Herztamponade: Erkennung und Perikardiozentese

Definition und Pathophysiologie

Die Herztamponade ist ein lebensbedrohliches klinisches Syndrom, bei dem ein erhöhter intraperikardialer Druck das Herz komprimiert und die Ventrikelfüllung beeinträchtigt. Sie entsteht in der Regel durch die Ansammlung von Perikardflüssigkeit oder Blut, seltener durch eine Raumforderung. Eine Tamponade tritt auf, wenn der intraperikardiale Druck dem Druck im rechten Vorhof entspricht oder ihn übersteigt.

Die hämodynamischen Folgen sind eine zunehmende Beeinträchtigung der rechts- und linksseitigen Füllung, ein vermindertes Schlagvolumen, ein reduziertes Herzzeitvolumen, ein Abfall des arteriellen Drucks und unbehandelt der Tod. Das zur Auslösung einer Tamponade erforderliche Volumen hängt im Wesentlichen von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung und der Compliance des Perikards ab. Eine rasche Ansammlung kann bereits bei relativ geringem Volumen zu einer Tamponade führen, während ein langsam zunehmender Erguss eine deutlich größere Ausdehnung erreichen kann, bevor es zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung kommt.

Mit zunehmendem intraperikardialem Druck werden rechter Vorhof und rechter Ventrikel komprimiert; ihre diastolischen Drücke steigen an. Die rechtsseitige Füllung wird zunehmend vom inspiratorischen Abfall des intrathorakalen Drucks abhängig. Die inspiratorische Zunahme des rechtsventrikulären Volumens verlagert das interventrikuläre Septum nach links und schränkt dadurch die linksventrikuläre Füllung weiter ein. Die daraus resultierende Abnahme des linksventrikulären Schlagvolumens führt zu einem ausgeprägten inspiratorischen Abfall des systemischen systolischen Blutdrucks, dem sogenannten Pulsus paradoxus.

Die Tamponade ist somit hämodynamisch durch erhöhte und nahezu angeglichene diastolische Drücke in den Herzkammern gekennzeichnet, wobei sich die Kammerdrücke dem intraperikardialen Druck annähern. Die Jugularvenenpulskurve zeigt typischerweise einen prominenten x-Abfall und einen fehlenden oder deutlich verminderten y-Abfall.

Die klinischen Auswirkungen hängen nicht nur vom Ergussvolumen, sondern auch von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung, der Dehnbarkeit des Perikards und den Ventrikelfüllungsdrücken ab. Ergüsse können zirkulär oder, insbesondere nach einem Trauma oder einer Herzoperation, abgekapselt sein. Eine abgekapselte Flüssigkeitsansammlung kann auch ohne großen zirkulären Erguss eine regionale kardiale Kompression und eine Tamponade verursachen.

Ursachen

Die Tamponade hat dieselben Ursachen wie ein Perikarderguss. Wichtige klinische Zusammenhänge sind:

• Idiopathische oder virale Perikarditis

• Maligne Perikarderkrankung

• Tuberkulose

• Eitrige oder bakterielle Perikarditis

• Trauma

• Herzoperationen und andere iatrogene kardiovaskuläre Eingriffe

• Akute Aortenerkrankung, insbesondere Dissektion der Aorta ascendens oder Typ-A-Aortendissektion

• Ruptur der freien Myokardwand nach einem Infarkt

• Antikoagulanzienassoziierte Blutung

• Niereninsuffizienz

• Systemische entzündliche Erkrankung

• Katheterbasierte elektrophysiologische und strukturelle kardiale Eingriffe

Bei Patienten mit akuter Perikarditis ist eine Tamponade bei viraler oder idiopathischer Ursache selten, tritt jedoch häufiger auf, wenn die zugrunde liegende Ursache nicht idiopathisch ist.

