ABIC-Score für die alkoholische Hepatitis

Klinischer Hintergrund

Die alkoholassoziierte Hepatitis reicht von milden, selbstlimitierenden Formen bis zu schweren Verläufen mit einer 1-Monats-Mortalität von 20 bis 50 % [4]. Die Einschätzung des Schweregrades ist für zwei Entscheidungen maßgeblich: ob eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet werden soll und ob die Patientin oder der Patient für klinische Studien in Frage kommt. Kortikosteroide sind die einzige pharmakologische Behandlung mit nachgewiesenem Überlebensvorteil bei schwerer alkoholassoziierter Hepatitis, die Therapie birgt jedoch ein Infektionsrisiko, weshalb sie Patienten mit niedrigem Mortalitätsrisiko nicht gegeben werden sollte [4]. Zur Unterstützung dieser Entscheidung wurden mehrere prognostische Instrumente entwickelt, darunter die Maddrey discriminant function (DF), MELD, der Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS) und ABIC. Nach der ACG-Leitlinie von 2024 ist MELD das am besten validierte Instrument zur Schweregradbeurteilung bei alkoholassoziierter Hepatitis, mit dem Schwellenwert >20 für schwere Erkrankung [4].

Berechnung des ABIC

$$\text{ABIC} = (\text{Alter} \times 0{,}1) + (\text{Gesamtbilirubin}$${\text{mg/dL}} \times 0{,}08) + (S\text{-Kreatinin}{\text{mg/dL}} \times 0{,}3) + (\text{INR} \times 0{,}8)

Die Variablen sind das Alter in vollen Jahren, das Gesamtbilirubin in mg/dL, das S-Kreatinin in mg/dL und der INR. Zu beachten ist, dass schwedische Labore Bilirubin und Kreatinin in µmol/L angeben; diese müssen vor dem Einsetzen in die Formel durch 17,1 beziehungsweise 88,4 dividiert werden.

ABIC wurde von Dominguez und Mitarbeitern am Hospital Clinic in Barcelona entwickelt [1]. Die Ableitungskohorte umfasste 103 Patienten mit bioptisch gesicherter alkoholassoziierter Hepatitis, prospektiv eingeschlossen von 2000 bis 2006. Mittels Cox-Regression wurden Alter, Gesamtbilirubin, S-Kreatinin und INR als unabhängige Prädiktoren der 90-Tage-Mortalität identifiziert. Der Score wurde in einer unabhängigen prospektiven Kohorte von 80 Patienten am selben Zentrum validiert [1]. Die Schwellenwerte 6,71 und 9,00 wurden aus der Kaplan-Meier-Analyse der Ableitungskohorte abgeleitet und teilten die Patienten in drei Risikobänder mit unterschiedlichem Überleben nach 90 Tagen und 1 Jahr ein.

Interpretation in der Praxis

Das Niedrigrisikoband ist am robustesten: In der Ableitungskohorte war kein Patient mit einem ABIC unter 6,71 nach 90 Tagen verstorben [1]. Dadurch ist der Score am wertvollsten, um Patienten zu identifizieren, die ohne spezifische Behandlung der Hepatitis geführt werden können. Bei intermediärem Risiko sollte die Entscheidung über Kortikosteroide von einer klinischen Gesamtbeurteilung und von Kontraindikationen geleitet werden. Die Hochrisikogruppe weist eine Mortalität auf, die über das hinausgeht, was Kortikosteroide allein beeinflussen können, und eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum ist bei denjenigen gerechtfertigt, die die Kriterien erfüllen [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Papastergiou und Mitarbeiter validierten neun prognostische Instrumente in einer britischen Kohorte von 71 Patienten mit bioptisch gesicherter alkoholassoziierter Hepatitis (Royal Free Hospital, London, 2007 bis 2011) [2]. ABIC erreichte eine AUROC von 0,71 für die 30-Tage-Mortalität und 0,78 für die 90-Tage-Mortalität. Das war numerisch niedriger als MELD (0,79 beziehungsweise 0,84), doch die Unterschiede zwischen den Instrumenten waren nicht statistisch signifikant. Alle getesteten statischen Instrumente (MELD, DF, GAHS, ABIC) hatten einen ausgezeichneten negativen prädiktiven Wert, 86 bis 100 %, aber einen niedrigen positiven prädiktiven Wert, 17 bis 50 % [2]. Das bedeutet, dass die Instrumente zuverlässiger sind, um ein hohes Risiko auszuschließen, als um es zu bestätigen.

