Alkoholentzug und Delirium tremens: Kurzübersicht

Akutzusammenfassung

Ein Alkoholentzug entsteht nach abrupter Reduktion oder Beendigung eines lang andauernden und ausgeprägten Alkoholkonsums. Das Zustandsbild kann sich trotz messbarer oder hoher Alkoholkonzentration entwickeln, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Toleranz.

Die wichtigsten Maßnahmen beim schweren oder komplizierten Entzug sind:

1. Benzodiazepin in ausreichender und wiederholter Dosis, titriert nach klinischer Wirkung.
2. Frühzeitig parenterales Thiamin, möglichst vor oder gleichzeitig mit der Kohlenhydratzufuhr.
3. Rasche Erkennung von Krampfanfällen, Delirium tremens, Infektion, Trauma und metabolischer Entgleisung.
4. Überwachung auf der richtigen Versorgungsstufe, mit Bereitschaft zur Atemunterstützung.
5. Behandlung der Alkoholabhängigkeit und geplante Nachsorge, nicht nur Entgiftung.

Benzodiazepine verringern den Schweregrad des Entzugs sowie das Risiko für Krampfanfälle und Delir [1,2]. Beim Delirium tremens ist ein ruhiger, leicht somnolenter, aber erweckbarer Patient das Ziel, während Ventilation, Kreislauf und Grunderkrankung überwacht werden [3].

Das Vorgehen beim komplizierten Entzug unterscheidet sich zwischen Regionen und Kliniken. Halten Sie sich bei Präparat, Dosierung, Applikationsweg und Kriterien für Intermediate Care oder Intensivbehandlung an die lokale Verfahrensanweisung.

Zeitlicher Verlauf nach der letzten Zufuhr

Die Zeitangaben sind Näherungswerte. Symptome können bereits einsetzen, bevor die Alkoholkonzentration null erreicht hat, und mehrere Syndrome können sich überlappen [1,4].

Mehr als 90 Prozent der Entzugskrampfanfälle treten innerhalb von 48 Stunden auf. Spätere Anfälle, fokale Anfälle oder ein Status epilepticus müssen den dringenden Verdacht auf eine andere oder zusätzliche Ursache wecken [1]. Das Delirium tremens beginnt meist nach ein bis drei Tagen, kann bei Patienten mit früherem kompliziertem Entzug aber auch früher einsetzen [4].

Unbehandelt hatte das Delirium tremens historisch eine hohe Mortalität. Mit moderner Sedierung, supportiver Therapie und Behandlung der auslösenden Erkrankung ist die Prognose deutlich besser [3,5].

Pathophysiologie

Alkohol verstärkt die inhibitorische Signalübertragung über Gamma-Aminobuttersäure, GABA, und hemmt die exzitatorische Glutamatsignalübertragung, unter anderem über NMDA-Rezeptoren. Bei lang andauernder Alkoholexposition passt sich das Nervensystem durch eine verminderte GABA-vermittelte Hemmung und eine gesteigerte glutamaterge Aktivität an. Fällt der Alkoholspiegel plötzlich ab, bleibt die kompensatorische Exzitation bestehen, was zu Tremor, Sympathikusaktivierung, Halluzinationen, Krampfanfällen und Delir führt [1,6].

Wiederholte Entzugsepisoden können über das sogenannte Kindling spätere Episoden schwerer machen und die Krampfschwelle senken [6]. Das erklärt, warum eine Anamnese früherer Entzugskrampfanfälle oder eines Delirium tremens zu den stärksten Risikomarkern für einen erneuten komplizierten Entzug gehört.

Benzodiazepine verstärken die Funktion des GABA-A-Rezeptors und sind kreuztolerant mit Alkohol. Sie behandeln damit den zentralen Mechanismus des Entzugs, anders als beispielsweise Betablocker, Alpha-2-Agonisten und Antipsychotika, die vor allem einzelne Symptome beeinflussen.

Initiales Vorgehen

ABCDE und sofortige Laborwerte

Beurteilen Sie den Entzug und andere lebensbedrohliche Zustände gleichzeitig.

• Freie Atemwege und ausreichende Ventilation sicherstellen.
• Sättigung, Atemfrequenz, Puls, Blutdruck und Temperatur messen.
• Blutzucker sofort kontrollieren.
• Bewusstseinslage, Orientierung, fokalneurologischen Status und Traumazeichen beurteilen.
• Bei mittelschwerem oder schwerem Entzug einen intravenösen Zugang legen.
• EKG bei ausgeprägter autonomer Beteiligung, Elektrolytstörung, Thoraxschmerz, Arrhythmie oder geplanter antipsychotischer Therapie ableiten.

