahrscheinlichkeit auf und erfordert eine rasche fachärztliche Beurteilung.

Prognose und Nachsorge

Intramurales Hämatom

Ein IMH kann vollständig oder teilweise regredient werden, sich jedoch auch zu einer klassischen Dissektion, einem sakkulären oder fusiformen Aneurysma oder einer Aortenruptur entwickeln. Als Verlauf wurden eine klassische Dissektion bei etwa 12 % der Patienten, ein sakkuläres Aneurysma bei 8 %, ein fusiformes Aneurysma bei 2 % und eine Regression bei etwa 34 % berichtet; das Ausgangsmaterial berichtet außerdem über eine intramurale Dissektion bei 54 % der Patienten.

Die berichtete Krankenhausmortalität beträgt etwa:

• Typ-A-IMH: insgesamt 26,6 %

• Typ-B-IMH: insgesamt 4,4 %

Ein Typ-A-IMH mit Beteiligung des aortenvalvulären Komplexes ist mit einer höheren Mortalität verbunden. Schwere Komplikationen können während der ersten Tage bis Wochen auftreten, darunter Dissektion, Hämoperikard und Ruptur. Bei zunächst medikamentös behandelten Patienten kann letztlich bei etwa 30–50 % eine Operation erforderlich werden.

Mehr als die Hälfte der Typ-B-IMHs kann vollständig ausheilen, wobei sich einige zu einer Dissektion, Ruptur oder späten Aneurysmabildung weiterentwickeln. Die berichtete 30-Tage-Mortalität bei Typ-B-IMH beträgt etwa 4 % unter medikamentöser Behandlung, 2–6 % unter TEVAR und 16 % nach offener Operation.

Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

Der natürliche Verlauf eines PAU ist variabel. Die Läsionen können stabil bleiben, sich jedoch auch weiterentwickeln zu:

• IMH

• Aortendissektion

• Distaler Embolisation

• Pseudoaneurysma oder gedeckter Ruptur

• Freier Ruptur

• Sakkulärem oder fusiformem Aneurysma

Bei etwa 30 % der inzidentell entdeckten asymptomatischen PAUs zeigt sich in seriellen Bildgebungskontrollen eine Progression. Symptomatische PAUs, größere oder tiefere Ulzera, mit einem IMH assoziierte Läsionen und solche mit begleitendem sakkulärem Aneurysma haben eine ungünstigere Prognose.

Bei PAUs der Aorta descendens, die mittels TEVAR behandelt wurden, beträgt die berichtete Krankenhausmortalität etwa 4–11 %. Das Risiko eines Endoleaks kann durch moderne endovaskuläre oder hybride Techniken reduziert werden.

Überwachung

Nach der Diagnose eines IMH ist eine engmaschige bildgebende Überwachung erforderlich, insbesondere bei Vorliegen einer fokalen Intimaverletzung. Alle Patienten mit einer Intimaverletzung benötigen eine engmaschige bildgebende Verlaufskontrolle, da sich einige kleine Läsionen vergrößern oder zu prognostisch bedeutsamen fokalen Läsionen entwickeln können.

Ein stabil unter medikamentöser Behandlung geführtes Typ-B-PAU erfordert serielle Bildgebungskontrollen. Auch bei asymptomatischem PAU ist eine Überwachung erforderlich, da ein beträchtlicher Anteil trotz fehlender Symptome fortschreitet. Bei den Verlaufskontrollen sollte Folgendes beurteilt werden:

• Aortendurchmesser

• Ulkusdurchmesser und -tiefe

• Hämatomdicke

• Entwicklung einer fokalen Intimaverletzung oder ulkusartigen Projektion

• Progression zur klassischen Dissektion

• Bildung eines Pseudoaneurysmas oder Aneurysmas

• Zunehmender Pleura- oder Perikarderguss

• Periaortales Hämatom

• Hinweise auf eine Ruptur

Das Ausgangsmaterial nennt keine festen Überwachungsintervalle und keinen standardisierten Zeitplan für die Bildgebung nach einer Versorgung.