Delir bei älteren Menschen: Kurzübersicht

Delir bei älteren Menschen: Kurzübersicht

Kurzübersicht für Stations- und Dienstärzte: das hypoaktive Delir erkennen, den Patienten stabilisieren, mögliche Ursachen systematisch abarbeiten, mehrere nichtmedikamentöse Maßnahmen gleichzeitig umsetzen und Arzneimittel nur bei schwerer Agitation oder ausgeprägtem Leidensdruck einsetzen.

Das Delir ist ein akutes neuropsychiatrisches Syndrom und eine klinische Diagnose, häufig als akutes Hirnversagen beschrieben. Ausgelöst wird es durch somatische Erkrankungen, Arzneimittel, Intoxikation, Entzug, Operationen oder mehrere gleichzeitige Faktoren. Die Diagnose Delir ist deshalb der Anfang der Abklärung, nicht ihr Ende. Bei einem gebrechlichen älteren Patienten kann eine scheinbar geringe Belastung, etwa Schlafmangel, Harnverhalt oder ein neu angesetztes sedierendes Medikament, zur Auslösung ausreichen [1,2].

Das Delir ist häufig, wird aber oft übersehen. Auf internistischen und geriatrischen Stationen ist ein erheblicher Anteil älterer Patienten betroffen, und die Häufigkeit ist nach hüftgelenknaher Fraktur, größerer Chirurgie und Intensivbehandlung besonders hoch [1,2]. Der Zustand ist mit Stürzen, Aspiration, Dekubitus, Funktionsverlust, längerer Verweildauer, Heimunterbringung, Wiederaufnahme, kognitiver Verschlechterung und erhöhter Sterblichkeit assoziiert [3,4].

Das zuerst

1. Vitalparameter und Bewusstseinslage unverzüglich beurteilen.
2. Sättigung und kapillären Glukosewert kontrollieren.
3. Unmittelbar behandelbare Bedrohungen ausschließen: Hypoxie, Hypoglykämie, Kreislaufversagen, Sepsis, Schlaganfall, intrakranielle Blutung, epileptischer Anfall, Intoxikation und schwerer Entzug.
4. Feststellen, ob der Zustand neu aufgetreten oder gegenüber der Ausgangslage deutlich verschlechtert ist. Angehörige, ambulanten Pflegedienst, Pflegeeinrichtung oder die vorbehandelnde Einrichtung kontaktieren.
5. Das Delir mit einem strukturierten Instrument bestätigen, beispielsweise 4AT oder CAM gemäß hausinternem Standard.
6. Nach mehreren gleichzeitigen Ursachen suchen. Bei älteren Menschen ist das Delir häufig multifaktoriell.
7. Die nichtmedikamentöse Behandlung sofort beginnen, parallel zur Abklärung.
8. Die Diagnose dokumentieren und bei jeder Übergabe kommunizieren.

Erkennen

Kernkriterien

Die Aufmerksamkeitsstörung steht im Zentrum. Eine einfache Prüfung ist, den Patienten die Monate des Jahres rückwärts aufsagen zu lassen. Ein normales Ergebnis schließt ein Delir jedoch nicht aus, und ein auffälliges Ergebnis ist nicht spezifisch für ein Delir.

Die Symptome sind abends und nachts häufig ausgeprägter, die Tagesschwankung ist jedoch kein diagnostisches Erfordernis. Halluzinationen, meist optische, ein gestörter Schlafrhythmus, Unruhe, Angst und Wahnvorstellungen sind häufig, aber nicht obligat.

Psychomotorische Formen

Es ist falsch anzunehmen, dass ein hyperaktives Delir immer erkannt wird oder dass ein hypoaktives Delir in allen Populationen die schlechteste Prognose hat. Das hypoaktive Delir wird jedoch durchgängig unterdiagnostiziert, und mehrere Studien haben diese Form mit hoher Sterblichkeit in Verbindung gebracht, insbesondere in der Intensivmedizin [5].

An ein hypoaktives Delir denken, wenn ein älterer Patient

• plötzlich stiller oder passiver wird
• aufhört zu essen, zu trinken oder seine Medikamente einzunehmen
• mehr Hilfe benötigt als gewohnt
• während des Gesprächs einschläft
• langsam oder gar nicht antwortet
• Anweisungen nicht mehr folgen kann
• neu aufgetretene Inkontinenz oder Sturzneigung zeigt
• als „nicht er selbst" beschrieben wird

Eine neu aufgetretene, unerklärte Minderung von Aktivität und Aufmerksamkeit ist als mögliches Delir zu behandeln, bis das Gegenteil gezeigt ist.