Sinnvolle initiale Laboruntersuchungen sind Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Leberwerte, Bilirubin, INR, Glukose, Magnesium, Phosphat und Kalzium. Je nach Klinik ergänzt durch Blutgasanalyse, Ketone, Lipase, CRP, Kulturen, Ammoniak, toxikologische Analysen und Schwangerschaftstest.

Die Alkoholkonzentration kann die Anamnese stützen, bestätigt oder widerlegt einen Entzug aber nicht. Entzugssymptome trotz hoher Alkoholkonzentration sprechen für eine ausgeprägte Toleranz und ein erhöhtes Risiko für eine weitere Verschlechterung [7].

Behandlungsziele

Ziel ist nicht, einen Score um jeden Preis zu normalisieren. Ziel ist es:

• Krampfanfälle zu durchbrechen und neue Anfälle zu verhindern
• Agitation, Angst und autonome Überaktivität zu vermindern
• Ruhe oder leichte Somnolenz ohne unnötig tiefe Sedierung zu erreichen
• Aspiration, Trauma, Überhitzung und Kreislaufinstabilität zu vermeiden
• Begleiterkrankungen zu erkennen und zu behandeln
• eine Wernicke-Enzephalopathie zu verhindern.

Risikobeurteilung

Risikofaktoren für einen schweren oder komplizierten Entzug

Ein erhöhtes Risiko besteht bei:

• früherem Delirium tremens
• früheren Entzugskrampfanfällen
• mehreren früheren Entzugsepisoden
• lang andauerndem und sehr hohem Alkoholkonsum
• Entzugssymptomen trotz messbarer oder hoher Alkoholkonzentration
• deutlicher autonomer Überaktivität bei Aufnahme
• begleitender Infektion, Sepsis, Trauma, Operation oder anderer akuter Erkrankung
• hohem Alter oder Gebrechlichkeit
• dekompensierter Leberzirrhose oder anderer schwerer Organerkrankung
• Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Mangelernährung
• gleichzeitigem Entzug von Benzodiazepinen oder anderen Sedativa
• Gebrauch mehrerer Substanzen
• fehlender Möglichkeit zu Beobachtung, Adhärenz oder sozialer Unterstützung.

Ein früheres Delirium tremens oder frühere Entzugskrampfanfälle sind besonders wichtige Risikomarker [1].

PAWSS

Die Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale, PAWSS, soll einen komplizierten Entzug vorhersagen, bevor er sich entwickelt hat. Sie darf nicht mit der CIWA-Ar verwechselt werden, die bestehende Symptome graduiert. In einer prospektiven Validierung bei stationären internistischen Patienten hatte die PAWSS mit dem Grenzwert 4 eine Sensitivität von 93,1 Prozent und eine Spezifität von 99,5 Prozent für einen komplizierten Entzug [8]. Die Skala wurde nach einer systematischen Durchsicht von Risikofaktoren und einer einleitenden Pilotstudie entwickelt [9].

Die Ergebnisse sind vielversprechend, die Skala ersetzt jedoch nicht die klinische Beurteilung und sollte gemäß lokaler Routine eingesetzt werden.

CIWA-Ar

Die CIWA-Ar graduiert zehn Symptome, unter anderem Übelkeit, Tremor, Schwitzen, Angst, Agitation, Wahrnehmungsstörungen, Kopfschmerzen und Orientierung. Sie kann für wiederholte Beurteilungen und eine symptomgesteuerte Behandlung bei einem kommunikationsfähigen und im Übrigen beurteilbaren Patienten eingesetzt werden.

Wichtige Einschränkungen:

• Die CIWA-Ar diagnostiziert keinen Alkoholentzug.
• Die Skala sagt künftige Krampfanfälle oder ein Delir nicht zuverlässig voraus.
• Sie unterscheidet ein Delirium tremens nicht von einem Delir anderer Ursache.
• Sie setzt voraus, dass der Patient Fragen verstehen und beantworten kann.
• Schmerz, Infektion, Angst, Psychose, Übelkeit und Trauma können falsch hohe Punktwerte ergeben.
• Sie ist bei Intubation, ausgeprägter Verwirrtheit, Sprachbarriere oder eingeschränktem Bewusstsein ungeeignet.
• Sie ist bei schwer somatisch Kranken oder Intensivpatienten nicht gut validiert [4,10].

Beim Delirium tremens oder in der Intensivbehandlung ist eine allgemeine Sedierungsskala, etwa die RASS, oft nützlicher als die CIWA-Ar.

