Abbey Pain Scale für Patienten mit Demenz

Klinischer Hintergrund

Schmerzen bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz werden systematisch unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Ist die Fähigkeit zur verbalen Kommunikation verloren, fehlt die Selbstauskunft als Goldstandard, und Verhaltenszeichen wie Agitation oder Aggression lassen sich ebenso gut als Demenzsymptome wie als Schmerzäußerung deuten. Beobachtungsgestützte Einschätzungen sind daher notwendig, doch keine einzelne Methode hat sich in der wissenschaftlichen Literatur eindeutig als überlegen erwiesen [5]. Die Abbey Pain Scale erfüllt die Funktion eines schnellen, strukturierten Screeninginstruments, das am Krankenbett von Pflegekräften, die den Patienten kennen, angewendet werden kann, um Schmerzen zu erkennen und die Wirkung einer analgetischen Behandlung über die Zeit zu verfolgen.

Berechnung der Abbey Pain Scale

Die Skala umfasst sechs Domänen, die jeweils von 0 (nicht vorhanden) bis 3 (schwer) bewertet werden:

$$\text{Gesamtpunktzahl} = \sum_{i=1}^{6} d_i, \quad d_i \in {0, 1, 2, 3}$$

Die Domänen sind:

1. Lautäußerungen (Wimmern, Stöhnen, Weinen)
2. Gesichtsausdruck (angespannt, Stirnrunzeln, grimassierend, ängstlich)
3. Veränderte Körpersprache (Unruhe, Schaukeln, Schonhaltung, zurückgezogen)
4. Verhaltensänderung (zunehmende Verwirrtheit, Nahrungsverweigerung, verändertes Gewohnheitsmuster)
5. Physiologische Veränderung (Temperatur-, Puls- oder Blutdruckveränderung, Schwitzen, Rötung, Blässe)
6. Körperliche Veränderungen (Hautabschürfungen, Druckschäden, Arthritis, Kontrakturen, frühere Verletzung)

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 18. Die Skala wurde von Abbey et al. in der australischen Altenpflege entwickelt, wo das Instrument an Bewohnern mit Demenz im Endstadium, die ihre Bedürfnisse nicht verbal ausdrücken konnten und von vertrauten Pflegekräften identifiziert wurden, erstellt und getestet wurde [1]. In der Herleitungsstudie fiel die mittlere Punktzahl nach schmerzlindernder Intervention um mehr als die Hälfte (p < 0,001). Die Validität wurde mit Gamma und die interne Reliabilität mit Cronbachs Alpha beurteilt, beide als zufriedenstellend berichtet. Die Interrater-Reliabilität wurde in der Originalstudie nicht getestet, und die Autoren bezeichneten dies als dringende Aufgabe für die weitere Forschung [1].

Interpretation in der Praxis

Die Schwelle für das Vorliegen von Schmerzen wird bei 3 Punkten angesetzt, was der in der klinischen Praxis und in nachfolgenden Validierungsstudien verwendeten Grenze entspricht [3, 4]. Ein Wert von 0–2 wird als Abwesenheit von Schmerzen gedeutet. Da die Skala beobachtungsgestützt und nicht diagnostisch für den Schmerztyp ist, muss ein Patient, der im mäßigen oder schweren Bereich eingeschätzt wird, stets durch eine klinische Beurteilung der Ursache ergänzt werden: akut, chronisch oder akut auf chronisch.

Der größte Wert der Einschätzung liegt in wiederholten Messungen über die Zeit und nicht in einer einzelnen Beobachtung. Eine fallende Punktekurve nach eingeleiteter Behandlung bestätigt die Wirkung, während unverändert hohe Werte trotz Analgetika den Verdacht auf unzureichende Behandlung oder eine falsche Schmerzdiagnose begründen sollten.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die systematische Übersichtsarbeit von Zwakhalen et al. identifizierte zwölf beobachtungsgestützte Schmerzskalen für Menschen mit schwerer Demenz, darunter die Abbey Pain Scale [2]. Die Übersicht stellte fest, dass sich die meisten Skalen in einem Entwicklungsstadium mit mäßigen psychometrischen Eigenschaften befanden. Die Autoren empfahlen PACSLAC und DOLOPLUS2 als die am besten geeigneten Instrumente auf Grundlage von Psychometrie und klinischer Anwendbarkeit, während die Abbey Pain Scale nicht unter den führenden Instrumenten hervorgehoben wurde [2].