Die Ausgangslage feststellen

Nicht nur fragen, ob der Patient „üblicherweise verwirrt" ist. Konkrete Fragen stellen:

• Wie war der Patient vor einer Woche zurechtgekommen?
• Hat der Patient Angehörige erkannt?
• Konnte der Patient ein zusammenhängendes Gespräch führen?
• Konnte der Patient essen, zur Toilette gehen und seine Medikamente einnehmen?
• Wann wurde der Patient zuletzt in seinem gewohnten Zustand gesehen?
• Haben die Symptome im Tagesverlauf gewechselt?
• Besteht eine vorbestehende Demenzdiagnose oder ein früheres Delir?

Demenz und Delir treten häufig gemeinsam auf. Die Demenz ist ein starker prädisponierender Faktor, eine akute Verschlechterung bei einer Person mit Demenz darf aber nicht als „die Grunderkrankung" abgetan werden. Das Delir bei Menschen mit Demenz ist häufig, unterdiagnostiziert und mit weiterem Funktionsverlust und kognitiver Verschlechterung assoziiert [6].

Ein strukturiertes Instrument verwenden

4AT

Der 4AT dauert in der Regel weniger als zwei Minuten und beurteilt:

1. den Wachheitsgrad
2. die Orientierung
3. die Aufmerksamkeit
4. akute Veränderung oder Fluktuation

In einer Metaanalyse von 17 Studien betrugen die gepoolte Sensitivität und Spezifität des 4AT jeweils 0,88 [7]. Das Instrument eignet sich zur raschen Erstbeurteilung, ersetzt aber weder Anamnese noch klinische Untersuchung oder Ursachenabklärung. Die Spezifität ist bei Patienten mit Demenz niedriger, weshalb ein positives Ergebnis stets zusammen mit Informationen über eine akute Veränderung gegenüber der Ausgangslage zu interpretieren ist.

CAM

Der CAM beruht auf:

1. akutem Beginn oder fluktuierendem Verlauf
2. Unaufmerksamkeit
3. unzusammenhängendem Gedankengang
4. veränderter Bewusstseinslage

Für den CAM sprechen die Kriterien 1 und 2 sowie entweder Kriterium 3 oder 4. Der CAM funktioniert am besten, wenn der Untersucher zuvor ein strukturiertes Interview und eine kognitive Untersuchung durchgeführt hat. Den CAM allein aus der allgemeinen Beobachtung auszufüllen, ergibt eine geringere Sensitivität [1].

Klinische Intuition kann offensichtliche Fälle erkennen, reicht aber nicht aus, um ein Delir auszuschließen. In Studien aus der Notfallversorgung haben Ärzte einen großen Anteil der Fälle übersehen. Der 4AT verfügt über die breiteste Validierung im Umfeld der Notaufnahme, während einige CAM-basierte Instrumente eine hohe Spezifität, aber weniger Validierungsstudien aufweisen [8].

Die Beurteilung wiederholen

Ein einzelner negativer Test schließt ein fluktuierendes Delir nicht aus. Die Beurteilung bei klinischem Verdacht, bei verändertem Verhalten oder veränderter Bewusstseinslage wiederholen. Uhrzeit dokumentieren sowie, ob der Patient Brille, Hörgerät und eine geeignete Sprachmittlung hatte.

Prädisposition und auslösende Faktoren

In zwei Schritten denken:

1. Wie verletzlich war das Gehirn vor dem aktuellen Ereignis?
2. Welche akuten Belastungen sind hinzugekommen?

Je größer die Prädisposition, desto geringer die akute Belastung, die für die Entstehung eines Delirs nötig ist [1,2].

Häufige prädisponierende Faktoren

• Demenz oder leichte kognitive Störung
• früheres Delir
• hohes Lebensalter
• Gebrechlichkeit
• eingeschränkte Selbstversorgungsfähigkeit
• Sehminderung oder Hörminderung
• Mangelernährung
• Multimorbidität
• Nieren- oder Leberinsuffizienz
• früherer Schlaganfall oder andere neurologische Erkrankung
• Depression
• Alkoholabhängigkeit
• Polypharmazie

Gebrechlichkeit ist nicht nur ein Marker für hohes Alter. In einer Metaanalyse hatten gebrechliche ältere Patienten ein etwa doppelt so hohes Risiko für ein postoperatives Delir wie nicht gebrechliche Patienten [9].