Wahl der Versorgungsstufe

Eine ambulante Behandlung kommt nur in Betracht bei

• mildem Entzug
• keinen früheren Krampfanfällen oder Delirium tremens
• keinen schweren somatischen oder psychiatrischen Komorbiditäten
• stabilen Vitalparametern
• zuverlässigem Patienten
• nüchterner und nicht medikamentenbeeinflusster Bezugsperson
• sicherer Wohnsituation
• Möglichkeit zu täglicher Nachkontrolle und raschem Wiedervorstellen.

Eine stationäre Aufnahme wird empfohlen bei

• früherem kompliziertem Entzug
• aktuellen Krampfanfällen, Halluzinationen oder Delir
• mittelschwerem oder schwerem Entzug
• ausgeprägter autonomer Beteiligung
• Schwangerschaft
• hohem Alter oder Gebrechlichkeit
• schwerer Leber-, Lungen-, Herz- oder Nierenerkrankung
• Verdacht auf Infektion, Pankreatitis, Blutung oder Trauma
• Elektrolytstörung oder Mangelernährung
• gleichzeitigem Entzug anderer Sedativa
• Suizidalität, Psychose oder fehlender sozialer Sicherheit.

Patienten mit dekompensierter Zirrhose oder erheblicher Leberfunktionsstörung eignen sich in der Regel nicht für eine ambulante Entgiftung [11].

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind die Erstlinienbehandlung beim mittelschweren, schweren oder komplizierten Alkoholentzug. In einer Cochrane-Übersicht mit 64 Studien und 4 309 Teilnehmern verringerten Benzodiazepine im Vergleich zu Placebo das Risiko für Entzugskrampfanfälle, relatives Risiko 0,16, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,04 bis 0,69 [2]. Es gibt keinen gesicherten Beleg dafür, dass ein einzelnes Benzodiazepin generell wirksamer ist als die übrigen.

Präparatewahl

Diazepam hat aktive Metaboliten und kann bei Zirrhose und bei älteren Menschen kumulieren. Oxazepam und Lorazepam werden hauptsächlich über Glukuronidierung metabolisiert und haben keine langwirksamen aktiven Metaboliten, was das Risiko einer Übersedierung verringert, aber nicht beseitigt [1,11].

Oxazepam hat einen langsameren Wirkeintritt als intravenöses Diazepam und ist deshalb nicht Mittel der ersten Wahl zur raschen Kontrolle von Krampfanfällen oder ausgeprägter Agitation.

Symptomgesteuerte Behandlung

Bei symptomgesteuerter Behandlung wird eine neue Dosis nach strukturierter Beurteilung gegeben, gefolgt von engmaschigen Neubewertungen. Das verringert in Studien aus spezialisierten Entgiftungseinheiten die Gesamtdosis des Benzodiazepins und die Behandlungsdauer.

Eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien mit 664 Patienten fand, dass die symptomgesteuerte Behandlung die Therapiedauer im Mittel um 60,4 Stunden verkürzte und die Dosis um 10,5 mg Lorazepamäquivalente verringerte. Die Studien umfassten überwiegend Niedrigrisikopatienten in spezialisierten Settings. Für Schlussfolgerungen zu Mortalität, Krampfanfällen oder Delir war die Datenlage unzureichend, und die Übertragbarkeit auf Akutkrankenhäuser war begrenzt [12].

Eine Symptomsteuerung ist als alleinige Strategie ungeeignet, wenn der Patient:

• nicht zuverlässig kommunizieren kann
• ein Delir hat oder intubiert wird
• frühere Entzugskrampfanfälle hatte, die ohne deutliche vorausgehende Symptome auftraten
• Erkrankungen hat, die das Beurteilungsergebnis verzerren
• nicht ausreichend häufig beurteilt werden kann.

Front-Loading

Front-Loading bedeutet wiederholte Dosen eines langwirksamen Präparats unter engmaschiger Überwachung, bis der Entzug kontrolliert ist. Das Verfahren ist besonders relevant bei schwerem Entzug oder hohem Komplikationsrisiko. Die lange Wirkdauer führt anschließend zu einer pharmakologischen Selbstausschleichung.

Front-Loading erfordert wiederholte Kontrollen von Atmung, Bewusstseinslage, Blutdruck und klinischer Wirkung. Das Kumulationsrisiko ist bei hohem Alter, Zirrhose und gleichzeitiger Opioid- oder Sedativawirkung größer [6].

Festes Schema und Ausschleichen

Ein festes Schema kann geeignet sein, wenn:

• der Score nicht zuverlässig angewendet werden kann
• die Personalbesetzung ausreichend engmaschige Beurteilungen nicht zulässt
• der Patient ein hohes Komplikationsrisiko hat
• ein symptomgesteuertes Protokoll um eine planmäßige Basisbehandlung ergänzt wird.

