4 A's Test (4AT) zum Delir-Screening

Klinischer Hintergrund

Das Delir ist ein akutes neuropsychiatrisches Syndrom mit gestörter Wachheit, Aufmerksamkeit und Kognition und betrifft 11 bis 30 Prozent der hospitalisierten älteren Patienten. Trotz der hohen Häufigkeit und der engen Verbindung zu erhöhter Mortalität, längerer Krankenhausverweildauer und langfristiger kognitiver Verschlechterung bleibt das Delir in 50 bis 75 Prozent der Fälle im Akutkrankenhaus unerkannt oder falsch klassifiziert. Die Ursache liegt weitgehend im Mangel an kurzen, schulungsunabhängigen Screeninginstrumenten, die sich in der Routineversorgung einsetzen lassen, insbesondere bei Patienten, die zu somnolent oder agitiert für eine formale kognitive Testung sind.

Der 4AT wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. Das Instrument kombiniert die Beurteilung des Wachheitsgrades, zwei kurze kognitive Tests und eine anamnestische Frage nach einer akuten Veränderung und lässt sich in weniger als zwei Minuten ohne besondere Schulung durchführen. Im Unterschied zu vielen anderen Delirinstrumenten erzeugt der 4AT auch bei Patienten einen gültigen Score, die kognitiv nicht getestet werden können, was am Krankenbett in der Notaufnahme oder auf der Pflegestation ein entscheidender Vorteil ist.

Berechnung des 4 A's Test

Der 4AT besteht aus vier Teilen und ergibt einen Gesamtscore von 0 bis 12:

$$\text{4AT} = \text{Wachheit} + \text{AMT4-Fehler} + \text{Aufmerksamkeit} + \text{Akute Veränderung}$$

wobei:

• Wachheit: Normal (vollständig wach, nicht agitiert, durchgehend während der Beurteilung) = 0; leichte Schläfrigkeit unter 10 Sekunden nach dem Erwachen, danach normal = 0; deutlich abweichend (somnolent, agitiert, hyperalert, nicht erweckbar) = 4.
• AMT4-Fehler (Alter, Geburtsdatum, Ort, aktuelles Jahr): Keine Fehler = 0; 1 Fehler = 1; 2 oder mehr Fehler oder nicht testbar = 2.
• Aufmerksamkeit (Monate rückwärts ab Dezember): Schafft 7 Monate oder mehr korrekt = 0; beginnt, schafft aber weniger als 7 Monate, oder verweigert den Beginn = 1; nicht testbar = 2.
• Akute Veränderung oder fluktuierender Verlauf von Wachheit, Kognition oder einer anderen mentalen Funktion innerhalb der letzten 2 Wochen, noch nachweisbar innerhalb der letzten 24 Stunden: Nein = 0; Ja = 4.

Der Schwellenwert $\geq 4$ für ein mögliches Delir war im Design des Instruments vorab festgelegt und nicht statistisch hergeleitet [1]. Ein Score von 1 bis 3 wird als mögliche mittelgradige bis schwere kognitive Beeinträchtigung interpretiert, und ein Score von 0 macht ein Delir sowie eine mittelgradige bis schwere kognitive Beeinträchtigung unwahrscheinlich (vorausgesetzt, es liegen Fremdanamnesedaten für Teil 4 vor).

Die Entwicklungsstudie wurde 2012 auf zwei italienischen geriatrischen Stationen durchgeführt, einer akutgeriatrischen Station am S. Gerardo Hospital in Monza und einer Rehabilitationsstation am Ancelle della Carità Hospital in Cremona [1]. Insgesamt 234 Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter (mittleres Alter 83,9 Jahre, 64 Prozent Frauen) wurden prospektiv innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme beurteilt. Ein Delir trat bei 12,3 Prozent und eine Demenz bei 31,2 Prozent auf. Als Referenzstandard dienten die DSM-IV-TR-Kriterien, beurteilt durch einen verblindeten Geriater innerhalb von 30 Minuten nach dem 4AT. Die Sensitivität betrug 89,7 Prozent und die Spezifität 84,1 Prozent. Die AUC lag bei 0,93 für die Gesamtpopulation, 0,92 für Patienten ohne Demenz und 0,89 für Patienten mit Demenz [1].

Interpretation in der Praxis

Eine wichtige Designentscheidung besteht darin, dass ein Patient, der in den kognitiven Teilen "nicht testbar" ist, dennoch einen hohen Score erhält (2 pro Teil), was die Gesamtsumme oft über den Schwellenwert für ein Delir bringt. Dies ist beabsichtigt: Patienten mit so ausgeprägter Somnolenz oder Unaufmerksamkeit, dass sie nicht getestet werden können, haben eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Delir, sofern sie nicht komatös sind, und die Bewertung des 4AT spiegelt dies wider [1]. Ein Patient, der in der Wachheit deutlich abweicht und gleichzeitig eine akute Veränderung aufweist, erreicht den Maximalscore von 12.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfangreichste externe Zusammenstellung ist eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2021, die 17 Studien mit insgesamt 3 702 Beobachtungen aus neun Ländern einschloss [2]. Die Studien wurden auf akutmedizinischen Stationen, chirurgischen Stationen, Stroke-Units, in Notaufnahmen und in Pflegeeinrichtungen durchgeführt. Die Delirprävalenz variierte zwischen 10,5 und 61,9 Prozent (gepoolt 24,2 Prozent). Die gepoolte Sensitivität betrug 0,88 (95 Prozent KI 0,80 bis 0,93) und die gepoolte Spezifität 0,88 (95 Prozent KI 0,82 bis 0,92). Nach Ausschluss der Stroke-Studien lagen die Sensitivität bei 0,86 und die Spezifität bei 0,89. Die methodische Qualität war insgesamt mäßig bis gut, es gab jedoch Unterschiede bei der Verblindung und bei den Zeitintervallen zwischen Index- und Referenztest [2].