Die Ursachenliste systematisch abarbeiten

Ein Delir hat selten nur eine Ursache. Alle plausiblen beitragenden Faktoren finden und behandeln.

Die Medikationsanalyse ist obligatorisch

Verordnungsliste, Bedarfsmedikation, kürzlich abgesetzte Arzneimittel, pflanzliche Präparate und rezeptfreie Mittel durchgehen. Mit dem abgleichen, was der Patient zu Hause tatsächlich eingenommen hat.

Besonders bedeutsame Arzneimittelgruppen sind:

• anticholinerg wirkende Arzneimittel, beispielsweise bestimmte Blasenmedikamente, trizyklische Antidepressiva und sedierende Antihistaminika
• Benzodiazepine und andere Hypnotika
• Opioide
• Antiepileptika
• Kortikosteroide
• dopaminerge Arzneimittel
• Antipsychotika
• Lithium
• Digoxin
• Arzneimittel, die eine Hypoglykämie verursachen
• Arzneimittel, die eine Hyponatriämie verursachen
• Arzneimittel, die bei eingeschränkter Nierenfunktion akkumulieren
• Kombinationen mehrerer sedierender Präparate

Antipsychotika können selbst zu Sedierung, Harnverhalt, Orthostase und weiteren Komplikationen beitragen. Nicht reflexhaft ein Arzneimittel hinzufügen, bevor erwogen wurde, was abgesetzt oder in der Dosis reduziert werden kann. Postoperative Leitlinien empfehlen ausdrücklich, bei Risikopatienten Benzodiazepine, anticholinerg wirkende und andere stark sedierende Präparate zu meiden [10].

Eine chronische Benzodiazepintherapie nicht abrupt beenden. Das Absetzen kann einen Entzug auslösen und das Delir verschlimmern.

Infektion und Urinuntersuchung

Die Harnwegsinfektion ist bei älteren Menschen mit dem Delir assoziiert, die asymptomatische Bakteriurie ist jedoch sehr häufig, und es ist nicht gezeigt, dass sie eine hinreichende Erklärung für ein Delir darstellt [11,12]. Ein positiver Urinteststreifen, eine Pyurie oder ein Keimwachstum bedeuten daher nicht automatisch eine symptomatische Harnwegsinfektion.

Zu beurteilen sind:

• neu aufgetretene Harnwegssymptome
• Fieber oder Hypothermie
• Kreislaufbeeinträchtigung
• Flankenschmerz oder suprapubischer Schmerz
• das Entzündungsbild
• eine andere wahrscheinliche Infektionsquelle

Die Ursachenabklärung nicht beenden, sobald der Urinteststreifen positiv ist. Dies ist eine häufige Ursache sowohl der Überdiagnose einer Harnwegsinfektion als auch einer übersehenen Pneumonie, Arzneimittelnebenwirkung, eines Harnverhalts oder einer anderen Erkrankung.

Schmerz

Unbehandelter Schmerz ist ein wichtiger und häufig unterschätzter auslösender Faktor. In einer Metaanalyse war Ruheschmerz mit einem etwa doppelt so hohen Delirrisiko assoziiert und starker Schmerz mit einem mehr als dreifach erhöhten Risiko [13]. Schmerz auch beim hypoaktiven Delir und bei Demenz beurteilen. Ein beobachtungsbasiertes Schmerzinstrument verwenden, wenn der Patient keine Selbstauskunft geben kann.

Sowohl eine Unterbehandlung als auch unnötig hohe Opioiddosen vermeiden. Sedierungsgrad, Atmung, Darmfunktion und Harnverhalt verfolgen. Eine Regionalanalgesie kann bei bestimmten Frakturen und postoperativen Zuständen infrage kommen.