Ist der Entzug unter Kontrolle, kann ein individuelles Oxazepam-Schema angesetzt werden, häufig über den Tag verteilt. Danach kann die Tagesdosis in der Regel schrittweise reduziert und die Behandlung innerhalb von etwa 3 bis 7 Tagen beendet werden. Eine längere Behandlung erhöht das Risiko für Kumulation, Stürze, Verwirrtheit, Abhängigkeit und Abzweigung.

Eine generelle Reduktion um 25 bis 40 Prozent pro Tag kann in manchen lokalen Schemata verwendet werden, muss aber an den bisherigen Dosisbedarf, die Halbwertszeit des Präparats, die Leberfunktion, die Komorbidität und die verbleibenden Symptome angepasst werden. Nach umfangreichem Front-Loading mit Diazepam ist ein separates Ausschleichschema nicht immer erforderlich.

Überwachung von Nebenwirkungen

Achten Sie besonders auf:

• abfallende Atemfrequenz
• Hypoventilation oder ansteigendes Kohlendioxid
• zunehmende Somnolenz
• Aspiration
• Ataxie und Sturzgefahr
• Hypotonie
• paradoxe Agitation
• gleichzeitige Opioid- oder Sedativawirkung.

Die Furcht vor einer Atemdepression darf nicht zu einer unzureichenden Behandlung eines bestehenden Delirium tremens führen. Die Lösung ist eine höhere Versorgungsstufe und engmaschigere Überwachung, nicht das Unbehandeltlassen des zentralen Entzugsmechanismus.

Entzugskrampfanfälle

Entzugskrampfanfälle sind meist generalisiert tonisch-klonisch und treten überwiegend innerhalb von 12 bis 48 Stunden auf. Sie können ohne ausgeprägte vorausgehende autonome Symptome auftreten. Mehr als die Hälfte der Betroffenen erleidet mehrere Anfälle, und ein kleinerer Anteil entwickelt einen Status epilepticus [1,4].

Akutes Vorgehen

• Übliches ABCDE-Vorgehen befolgen.
• Laufenden Krampfanfall mit einem Benzodiazepin gemäß lokaler Krampfanfall-Verfahrensanweisung durchbrechen.
• Blutzucker kontrollieren.
• Hypoxie und relevante Elektrolytstörungen korrigieren.
• Die Entzugsbehandlung auch nach Sistieren des Anfalls fortsetzen.
• Auf neue Anfälle und die Entwicklung eines Delirium tremens überwachen.

Intravenöses Lorazepam hat in einer randomisierten Studie das Risiko eines erneuten Anfalls innerhalb von sechs Stunden im Vergleich zu Placebo verringert. Benzodiazepine sind die am besten belegte Arzneimittelgruppe zur Verhinderung wiederkehrender Entzugskrampfanfälle [13].

Antiepileptika

Phenytoin verhindert wiederkehrende reine Entzugskrampfanfälle nicht und soll nicht allein für diese Indikation gegeben werden [13]. Es kann weiterhin infrage kommen, wenn der Patient zusätzlich eine Epilepsie oder eine andere etablierte Indikation hat.

Eine Cochrane-Übersicht mit 56 Studien und 4 076 Teilnehmern fand keine ausreichende Evidenz dafür, Benzodiazepine routinemäßig durch Carbamazepin, Valproat oder andere Antiepileptika zu ersetzen [14]. Gabapentin und Carbamazepin können bei ausgewählten Fällen eines milden Entzugs eine Rolle spielen, die Datenlage ist beim schweren oder komplizierten Entzug jedoch schwächer [15].

Den Anfall besonders abklären bei

• Erstanfall
• fokalem Beginn
• Fokalneurologie
• Status epilepticus
• mehr Anfällen als erwartet
• Anfall mehr als 48 Stunden nach der letzten Zufuhr
• Fieber oder Meningismus
• Schädeltrauma
• persistierender Bewusstseinsstörung
• Verdacht auf Mischintoxikation oder gleichzeitigen Sedativaentzug.

Eine kraniale CT wird bei entsprechender Indikation durchgeführt. Ein EEG sollte bei Verdacht auf einen nonkonvulsiven Status, bei neuem Anfallsbild oder bei unerklärter persistierender Bewusstseinsminderung erwogen werden [1].

Thiamin und Wernicke-Enzephalopathie

Wann Thiamin gegeben werden soll

Geben Sie frühzeitig parenterales Thiamin bei:

• Alkoholentzug bei mangelernährtem Patienten
• lang andauerndem hohem Alkoholkonsum
• Delir oder anderer Verwirrtheit
• Gangstörungen oder Ataxie
• okulomotorischen Auffälligkeiten oder Nystagmus
• lang anhaltendem Erbrechen
• Hypothermie oder Hypotonie ohne klare Erklärung
• geplanter intravenöser Glukosegabe, enteraler Ernährung oder parenteraler Ernährung
• Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie.