Klinische Präsentation und Symptome

Dyspnoe ist das häufigste Symptom und kann auch ohne pulmonale Stauung auftreten. Patienten können eine Linderung durch Vornüberbeugen im Sitzen erfahren. Weitere Symptome hängen vom Ausmaß der Abnahme des Herzzeitvolumens und des arteriellen Drucks ab und können Folgendes umfassen:

• Thorakales Druckgefühl

• Müdigkeit

• Schwäche

• Präsynkope oder Synkope

• Belastungsintoleranz

• Schocksymptome in fortgeschrittenen Fällen

Die klinische Präsentation kann abrupt oder subakut sein. Ein akutes Hämoperikard kann eine plötzliche Hypotonie, Synkope oder einen Kreislaufkollaps verursachen. Langsam zunehmende Ergüsse können zu einer großen perikardialen Flüssigkeitsansammlung mit zunächst nur begrenzten Symptomen führen, da das Perikard Zeit zur Anpassung hatte.

Hypotonie und gedämpfte Herztöne sind wichtige Befunde, sofern sie vorliegen, weisen jedoch eine relativ geringe Sensitivität auf. Einige Patienten mit subakuter Tamponade können zunächst normotensiv oder aufgrund kompensatorischer Mechanismen sogar hypertensiv bleiben.

Beck-Trias

Die klassische klinische Trias besteht aus:

• Hypotonie

• Jugularvenenstauung

• Gedämpften oder fehlenden Herztönen

Die Trias spricht für eine schwere Tamponade, ihr Fehlen schließt die Diagnose jedoch nicht aus.

Pulsus paradoxus

Der Pulsus paradoxus ist ein inspiratorischer Abfall des systolischen arteriellen Drucks, der die normale respiratorische Blutdruckvariation übersteigt. Klassischerweise ist er als Abfall von über 10 mmHg definiert; ein Wert von über 12 mmHg bei einem Patienten mit großem Perikarderguss spricht stark für eine Tamponade.

Der Befund wird mittels Manschetten-Sphygmomanometrie als Differenz zwischen folgenden Werten quantifiziert:

• Dem Druck, bei dem Korotkow-Geräusche erstmals hörbar sind, üblicherweise während der Exspiration

• Dem Druck, bei dem Korotkow-Geräusche während des gesamten Atemzyklus hörbar sind

In schweren Fällen kann der inspiratorische Puls bei der Palpation schwach werden oder verschwinden. Ein Pulsus paradoxus kann trotz Tamponade fehlen, insbesondere bei bestimmten hämodynamischen Konstellationen oder begleitenden Herzerkrankungen. Er kann in geringerem Ausmaß auch bei konstriktiver Perikarditis, restriktiver Physiologie, rechtsventrikulärem Infarkt, hypovolämischem Schock, Lungenembolie und obstruktiver Atemwegserkrankung auftreten.

Abklärung und körperliche Untersuchung

Jeder Patient mit ungeklärter Hypotonie, erhöhtem Jugularvenendruck, plötzlicher Vergrößerung der Herzsilhouette oder einem neu aufgetretenen Perikarderguss muss auf eine Tamponade untersucht werden.

Allgemeine Untersuchung

Patienten mit klinisch signifikanter Tamponade können einen schwer kranken Eindruck machen und Zeichen eines verminderten Herzzeitvolumens oder Schocks aufweisen:

• Tachypnoe

• Diaphorese

• Kalte Extremitäten

• Periphere Zyanose

• Bewusstseinsveränderung oder Bewusstseinsminderung

• Tachykardie

Eine Tachykardie ist typisch, kann jedoch bei frequenzlimitierender Medikation, Reizleitungsstörungen oder einer präterminalen bradykarden Reaktion fehlen.

Kardiovaskuläre Untersuchung

Zu den wichtigsten Befunden gehören:

• Erhöhter Jugularvenendruck

• Prominenter x-Abfall

• Fehlender oder abgeschwächter y-Abfall

• Erhalt des normalen inspiratorischen Abfalls des Venendrucks

• Pulsus paradoxus

• Hypotonie, die im Frühstadium fehlen kann

• Gedämpfte Herztöne

• Schwer palpierbarer Herzspitzenstoß bei großem Erguss

Ein perikardiales Reibegeräusch kann vorliegen, wenn eine Perikarditis zugrunde liegt. Röhrenförmige Atemgeräusche können in der linken Axilla oder basal hörbar sein, wenn der Erguss eine Bronchuskompression verursacht.