Harnverhalt und Obstipation

Einen Bauchstatus erheben und aktiv nach der letzten Miktion und dem letzten Stuhlgang fragen. Eine niedrige Schwelle für die Blasensonografie besteht bei:

• unklarer Agitation oder Hypoaktivität
• suprapubischem Schmerz
• kleinen häufigen Miktionen
• Überlaufinkontinenz
• bekannter Prostatavergrößerung
• Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung
• Opioidtherapie
• kürzlich entferntem Blasenkatheter
• postoperativem Zustand

Eine Blasensonografie muss nicht routinemäßig bei jedem Patienten unabhängig vom klinischen Bild erfolgen, ein Harnverhalt ist aber bei allen Patienten mit Delir aktiv zu erwägen. Einen Dauerkatheter vermeiden, wenn intermittierende Maßnahmen ausreichen.

Basisabklärung

Die Abklärung muss sich nach Anamnese, Status, Vitalparametern und klinischer Wahrscheinlichkeit richten. Ein umfangreiches Standardpanel ohne klinische Fragestellung kann den Patienten belasten und schwer interpretierbare Nebenbefunde erzeugen.

Anamnese

• genauer zeitlicher Verlauf und letzter sicher normaler Zustand
• aktuelle Symptome von Atemwegen, Harnwegen, Abdomen, Herz und Nervensystem
• Schmerz, Sturz oder Trauma
• Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• letzte Miktion und letzter Stuhlgang
• Alkohol und andere Substanzen
• vollständige Medikamentenanamnese
• frühere Kognition und Selbstversorgungsfähigkeit
• früheres Delir
• kürzliche Operation, Narkose oder Wechsel des Versorgungsumfelds

Status

• ABCDE
• Temperatur, Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Sättigung
• Bewusstseinslage und Aufmerksamkeit
• vollständiger neurologischer Status einschließlich Fokalneurologie
• Herz- und Lungenstatus
• Bauchstatus und Beurteilung der Blasenfüllung
• Haut, Wunden, Dekubitus und Traumazeichen
• Mundhöhle und Zeichen der Dehydratation
• Schmerzbeurteilung
• Zeichen eines Entzugs oder einer Intoxikation

Häufige initiale Untersuchungen

Folgendes ist häufig sinnvoll, muss aber der Situation angepasst werden:

• Blutbild
• CRP
• Natrium, Kalium und Calcium
• Kreatinin und geschätzte Nierenfunktion
• Glukose
• Leberwerte
• EKG
• Blasensonografie bei Verdacht oder niedriger Schwelle wie oben
• Blutgasanalyse bei Hypoxie, Verdacht auf Hyperkapnie, Säure-Basen-Störung oder reduziertem Allgemeinzustand

Nach klinischem Bild zu erwägen:

• Troponin
• Blutkulturen
• Röntgenaufnahme des Thorax
• Urinteststreifen und Urinkultur
• TSH und freies T4
• Vitamin B12 und Folsäure
• Arzneimittelspiegel, beispielsweise Lithium oder Digoxin
• toxikologische Analyse
• CK
• Ammoniak
• Beurteilung eines Thiaminmangels
• EEG
• Lumbalpunktion
• kraniale Computertomografie

TSH, Vitamin B12, Urinteststreifen und Urinkultur müssen nicht routinemäßig bei allen bestimmt werden. Eine Schilddrüsenfunktionsstörung und ein Vitaminmangel sind mögliche Ursachen oder beitragende Faktoren, sind aber selten die alleinige Erklärung für einen dramatisch fluktuierenden Zustand, der sich innerhalb weniger Stunden entwickelt hat.

Wann ist eine kraniale Computertomografie durchzuführen?

Eine kraniale Computertomografie ist beim unkomplizierten Delir mit klarer extrazerebraler Ursache nicht routinemäßig durchzuführen. Eine akute Bildgebung ist zu erwägen bei:

• neu aufgetretener Fokalneurologie
• Schädeltrauma oder Sturzverdacht
• Antikoagulation zusammen mit Trauma oder neurologischem Verdacht
• neu aufgetretenem starkem Kopfschmerz
• unerklärter Bewusstseinsminderung
• Verdacht auf Schlaganfall, intrakranielle Blutung oder Subduralhämatom
• fortbestehendem, trotz initialer Abklärung unerklärtem Delir

In unselektierten Gruppen ist der diagnostische Ertrag der zerebralen Bildgebung gering. Transport, Immobilisierung und eine eventuelle Sedierung können den Zustand zudem verschlimmern [2].

Wann sind EEG oder Lumbalpunktion zu erwägen?