In einer Vergleichsstudie von vier beobachtungsgestützten Schmerzskalen (PAINAD, Abbey Pain Scale, PACSLAC und DS-DAT) an 124 älteren Menschen mit Arthroseschmerzen fanden Liu et al., dass PAINAD und Abbey Pain Scale am besten geeignet waren, um durch Bewegung ausgelöste Schmerzen zu erfassen [3]. Damit die Abbey Pain Scale jedoch eine einheitliche Faktorstruktur (eine einzige Schmerzdimension) zeigte, musste die Domäne physiologische Veränderung entfernt werden, was darauf hindeutet, dass diese Domäne etwas anderes als Schmerz misst und die Einschätzung verwässern kann [3]. Alle Skalen schnitten bei Aktivität besser ab als in Ruhe, was unterstreicht, dass beobachtungsgestützte Schmerzskalen empfindlicher sind, wenn Schmerz provoziert wird.

In einer Validierungsstudie des digitalen Instruments ePAT wurde die Abbey Pain Scale als Kriteriumsreferenz (bezeichnet als "silver standard") an 34 Bewohnern mit mäßiger bis schwerer Demenz in der australischen Altenpflege verwendet [4]. Bei 400 gepaarten Einschätzungen klassifizierte die Abbey Pain Scale 307 Fälle als Schmerz (Punktzahl ≥3) und 93 als Abwesenheit von Schmerz (Punktzahl ≤2), was in dieser selektierten Population mit bekannten Schmerzzuständen eine Schmerzprävalenz von etwa 77 Prozent ergibt [4]. Dies bestätigt, dass die Schwelle von 3 Punkten der anerkannte Cut-off in der nachfolgenden Literatur ist.

Eine Meta-Übersicht von Lichtner et al., die acht systematische Übersichtsarbeiten von insgesamt 28 Schmerzeinschätzungsinstrumenten für Menschen mit Demenz synthetisierte, kam zu dem Schluss, dass kein einzelnes Instrument auf Grundlage der vorhandenen Evidenzlage empfohlen werden kann [5]. Als Mängel wurden kleine Studienpopulationen, das Fehlen eines Goldstandards für die Schmerzbeurteilung und eine unzureichende Berichterstattung über die klinische Anwendbarkeit identifiziert. Dies gilt für die Abbey Pain Scale ebenso wie für konkurrierende Instrumente [5].

Einschränkungen

Die Abbey Pain Scale ist ein Screeninginstrument, kein diagnostisches Instrument. Sie gibt an, ob der Patient wahrscheinlich Schmerzen hat, aber nicht, welche Art von Schmerz oder welche zugrunde liegende Ursache vorliegt. Eine klinische Untersuchung der Schmerzquelle ist stets erforderlich, insbesondere bei mäßigen und hohen Punktwerten.

Die Domäne physiologische Veränderung ist problematisch. Physiologische Reaktionen wie Tachykardie, Hypertonie und Schwitzen sind unspezifisch und können durch Angst, Delir, Infektion oder andere Stressoren ausgelöst werden, was die Spezifität der Einschätzung verringert [3]. In faktoranalytischen Studien hat sich gezeigt, dass diese Domäne nicht dieselbe Dimension wie die übrigen fünf Domänen lädt, und ihre Einbeziehung kann daher Schmerzen bei Patienten mit nicht schmerzbedingter physiologischer Aktivierung überschätzen [3].

Die Interrater-Reliabilität ist nicht robust etabliert. Die Originalstudie testete dies nicht, und nachfolgende Studien waren klein. Die Einschätzung beruht teilweise auf der Interpretation von Verhaltensweisen, die subjektiv sind, und die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beurteilern kann variieren, insbesondere wenn sie den Patienten nicht gut kennen.

Die Skala wurde für Bewohner der Altenpflege mit Demenz im Endstadium hergeleitet. Ihre Leistungsfähigkeit in der Akutversorgung, in Notaufnahmen oder bei Patienten mit leichterer kognitiver Beeinträchtigung ist nicht gut untersucht. Die Population in der Herleitung war australisch, und die Übertragbarkeit auf andere Versorgungskulturen und Sprachräume ist nicht systematisch evaluiert.

Ein häufiger Fehler besteht darin, eine einzelne Einschätzung als Grundlage für die Entscheidung über Analgetika heranzuziehen, ohne alternative Ursachen für Verhaltensänderungen zu berücksichtigen. Agitation, Nahrungsverweigerung und veränderte Körpersprache können durch Delir, Depression, unbeantwortete pflegerische Bedürfnisse oder Umgebungsfaktoren verursacht werden, und die Punktzahl sollte stets in ihrem klinischen Kontext interpretiert werden.

Quellen

1. Abbey J et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004. PMID: 14966439
2. Zwakhalen SM et al. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006. PMID: 16441889
3. Liu JY et al. The psychometric qualities of four observational pain tools (OPTs) for the assessment of pain in elderly people with osteoarthritic pain. J Pain Symptom Manage 2010. PMID: 20692806
4. Hoti K et al. Clinimetric properties of the electronic Pain Assessment Tool (ePAT) for aged-care residents with moderate to severe dementia. J Pain Res 2018. PMID: 29910632
5. Lichtner V et al. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014. PMID: 25519741