In der Notaufnahme wurde der 4AT in einer irischen Studie an 419 Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter validiert [3]. Ein Delir trat bei 15,2 Prozent auf. Die Sensitivität betrug 0,93 und die Spezifität 0,91. Der negative prädiktive Wert lag bei 0,99, was den 4AT zu einem starken Instrument macht, um ein Delir in dieser Population auszuschließen. Der positive prädiktive Wert betrug 0,68, was bedeutet, dass etwa 30 Prozent der positiv Gescreenten gemäß Referenzstandard kein Delir haben und eine formale Beurteilung benötigen. Die Leistungsfähigkeit blieb in der Subgruppe mit Demenz erhalten [3].

In der postoperativen Versorgung wurde der 4AT in einer deutschen Studie an 543 Patienten im Aufwachraum validiert, von denen 4,1 Prozent ein Delir entwickelten [4]. Die Sensitivität betrug 95,5 Prozent und die Spezifität 99,2 Prozent, bei einer AUC von 0,998. Diese Studie schloss jedoch Patienten mit Demenz oder schweren neuropsychiatrischen Erkrankungen aus, und das mittlere Alter betrug nur 52 Jahre, weshalb die Ergebnisse nicht auf die typische geriatrische Population übertragbar sind [4].

Eine praktische Frage, die in der Notaufnahmestudie beleuchtet wurde, ist der Umgang mit Teil 4, wenn keine Fremdanamnese verfügbar ist. In der Studie fehlten bei 52 Prozent der Patienten Angehörige. Die Autoren testeten einen Algorithmus, bei dem Teil 4 mit 0 bewertet wurde, wenn die Teile 1 bis 3 normal waren, und mit 4, wenn die Teile 2 bis 3 abweichend waren. Dies beeinflusste Sensitivität oder Spezifität nicht nennenswert [3].

Limitationen

Der 4AT ist ein Screeninginstrument, kein diagnostisches Instrument. Ein positives Ergebnis erfordert eine Bestätigung durch eine vollständige klinische Beurteilung anhand diagnostischer Kriterien (DSM-5 oder gleichwertig). Der negative prädiktive Wert ist hoch, doch bei starkem klinischem Verdacht sollte der 4AT-Score nicht allein darüber entscheiden, ob eine weitere Abklärung erfolgt.

Das Instrument wurde für Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter entwickelt und validiert. Jüngere Populationen, einschließlich postoperativer Patienten im mittleren Lebensalter, wurden nur in begrenztem Umfang und mit selektierten Kohorten untersucht [4]. Beim Schlaganfall können Aphasie und andere Sprachstörungen die Leistung beim AMT4 und bei den Monaten rückwärts beeinträchtigen, und die Ergebnisse aus Schlaganfallpopulationen sollten mit Vorsicht interpretiert werden [2].

Teil 4 erfordert Fremdinformationen von Angehörigen oder Pflegepersonal, um eine akute Veränderung und einen fluktuierenden Verlauf beurteilen zu können. Fehlen solche Informationen, wird der Score unsicher, auch wenn der in der Notaufnahmestudie vorgeschlagene Algorithmus eine handhabbare Lösung bietet [3]. Komatöse Patienten (RASS minus 4 oder niedriger) wurden in der Entwicklungsstudie ausgeschlossen, und der 4AT ist für diese Gruppe nicht vorgesehen [1].

Da der Schwellenwert $\geq 4$ vorab festgelegt und nicht statistisch hergeleitet wurde, gibt es keinen datenbasierten optimierten Cut-off. In der Metaanalyse verwendeten sämtliche Studien diesen vordefinierten Schwellenwert, was die Möglichkeit einschränkt, zu beurteilen, ob eine andere Grenze die Leistungsfähigkeit in bestimmten Populationen verbessern würde [2].

Quellen

1. Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014;43(4):496–502. PMID: 24590568
2. Tieges Z, Maclullich AMJ, Anand A, et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2021;50(3):733–743. PMID: 33951145
3. O'Sullivan D, Brady N, Manning E, et al. Validation of the 6-Item Cognitive Impairment Test and the 4AT test for combined delirium and dementia screening in older Emergency Department attendees. Age Ageing. 2018;47(1):61–68. PMID: 28985260
4. Saller T, MacLullich AMJ, Schäfer ST, et al. Screening for delirium after surgery: validation of the 4 A's test (4AT) in the post-anaesthesia care unit. Anaesthesia. 2019;74(10):1260–1266. PMID: 31038212