Ein EEG ist zu erwägen bei:

• Verdacht auf nichtkonvulsiven Status epilepticus
• episodischen stereotypen Symptomen
• unerklärter Fluktuation mit subtilen motorischen Phänomenen
• fortbestehender Bewusstseinsbeeinträchtigung nach einem Anfall

Eine Lumbalpunktion ist zu erwägen bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis oder eine andere Neuroinflammation, insbesondere bei Fieber, Nackensteifigkeit, Krampfanfällen, neu aufgetretener Fokalneurologie oder unerklärter fortbestehender Bewusstseinsbeeinträchtigung.

Behandlung: die Ursache beheben und gleichzeitig unterstützen

Die auslösende Ursache zu erkennen und zu behandeln ist die zentrale Therapie, es reicht jedoch selten, einen einzigen Faktor zu behandeln. Der Patient braucht gleichzeitig Schutz vor Komplikationen und Unterstützung bei Orientierung, Schlaf, Ernährung, Mobilität und Kommunikation.

Praktisches Maßnahmenpaket

Multikomponentenprogramme sind wirksamer als isolierte Einzelmaßnahmen. In einer Cochrane-Übersicht senkten solche Interventionen die Inzidenz des Delirs von 18,4 auf 10,5 Prozent, entsprechend einem relativen Risiko von 0,57 [14]. Die Evidenz ist für die Prävention stärker als für die Behandlung eines bereits etablierten Delirs, dieselben Maßnahmen sind jedoch sinnvoll, um einer Verschlechterung und Komplikationen entgegenzuwirken.

Das Hospital Elder Life Program (HELP) kombiniert unter anderem Orientierung, Schlafunterstützung, Mobilisierung, Seh- und Hörhilfen, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. In einer Metaanalyse war das Programm mit einer niedrigeren Delirinzidenz und weniger Stürzen assoziiert [15]. Übersichten über mehrere systematische Übersichtsarbeiten bestätigen, dass Multikomponenteninterventionen das Risiko senken, während die Wirkung einzelner isolierter Maßnahmen und die Wirkung auf die Dauer eines etablierten Delirs unsicherer sind [16,17].

Schlaf

Zunächst zu versuchen:

• Tageslicht und körperliche Aktivität am Tag
• Begrenzung langer Nickerchen
• weniger Lärm und Licht in der Nacht
• gebündelte Kontrollen und Blutentnahmen
• Toilettengang und Schmerztherapie vor der Nacht
• Brille und Hörgerät während der Wachzeit
• Verzicht auf Koffein am späten Tag

Nicht routinemäßig Hypnotika ansetzen, um „den Tag-Nacht-Rhythmus umzustellen". Das Arzneimittel kann sedieren, ohne das Delir zu behandeln, und die Sturzgefahr erhöhen.

Freiheitsentziehende Maßnahmen

Gurte, Bauchtische und andere freiheitsentziehende Maßnahmen möglichst vermeiden. Sie können Angst, Agitation, Verletzungen und die Dauer des Delirs verstärken [1,2]. Stattdessen einsetzen:

• engmaschige Beaufsichtigung
• Angehörige
• Sitzwache
• niedriges Bett
• Mobilisierung mit Hilfe
• Entfernen unnötiger Ausrüstung
• Behandlung von Schmerz, Harnverhalt und anderen Missempfindungen

Wird eine akute freiheitsentziehende Maßnahme als unbedingt erforderlich beurteilt, muss sie verhältnismäßig und zeitlich begrenzt sein, ärztlich angeordnet und gemäß den geltenden rechtlichen Vorgaben und dem hausinternen Standard überwacht werden.

Arzneimittel: das letzte Mittel

Für kein Arzneimittel ist gezeigt, dass es ein Delir heilt oder den Verlauf zuverlässig verkürzt. Antipsychotika sind nicht routinemäßig, nicht als Schlafmittel und nicht allein deshalb einzusetzen, weil der Patient desorientiert ist.

Eine Cochrane-Übersicht fand keinen Beleg dafür, dass Antipsychotika bei Patienten außerhalb der Intensivmedizin den Schweregrad des Delirs mindern, das Abklingen der Symptome beschleunigen oder die Sterblichkeit senken [18]. Eine spätere systematische Übersicht fand ebenfalls keine Verbesserung von Delirdauer, Verweildauer oder Sterblichkeit gegenüber Placebo [19].