Die Neuberechnung des Scores an Tag 7 nach Krankheitsbeginn ergab einen Trend zu verbesserter prädiktiver Genauigkeit für alle Instrumente, doch keine Verbesserung erreichte statistische Signifikanz [2].

Louvet und Mitarbeiter zeigten in einer großen Multicenterstudie (Ableitungskohorte n=538, Validierungskohorte n=604), dass eine Kombination aus statischen und dynamischen Instrumenten (MELD+Lille, ABIC+Lille beziehungsweise Maddrey+Lille) die Prognose gegenüber jedem Instrument allein verbesserte [3]. Die Kombination MELD+Lille war jedoch ABIC+Lille überlegen, was dafür spricht, dass MELD ein stärkeres statisches Basisinstrument ist und dass der Lille-Score nach 1 Woche Behandlung prognostische Information liefert, die ABIC nicht erfasst [3].

Einschränkungen

Diagnostische Voraussetzung. ABIC ist ausschließlich bei bioptisch gesicherter alkoholassoziierter Hepatitis validiert. Eine klinische Diagnose ohne Biopsie birgt ein Fehlklassifikationsrisiko von 10 bis 50 %, wobei Patienten mit dekompensierter Zirrhose ohne aktive Hepatitis oder mit alkoholischer Steatose fälschlich eingeschlossen werden können [2]. Dies betrifft alle prognostischen Instrumente, begrenzt aber die Interpretierbarkeit von Kohortenstudien ohne bioptische Sicherung.

Statischer Charakter. ABIC wird zu einem Zeitpunkt gemessen und erfasst keine Veränderung über die Zeit. Der Lille-Score, der Bilirubinwerte bei Krankheitsbeginn und nach 1 Woche Kortikosteroidtherapie erfordert, liefert dynamische prognostische Information, die kein statischer Score ersetzen kann [3].

Konkurrenz durch MELD. Die ACG-Leitlinie von 2024 empfiehlt MELD >20 als primäres Instrument zur Definition der schweren alkoholassoziierten Hepatitis und zur Steuerung der Indikation für Kortikosteroide [4]. In der externen Validierung war MELD ABIC sowohl für die 30- als auch für die 90-Tage-Mortalität numerisch überlegen, auch wenn der Unterschied nicht signifikant war [2]. MELD ist zudem weiter verbreitet und für die Transplantationsbeurteilung etabliert, was die Kommunikation zwischen den Entscheidungsebenen der Zentren erleichtert.

Fehlende Kalibrierung. Für ABIC wurde keine externe Kalibrierungsanalyse publiziert. Diskriminationsdaten (AUROC) liegen aus einer britischen Kohorte vor [2], doch wie gut die vom Score erwartete Mortalität mit der beobachteten Mortalität in anderen Populationen übereinstimmt, ist nicht untersucht.

Infektion und Kortikosteroide. Eine aktive Infektion bei Krankheitsbeginn ist eine wichtige Kontraindikation gegen Kortikosteroide und ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität. ABIC erfasst keine Infektion, weshalb der Score die Behandlungsentscheidung nicht allein steuern darf.

Begrenzte Population. Die Ableitungskohorte bestand aus spanischen Patienten an einem einzigen Zentrum [1]. Eine externe Validierung liegt aus einer britischen Kohorte vor [2], jedoch nicht aus skandinavischen oder nordamerikanischen Populationen, in denen sich die Häufigkeit einer begleitenden Hepatitis C, von Adipositas und anderer Hintergrundfaktoren unterscheiden kann.

Quellen

1. Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, m.fl. A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(11):2747–56. PMID: 18721242
2. Papastergiou V, Tsochatzis EA, Pieri G, m.fl. Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(7):721–32. PMID: 24612165
3. Louvet A, Labreuche J, Artru F, m.fl. Combining data from liver disease scoring systems better predicts outcomes of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2015;149(2):398–406.e8. PMID: 25935634
4. Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, m.fl. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol 2024;119(1):30–54. PMID: 38174913