Das Kussmaul-Zeichen fehlt bei einer Tamponade im Allgemeinen. Sein Vorliegen spricht für eine konstriktive oder restriktive Physiologie, wobei gemischte effusiv-konstriktive Zustände auftreten können.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Die Kombination aus Hypotonie, erhöhtem Venendruck und vermindertem Herzzeitvolumen kann folgenden Zuständen ähneln:

• Dekompensierte Herzinsuffizienz

• Lungenembolie oder andere pulmonal-hypertensive Zustände

• Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

• Konstriktive Perikarditis

• Hypovolämischer Schock

Die klinische Beurteilung sollte daher mit der Echokardiografie und, falls erforderlich, mit einer Schnittbildgebung oder invasiven hämodynamischen Untersuchung kombiniert werden.

Diagnostik

Echokardiografie

Eine Echokardiografie ist bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Herztamponade indiziert und stellt in der Regel die wichtigste diagnostische Untersuchung dar. Sie weist das Vorhandensein, die Verteilung und die Größe des Ergusses nach und beurteilt dessen hämodynamische Auswirkungen.

Wichtige echokardiografische Befunde sind:

• Spätdiastolischer Kollaps der Wand des rechten Vorhofs

• Spätdiastolischer Einwärtskollaps der freien Wand des rechten Ventrikels

• Respiratorische Variation der Ventrikelfüllung

• Inspiratorische Zunahme der Flussgeschwindigkeiten über der Trikuspidal- und Pulmonalklappe

• Inspiratorische Abnahme der Flussgeschwindigkeiten über der Mitralklappe und Aortenklappe sowie im pulmonalvenösen Fluss

• Inspiratorische Verlagerung des interventrikulären Septums nach links

• Kompression der rechtsseitigen Herzkammern

• Beurteilung der Vena cava inferior und der systemvenösen Befunde

• Nachweis abgekapselter Ergüsse

Die Echokardiografie sollte außerdem klären, ob der Erguss ausreichend groß und anatomisch für einen perkutanen Zugang geeignet ist. Abgekapselte Flüssigkeitsansammlungen, Koagel und fibrinöses Material erhöhen die Schwierigkeit und das Risiko einer geschlossenen Perikardiozentese.

Eine wiederholte Echokardiografie ist erforderlich, wenn die Perikardiozentese zurückgestellt wird, bei engmaschiger Überwachung einer drohenden Tamponade sowie nach der Drainage zur Beurteilung eines residualen oder rezidivierenden Ergusses und zum Nachweis von Zeichen einer zugrunde liegenden Konstriktion.

Elektrokardiografie

Das EKG kann Folgendes zeigen:

• Niedrige QRS-Spannung

• Elektrische Alternanz der P-Wellen, QRS-Komplexe oder T-Wellen

Diese Befunde sollten den Verdacht verstärken, reichen jedoch weder zur Diagnosestellung noch zum Ausschluss einer Tamponade aus. Die elektrische Alternanz spiegelt die Bewegung des Herzens innerhalb des flüssigkeitsgefüllten Perikardsacks wider.

Thoraxradiografie

Eine große oder zunehmende Herzsilhouette kann auf einen erheblichen Erguss hinweisen. Unter den entsprechenden klinischen Umständen sollte eine neu vergrößerte Herzsilhouette in Verbindung mit Hypotonie oder erhöhtem Jugularvenendruck eine dringliche echokardiografische Untersuchung auslösen.

Computertomografie und kardiale Magnetresonanztomografie

Eine CT oder kardiale Magnetresonanztomografie kann erforderlich sein, wenn die Echokardiografie nicht ausreicht, insbesondere bei:

• Abgekapselten Ergüssen

• Regionaler Tamponade

• Erschwertem oder unsicherem perkutanem Zugang

• Begleitenden Raumforderungen oder Perikarderkrankungen

• Charakterisierung einer malignen oder komplexen Perikardpathologie

Die CT-gesteuerte Perikardiozentese ist bei ausgewählten abgekapselten Ergüssen eine sinnvolle Alternative zur echokardiografischen Steuerung und weist in den Ausgangsmaterialien vergleichbare berichtete Erfolgs- und Sicherheitsraten auf.