Wann Arzneimittel erwogen werden können

Eine kurzzeitige Symptomlinderung ist nur zu erwägen, wenn:

• der Patient trotz Deeskalation eine unmittelbare Gefahr einer schweren Schädigung seiner selbst oder anderer darstellt
• eine lebensnotwendige Behandlung nicht durchgeführt werden kann
• ausgeprägte Halluzinationen oder Wahnvorstellungen schweres Leiden verursachen
• die Agitation so schwer ist, dass Ursachenabklärung oder notwendige Behandlung andernfalls nicht möglich sind

Ziel ist eine ruhige und sichere Mitwirkung, nicht eine tiefe Sedierung.

Bevor ein Antipsychotikum gegeben wird

1. Glukose, Sättigung und Vitalparameter kontrollieren.
2. Schmerz, Harnverhalt, Obstipation, Durst und Entzug beurteilen.
3. Verbale Deeskalation, Anpassung der Umgebung und Unterstützung durch Angehörige versuchen.
4. Die aktuelle Medikamentenliste prüfen.
5. QTc, Elektrolyte, Arrhythmierisiko und Interaktionen beurteilen.
6. Nach Morbus Parkinson und Lewy-Körper-Demenz fragen.
7. Festlegen, welches Zielsymptom behandelt werden soll.
8. Eine Evaluation und ein Stoppdatum anordnen.

Präparatewahl

Clozapin erfordert ein besonderes Monitoring und ist kein Routinepräparat für die akute Behandlung im Bereitschaftsdienst. Auch Quetiapin kann Sedierung, Orthostase und QT-Veränderungen verursachen.

Risiken von Haloperidol und anderen Antipsychotika

• QT-Verlängerung und Arrhythmie
• extrapyramidale Symptome
• Akathisie
• Dysphagie und Aspiration
• Sedierung
• Orthostase und Stürze
• Harnverhalt
• malignes neuroleptisches Syndrom
• erhöhtes Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse und erhöhte Sterblichkeit bei älteren Menschen mit Demenz

Bei Haloperidol sind QTc, Elektrolyte, Interaktionen und weitere Risikofaktoren zu beurteilen. Die intravenöse Gabe birgt besondere Risiken und muss dem hausinternen Standard folgen. Bessert das Arzneimittel das definierte Zielsymptom nicht deutlich, ist es abzusetzen.

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind beim gewöhnlichen Delir zu meiden, da sie Folgendes verursachen können:

• vertiefte Sedierung
• paradoxe Agitation
• Stürze
• Atemdepression
• schlechtere Aufmerksamkeit
• ein verlängertes oder verschlimmertes Delir

Die Cochrane-Übersicht liefert keinen Beleg für eine routinemäßige Benzodiazepinbehandlung des Delirs außerhalb der Intensivmedizin und außerhalb der Entzugsindikation [20]. Die Ausnahmen sind vor allem der Alkoholentzug, der Benzodiazepinentzug und bestimmte besondere palliative Situationen.

Das nicht tun

• Kein Antipsychotikum geben, nur weil der Patient desorientiert ist.
• Ein hypoaktives Delir nicht mit stimulierenden oder antipsychotischen Arzneimitteln behandeln.
• Kein Benzodiazepin zum Schlafen oder gegen Unruhe ohne besondere Indikation ansetzen.
• Einen positiven Urinteststreifen nicht als gesicherte Ursache werten.
• Keine routinemäßige kraniale Computertomografie ohne klinische Fragestellung.
• Keinen Dauerkatheter legen, nur um die Pflege zu erleichtern.
• Den Patienten nicht im Bett fixieren, wenn sicherere Alternativen bestehen.
• Den Patienten nicht wiederholt nachts für Kontrollen wecken, die sich bündeln lassen.
• Den Patienten nicht ohne guten Grund zwischen Zimmern und Stationen verlegen.
• Kein vorübergehend angesetztes Antipsychotikum ohne aktive Entscheidung in den Entlassungsplan übernehmen.