Perorales Thiamin ist als initiale Behandlung bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie unzureichend, da die Resorption unsicher ist.

Dosierung

Die schwedischen lokalen Verfahrensanweisungen unterscheiden sich. Halten Sie sich an die lokale Verfahrensanweisung. Ein übliches schwedisches Vorgehen ist:

Die wissenschaftliche Evidenz für die genaue optimale Dosis und Behandlungsdauer ist schwach. Eine Cochrane-Übersicht fand unzureichende randomisierte Evidenz, um beste Dosis, Frequenz oder Applikationsweg festzulegen [16]. In einer späteren randomisierten Studie zeigte sich kein gesicherter Unterschied im neurologischen oder kognitiven Ergebnis zwischen verschiedenen parenteralen Dosisstufen, erhebliche methodische Probleme begrenzen jedoch die Schlussfolgerungen [17]. Da eine unbehandelte Wernicke-Enzephalopathie zu einer bleibenden Gedächtnisschädigung führen kann und die Behandlung vergleichsweise sicher ist, werden weiterhin Hochdosisregime bei klinischem Verdacht eingesetzt.

Thiamin und Glukose

Geben Sie Thiamin vor oder gleichzeitig mit Glukose, wenn dies ohne Verzögerung möglich ist. Verzögern Sie niemals die akute Glukosebehandlung bei Hypoglykämie. Die Evidenz dafür, dass eine einzelne Glukosedosis unmittelbar eine Wernicke-Enzephalopathie auslöst, besteht überwiegend aus Fallberichten. Eine länger dauernde Kohlenhydratzufuhr ohne Thiamin kann einen bestehenden Mangel dagegen verschlechtern [18].

Praktische Regel:

• bei normalem Glukosespiegel Thiamin zuerst oder gleichzeitig geben
• bei Hypoglykämie Glukose sofort und Thiamin so bald wie möglich geben.

Klinische Diagnose

Die klassische Trias aus Verwirrtheit, Ataxie und Okulomotorikstörung ist nur bei einer Minderheit vollständig. Verdächtigen Sie eine Wernicke-Enzephalopathie, wenn mindestens zwei der folgenden Punkte vorliegen:

• Ernährungsmangel
• okulomotorische Zeichen
• zerebelläre Dysfunktion
• veränderter mentaler Status oder Gedächtnisstörung.

Eine normale kraniale CT schließt eine Wernicke-Enzephalopathie nicht aus. Behandeln Sie bei klinischem Verdacht.

Magnesium

Magnesium wird für mehrere thiaminabhängige Enzymreaktionen benötigt. Kontrollieren und korrigieren Sie eine Hypomagnesiämie, insbesondere bei schwerem Entzug, Arrhythmie, Krampfanfällen oder unzureichendem Ansprechen auf Thiamin. Magnesium soll dagegen bei normalem Magnesiumwert nicht routinemäßig als spezifische Entzugsbehandlung gegeben werden. Eine Cochrane-Übersicht fand unzureichende Evidenz dafür, dass Magnesium für sich genommen einen Alkoholentzug verhindert oder behandelt [19].

Delirium tremens

Diagnose

Delirium tremens ist ein Alkoholentzug mit Delir. Der Patient hat eine akute und fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein, zusammen mit einer kognitiven Veränderung und üblicherweise deutlichen Entzugszeichen.

Häufige Befunde:

• Desorientierung
• stark eingeschränkte Aufmerksamkeit
• fluktuierendes Bewusstsein
• psychomotorische Agitation
• Tremor
• Schwitzen
• Tachykardie und Hypertonie
• Fieber oder Hyperthermie
• optische, akustische oder taktile Halluzinationen
• gestörter Tag-Nacht-Rhythmus.

Ein hypoaktives Delir kommt vor und soll besonders den Verdacht auf eine Infektion, metabolische Enzephalopathie, Medikamentenwirkung oder eine andere begleitende Erkrankung wecken.

Praktisches Vorgehen

Sedativa-Hypnotika, die kreuztolerant mit Alkohol sind, sind als Hauptbehandlung wirksamer als Neuroleptika. In einer Metaanalyse war das Mortalitätsrisiko unter einer neuroleptikabasierten Behandlung höher als unter Sedativa-Hypnotika [3].

Antipsychotika

Haloperidol oder ein anderes Antipsychotikum kann in besonderen Fällen als Ergänzung bei schwerer Halluzinose oder Agitation eingesetzt werden, die trotz ausreichender GABAerger Behandlung fortbesteht.