Invasive Hämodynamik

Eine Herzkatheteruntersuchung kann Folgendes zeigen:

• Erhöhte und nahezu angeglichene diastolische Drücke

• Erhöhten Druck im rechten Vorhof und erhöhte andere Füllungsdrücke

• Reduziertes Herzzeitvolumen

• Respiratorische Veränderungen der rechts- und linksseitigen Füllung

Wenn bereits ein Pulmonalarterienkatheter liegt, können der Druck im rechten Vorhof, der pulmonalkapilläre Verschlussdruck und das Herzzeitvolumen vor, während und nach der Drainage kontrolliert werden. Die Messung des intraperikardialen Drucks kann den Schweregrad der Tamponade dokumentieren.

Eine hämodynamische Untersuchung nach der Drainage ist hilfreich, um einen Ausgangswert zu bestimmen, eine erneute Flüssigkeitsansammlung zu erkennen und eine effusiv-konstriktive Physiologie zu identifizieren. Ein persistierend erhöhter Druck im rechten Vorhof oder eine unvollständige Normalisierung der rechtsventrikulären Füllung nach der Perikardiozentese kann auf eine gleichzeitig bestehende Konstriktion hinweisen.

Biomarker und Laborbefunde

Die Ausgangsmaterialien nennen kein routinemäßiges, für die Herztamponade spezifisches Biomarkerprofil. Bei Patienten ohne erkennbare Ursache des Ergusses sollten die Untersuchungen auf die vermutete Grunderkrankung ausgerichtet werden, einschließlich neoplastischer, autoimmuner, infektiöser und schilddrüsenbedingter Ursachen.

Analyse der Perikardflüssigkeit

Bei einer Perikardiozentese kann die Flüssigkeit exsudativ erscheinen. Empfohlene Untersuchungen umfassen:

• Erythrozytenzahl

• Leukozytenzahl

• Zytologische Untersuchung auf maligne Zellen

• Mikrobiologische Kulturen

Der Nachweis von DNA von Mycobacterium tuberculosis mittels Polymerasekettenreaktion und eine erhöhte Adenosindeaminase-Konzentration stützen die Diagnose einer tuberkulösen Perikarditis, wobei für die Diagnosestellung weiterhin eine Gewebeentnahme erforderlich sein kann.

Bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung ist die Zytologie wichtig, um eine maligne Beteiligung des Perikards zu bestätigen. Eine perikardiale oder epikardiale Biopsie kann erwogen werden, wenn die multimodale Bildgebung und die Zytologie nicht diagnostisch sind. Tumormarker in der Perikardflüssigkeit können unterstützende Informationen liefern, sind jedoch nicht ausreichend genau, um maligne und benigne Ergüsse zuverlässig zu unterscheiden.

Initiale Behandlung

Die Behandlung richtet sich danach, ob eine Tamponade vorliegt, unmittelbar droht oder nicht vorhanden ist.

Perikarderguss ohne Tamponade

Wenn keine Hinweise auf eine Tamponade oder eine unmittelbar drohende Tamponade bestehen:

• Die Ätiologie anhand der Anamnese und der initialen Untersuchungen feststellen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit vermuten.

• Wenn die Ursache unklar bleibt, eine der akuten Perikarditis und dem klinischen Kontext entsprechende Diagnostik durchführen.

• Große Ergüsse können mit einer kurzzeitigen Behandlung mit einem NSAR in Kombination mit Colchicin oder mit einer Kortikosteroidtherapie behandelt werden.

• Wenn der Erguss nicht anspricht, kann eine geschlossene Perikardiozentese erwogen werden.

Eine antientzündliche Therapie wird einen offenbar nicht entzündlichen Erguss wahrscheinlich nicht reduzieren, wenn keine Hinweise auf eine Entzündung wie ein erhöhtes C-reaktives Protein oder eine Gadoliniumaufnahme in der kardialen Magnetresonanztomografie bestehen.

Kleine bis mittelgroße Ergüsse können entsprechend den zitierten Leitlinien nach 7–14 Tagen und anschließend in Intervallen von 4–6 Wochen erneut beurteilt werden.