Red Flags

Folgendes erfordert eine sofortige gezielte Beurteilung und häufig eine akute Maßnahme:

• niedrige oder fallende Sättigung
• Hypoglykämie
• Hypotonie oder anderes Kreislaufversagen
• Fieber, Hypothermie oder Sepsisverdacht
• neu aufgetretene Fokalneurologie
• plötzlicher starker Kopfschmerz
• Krampfanfall oder Verdacht auf nichtkonvulsiven Status
• Schädeltrauma, insbesondere unter Antikoagulation
• ausgeprägte Nackensteifigkeit
• rasch sinkende Bewusstseinslage
• Verdacht auf Intoxikation
• Alkohol- oder Benzodiazepinentzug
• Thoraxschmerz, neu aufgetretene Arrhythmie oder Verdacht auf Myokardinfarkt
• starker Bauchschmerz, Ileus oder Harnverhalt
• ein Delir ohne erkennbare Ursache, das trotz initialer Abklärung fortbesteht

Ältere Menschen können schwere Erkrankungen atypisch präsentieren. Myokardinfarkt, Sepsis, Pneumonie und Schlaganfall können mit einem Delir ohne klassische lokale Symptome beginnen.

Häufige Fallstricke

Das hypoaktive Delir zu übersehen

Ein stiller Patient verursacht weniger Arbeit, kann aber schwerer krank sein. Neu aufgetretene Passivität, Nahrungsverweigerung oder Somnolenz sind aktiv abzuklären.

Ein Delir Demenz zu nennen

Eine Demenz entwickelt sich in der Regel über Monate oder Jahre. Ein Delir entwickelt sich über Stunden oder Tage. Die Lewy-Körper-Demenz kann fluktuieren, eine deutliche akute Verschlechterung ist dennoch als mögliches Delir zu behandeln.

Ein Delir Depression zu nennen

Hypoaktivität, verminderte Sprachproduktion und schlechte Nahrungsaufnahme können einer Depression ähneln. Akuter Beginn, Fluktuation, Unaufmerksamkeit und veränderte Bewusstseinslage sprechen für ein Delir.

Nur eine einzige Ursache abzuklären

Eine Pneumonie schließt eine gleichzeitige Dehydratation, eine Opioidnebenwirkung, Schmerz, Obstipation oder Harnverhalt nicht aus. Die Ursachensuche auch dann fortsetzen, wenn ein möglicher Auslöser gefunden wurde.

Die Medikamentenliste zu verlängern

Zuerst nach Arzneimitteln suchen, die abgesetzt, pausiert oder in der Dosis reduziert werden können. Die Dosen an Nieren- und Leberfunktion anpassen.

Zu tief zu sedieren

Dass die Agitation aufhört, bedeutet nicht, dass das Delir behandelt ist. Eine tiefe Sedierung kann einen sichtbaren hyperaktiven Zustand in einen schwer erkennbaren hypoaktiven Zustand verwandeln und das Risiko für Aspiration und Immobilisierung erhöhen.

Das Stoppdatum zu vergessen

Antipsychotika, die während eines akuten Delirs angesetzt wurden, werden häufig in die nächste Versorgungsstufe mitgenommen, obwohl die Indikation entfallen ist. Postoperative Leitlinien beschreiben dies als einen bedeutsamen Behandlungsschaden [10].

Dokumentation und Übergabe

Zu dokumentieren:

• dass der Patient ein Delir oder ein vermutetes Delir hat
• das Ergebnis von 4AT, CAM oder einem entsprechenden Instrument
• die frühere kognitive und funktionelle Ausgangslage
• die wahrscheinlichen Ursachen und welche davon abgeklärt wurden
• die nichtmedikamentösen Maßnahmen
• welche Arzneimittel abgesetzt oder geändert wurden
• Zielsymptom, Wirkung und Nebenwirkungen etwaiger antipsychotischer Arzneimittel
• die geplante Überprüfung und das Stoppdatum
• den Bedarf an Nachsorge nach der Entlassung

Nicht nur „unruhig", „verwirrt" oder „dement" schreiben. Die Delirdiagnose muss deutlich hervorgehen, damit die Maßnahmen entlang der gesamten Versorgungskette fortgeführt werden.

Verlauf und Nachsorge

Ein Delir ist nicht immer kurzdauernd. Die Symptome können bei der Entlassung fortbestehen, und die Erholung kann Wochen oder Monate dauern [1]. Angehörige darüber informieren, dass:

• Fluktuationen auch nach Behandlung der Ursache anhalten können
• der Patient mehr Hilfe benötigen kann als vor der Erkrankung
• Schlaf, Aufmerksamkeit und Gedächtnis sich langsam erholen können
• eine erneute Verschlechterung für ein Rezidiv oder eine neue somatische Erkrankung sprechen kann

Das Delir ist mit einer langfristigen kognitiven Verschlechterung assoziiert. Eine Metaanalyse von 23 Studien fand bei Patienten nach einem Delir mindestens drei Monate nach der Episode eine schlechtere kognitive Funktion [21]. Eine größere spätere Übersicht fand zudem ein erhöhtes Risiko für Demenz, Funktionsverlust, Heimunterbringung, Wiederaufnahme und Tod nach der Entlassung [4]. Die Zusammenhänge werden zum Teil dadurch beeinflusst, dass Patienten mit Delir von vornherein kränker und gebrechlicher sind, sie sind jedoch stark genug, um eine strukturierte Nachsorge zu begründen.