Es soll:

• niemals ein Benzodiazepin ersetzen
• früh im Verlauf, wenn die Krampfneigung hoch ist, vorsichtig eingesetzt werden
• von einer Beurteilung der QT-Zeit und der Elektrolyte vorangestellt werden, wenn die Situation es zulässt
• bei Parkinsonismus, Lewy-Körper-Demenz oder ausgeprägter QT-Verlängerung vermieden oder besonders vorsichtig dosiert werden.

Antipsychotika können die Krampfschwelle senken, die QT-Zeit verlängern und einen weiterhin unzureichend behandelten Entzug maskieren [1].

Therapieversagen und intensivmedizinische Behandlung

Verdächtigen Sie ein Therapieversagen, wenn der Patient trotz wiederholter und adäquater Benzodiazepindosen stark agitiert, autonom instabil oder delirant bleibt. Beginnen Sie stets mit der Kontrolle:

• dass die Dosen tatsächlich verabreicht wurden
• dass der richtige Applikationsweg verwendet wird
• begleitende Infektion oder Sepsis
• Schädeltrauma oder intrakranielle Blutung
• Hypoxie oder Hyperkapnie
• Elektrolyt- und Säure-Basen-Störung
• hepatische Enzephalopathie
• anderer Entzug oder Intoxikation
• Schmerz, Harnverhalt oder ein anderer behandelbarer Stressor.

Phenobarbital

Phenobarbital kann als Alternative oder Ergänzung durch Ärzte mit Erfahrung mit dem Präparat und bei adäquater Überwachung eingesetzt werden. Es hat eine lange Halbwertszeit, eine schmale therapeutische Breite und eine additive atemdepressive Wirkung zusammen mit Benzodiazepinen.

Eine Metaanalyse von acht Notaufnahmestudien mit 1 507 Patienten fand im Vergleich zu Benzodiazepinen keine gesicherte Verringerung von Intensivaufnahme, Krankenhausaufnahme oder Nebenwirkungen. Die methodische Qualität der Studien war niedrig bis mäßig und das Verzerrungsrisiko erheblich [20]. Phenobarbital soll deshalb nicht unkritisch als den Benzodiazepinen überlegen betrachtet werden.

Propofol

Propofol kann beim schweren refraktären Entzug beim intubierten Patienten auf der Intensivstation eingesetzt werden. Es beeinflusst sowohl das GABA- als auch das Glutamatsystem, führt aber zu Hypotonie und Atemdepression. Eine systematische Übersicht von fünf retrospektiven Kohorten fand eine unterschiedliche Zeit bis zur Symptomkontrolle und oft eine längere Beatmungs- und Intensivbehandlungsdauer. Die Evidenz ist niedrig und stark davon beeinflusst, dass Propofol den kränksten Patienten gegeben wird [21].

Propofol ist für sich genommen kein Grund zu intubieren. Es ist eine Option, wenn der Patient bereits eine mechanische Beatmung benötigt oder wahrscheinlich benötigen wird.

Dexmedetomidin

Dexmedetomidin kann die Sympathikusaktivierung dämpfen und eine Sedierung ohne ausgeprägte Atemdepression bewirken. Es behandelt dagegen nicht den GABAergen Grundmechanismus und verhindert Krampfanfälle oder ein Delir nicht zuverlässig. Es darf deshalb nur als Ergänzung eingesetzt werden.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 zeigte keine statistisch gesicherte Verringerung der Intubationen, relatives Risiko 0,57 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,25 bis 1,30. Das Risiko für Bradykardie war erhöht, relatives Risiko 2,68 [22]. Eine frühere Metaanalyse bewertete die Evidenz als niedrig bis sehr niedrig und fand keine gesicherten übergreifenden Vorteile bei der Intensivbehandlungsdauer [23].

Clonidin und Betablocker

Clonidin und Betablocker können Tachykardie und Hypertonie dämpfen, aber:

• sie behandeln nicht den zentralen Entzug
• sie verhindern keine Krampfanfälle
• sie verhindern kein Delirium tremens
• sie können eine klinische Verschlechterung maskieren.

Sie sollen nur als Ergänzung eingesetzt werden, nachdem eine ausreichende GABAerge Behandlung sichergestellt wurde.

Supportive Behandlung

Flüssigkeit und Ernährung

Beurteilen Sie eine Dehydratation klinisch. Tachykardie und Schwitzen bedeuten nicht automatisch, dass große Mengen intravenöser Flüssigkeit erforderlich sind. Berücksichtigen Sie Herzinsuffizienz, Zirrhose, Niereninsuffizienz und das Risiko einer Hyponatriämie.