Drohende Tamponade

Als Situationen mit einem kurzfristig erhöhten Risiko gelten:

• Verdacht auf bakterielle Perikarditis

• Hämoperikard

• Ein mittelgroßer oder großer Erguss, der neu aufgetreten ist, zunimmt oder bekanntermaßen nicht chronisch ist

• Ein kleiner Erguss in Verbindung mit einer Hochrisikoursache wie einer bakteriellen Infektion oder einem Hämoperikard

Patienten mit bestehender oder drohender Tamponade sollten stationär aufgenommen werden. Eine sorgfältige klinische, hämodynamische und echokardiografische Überwachung ist erforderlich. Bei ausgewählten Patienten mit offenbar idiopathischer entzündlicher Erkrankung oder bekannter Autoimmunerkrankung kann unter engmaschiger Beobachtung ein kurzer Therapieversuch mit einem NSAR und/oder Kortikosteroid in Kombination mit Colchicin erwogen werden; bei klinischer Verschlechterung darf die Drainage dadurch jedoch nicht verzögert werden.

Manifestierte Tamponade

Eine manifestierte Tamponade ist ein medizinischer Notfall. Die definitive Behandlung besteht in der dringlichen oder notfallmäßigen Drainage des Perikardraums, in der Regel durch eine echokardiografisch gesteuerte Perikardiozentese.

Intravenöse physiologische Kochsalzlösung, Vasopressoren und Inotropika können vorübergehend zur hämodynamischen Stabilisierung beitragen. Sie sind lediglich überbrückende Maßnahmen und dürfen die definitive Drainage nicht verzögern.

Perikardiozentese

Indikationen

Eine Perikardiozentese wird empfohlen bei:

• Herztamponade

• Verdacht auf bakterielle Perikarditis

• Verdacht auf neoplastische Perikarditis

• Symptomatischem mittelgroßem oder großem Erguss trotz medikamentöser Therapie

• Diagnostischer Abklärung eines mittelgroßen oder großen Ergusses, wenn weiterhin der Verdacht auf eine maligne Erkrankung besteht und die Bildgebung nicht eindeutig ist

Sie kann außerdem bei ausgewählten großen, chronischen und offenbar idiopathischen Ergüssen nach Abklärung spezifischer Ursachen durchgeführt werden, insbesondere wenn das Risiko einer unvorhersehbaren Tamponade Anlass zur Sorge gibt.

Technik

Für den Eingriff können ein apikaler, parasternaler oder subxiphoidaler Zugangsweg verwendet werden. Der subxiphoidale Zugang wird häufig verwendet, während abhängig vom sichersten echokardiografischen Fenster ein paraapikaler Zugang gewählt werden kann.

Wann immer möglich:

• Den Eingriff unter echokardiografischer Führung durchführen.

• Bestätigen, dass der Erguss ausreichend groß und zugänglich ist.

• Wenn möglich, den intraperikardialen Druck vor der Drainage messen.

• Ein zunächst mäßiges Volumen aspirieren, um eine klinische Besserung zu erzielen.

• Einen Führungsdraht vorschieben und die Nadel gegen einen Pigtail-Katheter austauschen.

• Den Katheter zur Optimierung der Drainage positionieren.

• Bei weiter bestehendem Drainagebedarf einen intraperikardialen Katheter belassen.

Die echokardiografisch gesteuerte Perikardiozentese weist in den Ausgangsmaterialien eine berichtete Erfolgsrate von über 95% und eine Rate schwerwiegender Komplikationen von unter 2% auf. Der Eingriff sollte vorzugsweise in einem intensivmedizinischen Eingriffsraum oder einem Herzkatheterlabor durch erfahrenes Personal durchgeführt werden.

Eine kontinuierliche Katheterdrainage über 2–3 Tage kann die Rezidivrate senken. Bei vermutetem oder gesichertem neoplastischem Erguss wird in den zitierten Leitlinien zur Senkung der Rezidivrate eine verlängerte Drainage über 3–6 Tage empfohlen.