Vor der Entlassung planen

• Kognition und Funktion mit der früheren Ausgangslage vergleichen.
• Einen Medikationsabgleich sicherstellen.
• Vorübergehend angesetzte Antipsychotika nach Möglichkeit absetzen.
• Muss ein Antipsychotikum fortgeführt werden, die genaue Indikation, die geplante Behandlungsdauer und die für die Überprüfung verantwortliche Person dokumentieren.
• Sturzrisiko, Ernährung, Mobilität und Hilfsmittelbedarf beurteilen.
• Hausärztliche Versorgung, ambulante Pflege und Angehörige informieren.
• Die Nachsorge fortbestehender Symptome planen.

Eine formale Demenzdiagnose sollte in der Regel nicht während eines laufenden Delirs gestellt werden. Die kognitive Beurteilung sollte erfolgen, nachdem sich der akute Zustand stabilisiert hat, oft nach einigen Wochen, und bei fortbestehender Unsicherheit wiederholt werden. Der Zeitpunkt ist an Erholung, frühere Funktion und klinischen Bedarf anzupassen.

Besondere Situationen

Postoperatives Delir

Ein postoperatives Delir darf nicht als normale Folge der Anästhesie abgetan werden. Zu suchen ist nach:

• Blutung und Anämie
• Hypoxie
• Infektion
• Schmerz
• Opioidnebenwirkung
• Harnverhalt
• Obstipation oder Ileus
• Flüssigkeits- und Elektrolytstörung
• Entzug
• chirurgischer Komplikation

Die Schmerztherapie optimieren, früh mobilisieren und Katheter und Zugänge entfernen, sobald sie nicht mehr benötigt werden. Für Risikopatienten werden Multikomponenteninterventionen empfohlen [10].

Intensivmedizin

Auf der Intensivstation werden üblicherweise CAM-ICU oder ein anderes validiertes intensivmedizinisches Instrument verwendet. Sedierungstiefe, Analgesie, Beatmung, Schlaf, Immobilisierung und die Exposition gegenüber sedierenden Arzneimitteln beurteilen. Für Haloperidol ist nicht gezeigt, dass es ein Delir auf der Intensivstation verhindert oder die Sterblichkeit verbessert [22]. Die intensivmedizinische Behandlung, einschließlich Sedierungsstrategie und einer eventuellen Dexmedetomidintherapie, folgt eigenen lokalen Protokollen und lässt sich nicht unmittelbar auf die Normalstation übertragen.

Morbus Parkinson und Lewy-Körper-Demenz

Patienten mit Lewy-Körper-Demenz können eine ausgeprägte Überempfindlichkeit gegenüber Antipsychotika mit schwerer Rigidität, Bewusstseinsminderung und autonomer Beteiligung aufweisen. Haloperidol meiden. Auslösende Ursachen und Umgebungsfaktoren behandeln und eine eventuelle medikamentöse Therapie mit Geriatrie, Neurologie oder Psychiatrie besprechen.

Alkoholentzug

Der Alkoholentzug kann ein hyperaktives Delir mit Tremor, Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie, Halluzinationen und Krampfanfällen hervorrufen. Dies ist eine eigene Diagnose, bei der Benzodiazepine gemäß hausinternem Entzugsprotokoll die Erstlinientherapie sind. Gleichzeitig den Bedarf an Thiamin und die Behandlung von Elektrolytstörungen beurteilen.

Palliativversorgung

Am Lebensende kann Linderung statt vollständiger Rückbildung das Ziel sein. Dennoch behandelbare Ursachen wie Harnverhalt, Obstipation, Schmerz und Arzneimittelnebenwirkungen beurteilen. Die Arzneimittelwahl und der akzeptierte Sedierungsgrad müssen sich an den Behandlungszielen und am palliativen Plan orientieren.

Zusammenfassung für den Bereitschaftsdienst

Quellen

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