Nach lang andauernder schlechter Nahrungsaufnahme besteht das Risiko eines Refeeding-Syndroms. Kontrollieren Sie insbesondere Phosphat, Kalium und Magnesium vor und während des Ernährungsbeginns. Geben Sie Thiamin vor oder gleichzeitig mit der Ernährung.

Umgebung und Pflege

• Ruhige und überschaubare Umgebung.
• Reduzierte Reize bei ausgeprägter Agitation.
• Normale Lichtverhältnisse am Tag und Dunkelheit in der Nacht.
• Uhr, Kalender und wiederholte Orientierung.
• Brille und Hörgerät, sofern verwendet.
• Kontinuierliche Überwachung bei Sturz- oder Weglaufgefahr.
• Körperliche Fixierung vermeiden, wenn sicherere Alternativen bestehen.

Eine körperliche Fixierung kann Agitation, Hyperthermie, Rhabdomyolyse und Verletzungsrisiko erhöhen. Ist sie dennoch unmittelbar erforderlich, soll sie kurz, dokumentiert und mit aktiver Sedierung sowie engmaschiger Überwachung verbunden sein.

Immer anderes ausschließen

Ein Delir bei einer Person mit Alkoholabhängigkeit ist nicht automatisch ein Delirium tremens. Begleiterkrankungen sind häufig und beeinflussen die Prognose. In einer Intensivkohorte waren Sepsis, Bewusstseinsstörung und Krampfanfälle häufige Aufnahmegründe, und mehr gleichzeitige Organversagen waren mit einem schlechteren Ergebnis verbunden [24].

Erwägen Sie insbesondere:

• Subduralhämatom oder anderes Schädeltrauma
• ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall
• Meningitis, Enzephalitis, Pneumonie, Harnwegsinfektion oder Sepsis
• Hypoglykämie
• Hyponatriämie
• Hypomagnesiämie, Hypokaliämie oder Hypophosphatämie
• hepatische Enzephalopathie
• Wernicke-Enzephalopathie
• Pankreatitis
• alkoholbedingte Ketoazidose
• Urämie
• Hypoxie oder Hyperkapnie
• Thyreotoxikose
• Intoxikation oder Entzug von Benzodiazepinen, Opioiden, GHB, Pregabalin oder anderen Substanzen
• Arzneimittelnebenwirkung oder anticholinerges Syndrom
• Status epilepticus.

Ein Entzug und eine andere Erkrankung können gleichzeitig vorliegen. Eine Behandlung mit einem Benzodiazepin soll die weitere Diagnostik daher nicht beenden.

Bildgebung und Lumbalpunktion

Eine kraniale CT sollte besonders erwogen werden bei:

• Erstanfall
• Fokalneurologie
• fokalem Anfall
• bekanntem oder vermutetem Schädeltrauma
• Antikoagulanzientherapie
• lang anhaltender Bewusstseinsstörung
• atypischem zeitlichem Verlauf
• ausbleibender Besserung trotz adäquater Behandlung.

Eine Lumbalpunktion erfolgt bei klinischem Verdacht auf eine Infektion oder Entzündung des zentralen Nervensystems nach üblicher Prüfung der Kontraindikationen.

Leberzirrhose und hepatische Enzephalopathie

Entzug, Delirium tremens und hepatische Enzephalopathie können sich überlappen. Tremor, Verwirrtheit und Schlafstörung kommen bei beiden Zustandsbildern vor. Eine ausgeprägte autonome Überaktivität, Halluzinationen und der anamnestische zeitliche Verlauf sprechen für einen Entzug, während Asterixis, verlangsamte Psychomotorik und andere Dekompensationszeichen für eine hepatische Enzephalopathie sprechen können.

Bei fortgeschrittener Lebererkrankung:

• möglichst Oxazepam oder Lorazepam wählen, wenn die klinische Lage es zulässt
• unkritische wiederholte Diazepamdosierung vermeiden
• nach klinischer Wirkung titrieren
• eine mögliche hepatische Enzephalopathie parallel behandeln
• nach Infektion und gastrointestinaler Blutung suchen
• Atmung und Bewusstseinslage engmaschig überwachen.

Hochdosierte Benzodiazepine können eine hepatische Enzephalopathie verschlechtern, ein tatsächlich schwerer Entzug muss aber dennoch behandelt werden. Bei diagnostischer Unsicherheit ist oft eine höhere Versorgungsstufe erforderlich, nicht therapeutische Passivität [10,11].