Überwachung während und nach der Drainage

Wenn verfügbar, kann eine invasive Überwachung zur Kontrolle des Drucks im rechten Vorhof, des pulmonalkapillären Verschlussdrucks und des Herzzeitvolumens vor, während und nach der Drainage eingesetzt werden. Eine erneute Echokardiografie sollte Folgendes beurteilen:

• Verbleibende Flüssigkeit

• Wiederansammlung

• Rechts- und linksseitige Füllung

• Persistierende Kompression der Herzkammern

• Hinweise auf eine konstriktive Physiologie

Eine seltene, potenziell tödliche Komplikation ist das Perikarddekompressionssyndrom, das durch Kombinationen aus Lungenödem und Schock nach der Drainage gekennzeichnet ist.

Offene und alternative Drainageverfahren

Chirurgische Drainage

Eine chirurgische Drainage wird empfohlen, wenn:

• Eine perkutane Drainage nicht durchführbar ist

• Der Erguss eitrig ist

• Eine vollständige Drainage erforderlich ist

• Gewebe zur Diagnosestellung benötigt wird

• Der Erguss abgekapselt ist oder Koagel enthält

• Die Tamponade trotz perkutaner Behandlung rezidiviert

Zu den chirurgischen Optionen gehören eine begrenzte subxiphoidale Drainage, die Anlage eines Perikardfensters und unter ausgewählten Umständen eine ausgedehntere Perikardchirurgie.

Rezidivierender Erguss

Bei trotz medikamentöser Therapie rezidivierenden Ergüssen wird ein chirurgisches pleuroperikardiales Fenster empfohlen. Eine rezidivierende Tamponade, insbesondere bei abgekapselten Flüssigkeitsansammlungen, spricht im Allgemeinen für eine offene Drainage mit möglicher Biopsie und Anlage eines Fensters.

Eine perkutane Ballonperikardiotomie kann eine weniger invasive Möglichkeit zur Schaffung einer Verbindung bei rezidivierenden Ergüssen darstellen, insbesondere bei malignen Erkrankungen. Ihre Anwendung konzentriert sich auf erfahrene Zentren.

Eine CT-gesteuerte Perikardiozentese ist eine wertvolle Alternative, wenn der Erguss regional oder abgekapselt ist oder wenn konventionelle Punktionsstellen unsicher sind.

Besondere Situationen

Hämoperikard

Die Entscheidung zur Drainage eines Hämoperikards hängt von der Ursache und dem hämodynamischen Zustand ab. Eine Senkung des intraperikardialen Drucks kann bei weiterhin unkontrollierter Blutungsquelle eine weitere Blutung begünstigen.

Eine geschlossene Perikardiozentese sollte bei einem traumatisch bedingten Hämoperikard oder bei Ruptur der freien linksventrikulären Wand im Allgemeinen vermieden werden. Bei langsamerer Blutung kann die Drainage vorübergehend Entlastung schaffen, während ein spontaner Blutungsstopp oder eine definitive Versorgung angestrebt wird.

Typ-A-Aortendissektion

Eine Tamponade infolge einer akuten Typ-A-Aortendissektion ist mit einer hohen Mortalität verbunden und erfordert bei Patienten mit Hypotonie oder Schock eine notfallmäßige Aortenoperation. Eine Perikardiozentese kann durch die Senkung des intraperikardialen Drucks und den dadurch möglichen Anstieg des arteriellen Drucks eine erneute Blutung und einen hämodynamischen Kollaps auslösen.

Bei einem relativ stabilen Patienten überwiegen die Risiken einer Perikardiozentese im Allgemeinen die Vorteile. Bei refraktärem Schock oder drohendem Herzstillstand, wenn der Patient einen Transport zur offenen Operation voraussichtlich nicht überleben würde, kann eine sorgfältig kontrollierte Drainage kleiner Volumina lebensrettend sein. Eine intermittierende Drainage kann anhand des systolischen Blutdrucks gesteuert werden, um den Patienten für eine Notfalloperation zu stabilisieren.

Maligner Erguss

Maligne Ergüsse sind häufig mittelgroß bis groß und führen häufig zu einer Tamponade. Lungen- und Mammakarzinome sind häufige Ursachen; auch Lymphome, Leukämien, Melanome und Karzinome benachbarter Organe kommen infrage.