Rote Flaggen und häufige Fallstricke

• Das Benzodiazepin beim Delirium tremens zu unterdosieren. Eine unbehandelte zentrale Exzitation kann zu Krampfanfällen, Hyperthermie, Arrhythmie und Tod führen.
• Ein Benzodiazepin ohne ausreichende Überwachung zu geben. Eine hohe Dosis erfordert die Bereitschaft zur Atemwegssicherung.
• Die CIWA-Ar bei einem deliranten, intubierten oder nicht kommunikationsfähigen Patienten anzuwenden.
• Einen hohen CIWA-Ar-Punktwert automatisch mehr Benzodiazepin auslösen zu lassen, obwohl Schmerz, Sepsis oder eine andere Erkrankung den Punktwert erklären.
• Antipsychotika als Hauptbehandlung einzusetzen.
• Clonidin, Dexmedetomidin oder Betablocker als Ersatz für eine GABAerge Behandlung einzusetzen.
• Die Glukosegabe bei Hypoglykämie zu verzögern, um zuerst Thiamin zu geben.
• Eine Wernicke-Enzephalopathie zu übersehen, weil die vollständige klassische Trias fehlt.
• Phenytoin als Routinebehandlung eines reinen Entzugskrampfanfalls zu geben.
• Einen Erstanfall ohne Abklärung als Entzug abzutun.
• Eine begleitende Infektion, Blutung, Pankreatitis oder ein Trauma zu übersehen.
• Ein Benzodiazepin zum weiteren Ausschleichen ohne klare Verordnung, Bezugsperson und Nachsorge zu verordnen.
• Den Aufenthalt nach der Entgiftung ohne Rückfallprophylaxe zu beenden.

Vor der Entlassung

Die Entgiftung behandelt den Entzug, aber nicht die Alkoholabhängigkeit. Vor der Entlassung sollte Folgendes geregelt sein:

• stabile Vitalparameter
• keine neu aufgetretenen Krampfanfälle oder Delirzeichen
• abgeschlossenes oder klar geplantes kurzes Benzodiazepin-Ausschleichen
• fortgesetztes Thiamin je nach Risiko und lokaler Verfahrensanweisung
• Ernährungsplan
• Medikationsüberprüfung
• Beurteilung von Suizidalität und psychiatrischer Komorbidität
• Kontakt zur Suchtmedizin oder eine andere geeignete Nachsorge
• Information über Rückfallrisiko und erneuten Entzug
• Stellungnahme zu Medikamenten gegen Alkoholabhängigkeit.

Naltrexon und Acamprosat sind etablierte Behandlungsoptionen bei Alkoholabhängigkeit, während die Präparatewahl an Leber- und Nierenfunktion, eine Opioidtherapie, das Behandlungsziel sowie die schwedische Erstattungssituation und Praxis angepasst werden muss. Bei fortgeschrittener Lebererkrankung ist besondere Vorsicht und häufig eine Rücksprache mit einem Sucht- oder Leberspezialisten erforderlich [11,25].

Eine kurze Intervention im Krankenhaus sollte respektvoll und konkret sein. Fragen Sie nach den Zielen des Patienten, geben Sie klare medizinische Information, bieten Sie eine Behandlung an und organisieren Sie eine tatsächliche Nachsorge. Der bloße Rat, mit dem Trinken aufzuhören, reicht selten aus.

Praktische Checkliste für den Bereitschaftsarzt

1. Zeitpunkt der letzten deutlichen Reduktion des Alkoholkonsums bestätigen.
2. Nach früherem Delirium tremens und Entzugskrampfanfällen fragen.
3. ABCDE, Blutzucker und fokalneurologischen Status erheben.
4. Trauma, Infektion, andere Intoxikation und Sedativaentzug beurteilen.
5. Frühzeitig parenterales Thiamin geben.
6. Bei mittelschwerem, schwerem oder risikobehaftetem Entzug ein Benzodiazepin gemäß lokaler Verfahrensanweisung beginnen.
7. Wird die CIWA-Ar verwendet, sicherstellen, dass der Patient kommunikationsfähig ist und der Punktwert tatsächlich den Entzug abbildet.
8. Ist ein Krampfanfall aufgetreten, ein Benzodiazepin geben und alternative Ursachen abklären.
9. Bei einem Delir wie ein mögliches Delirium tremens behandeln, gleichzeitig aber die Differenzialdiagnostik fortsetzen.
10. Bei hohem Dosisbedarf, ausbleibender Wirkung oder sinkender Bewusstseinslage frühzeitig Anästhesie oder Intensivmedizin kontaktieren.
11. Wiederholte Kontrollen von Atmung, Bewusstsein, Vitalparametern und Elektrolyten anordnen.
12. Die Suchtbehandlung vor der Entlassung planen.

Quellen

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2. Amato L u. a. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20238336
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4. Wolf C u. a. Management of Alcohol Withdrawal in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine 2020. PMID: 32256131
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