Die Behandlung erfordert eine Koordination zwischen Kardiologie, Onkologie und Strahlentherapie. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

• Therapeutische Perikardiozentese bei Tamponade

• Zytologische Untersuchung der Flüssigkeit

• Verlängerte Drainage zur Senkung der Rezidivrate

• Eine geeignete systemische antineoplastische Behandlung

• Ein Perikardfenster oder eine Ballonperikardiotomie bei Rezidiv

• Eine intraperikardiale zytostatische oder sklerosierende Behandlung in ausgewählten refraktären Fällen

• Bestrahlung bei strahlensensiblen Tumoren

Colchicin kann die klinischen Ergebnisse verbessern und die Notwendigkeit erneuter Interventionen bei malignem Erguss verringern. Bei Patienten mit rezidivierendem malignem Erguss nach notfallmäßiger Drainage können ein pleuroperikardiales oder pleuroperitoneales Fenster, eine Ballonperikardiotomie oder eine Operation erwogen werden.

Erkrankung im Zusammenhang mit Immuncheckpoint-Inhibitoren

Eine Perikarditis und ein Perikarderguss, gelegentlich mit Tamponade, können während einer Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren auftreten. Die Behandlung umfasst das Absetzen des auslösenden Arzneimittels und entspricht im Übrigen der Behandlung einer idiopathischen Perikarditis. Kortikosteroide sollten erwogen werden; bei gleichzeitig bestehender schwerer Myokarditis können hoch dosierte Kortikosteroide erforderlich sein. Eine Drainage wird durchgeführt, wenn eine hämodynamische Beeinträchtigung oder eine signifikante maligne Beteiligung dies erfordert.

Eitrige Perikarditis

Bei einem eitrigen Erguss wird eine chirurgische Drainage empfohlen, um eine vollständige Evakuierung zu ermöglichen und das Risiko einer Konstriktion zu senken. Eine vermutete bakterielle Perikarditis ist ebenfalls eine Indikation zur Perikardiozentese und zur dringlichen stationären Behandlung.

Hypothyreoter Erguss

Eine schwere Hypothyreose kann zu einem großen Erguss führen, in der Regel ohne Tamponade. Diese Ergüsse können hohe Cholesterinkonzentrationen enthalten und bilden sich unter einer Schilddrüsenhormonsubstitution im Allgemeinen allmählich zurück.

Leitlinienempfehlungen

Die zitierten Leitlinienempfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Prognose und Nachsorge

Eine unbehandelte Tamponade kann rasch tödlich verlaufen. Die Prognose hängt von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung, der zugrunde liegenden Ursache, dem Vorliegen eines Schocks und dem Erfolg der definitiven Behandlung ab.

Eine Tamponade kennzeichnet einen Hochrisikopatienten, der zur Behandlung und Überwachung stationär aufgenommen werden sollte. Patienten mit drohender Tamponade benötigen serielle klinische Untersuchungen, Echokardiografien und, falls angezeigt, eine arterielle oder zentrale hämodynamische Überwachung. Bei einem kritisch kranken Patienten darf eine invasive Überwachung die definitive Therapie nicht verzögern.

Nach einer Perikardiozentese sollte die Nachsorge Folgendes beurteilen:

• Klinische Erholung und Wiederherstellung der Perfusion

• Erneute Ansammlung von Perikardflüssigkeit

• Persistierende Erhöhung der Füllungsdrücke

• Entwicklung oder Demaskierung einer effusiv-konstriktiven Physiologie

• Drainagekomplikationen einschließlich Lungenödem und Schock

• Kontrolle der zugrunde liegenden Ursache

Der Drainagekatheter kann bei weiter bestehendem Evakuationsbedarf 2–3 Tage belassen werden; bei neoplastischen Ergüssen ist im Allgemeinen eine verlängerte Drainage über 3–6 Tage angezeigt. Rezidive sind insbesondere bei malignen Erkrankungen und bei chronischen großen Ergüssen von Bedeutung. Eine rezidivierende Tamponade oder ein rezidivierender Erguss sollte Anlass geben, die Anlage eines chirurgischen Fensters, eine Ballonperikardiotomie, eine intraperikardiale Therapie oder eine andere definitive, auf die zugrunde liegende Ätiologie gerichtete Behandlung zu erwägen.