Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen: Beurteilung und Behandlung

Definition und Pathophysiologie

Adipositas ist eine chronische, rezidivierende und biologisch komplexe Erkrankung, die durch eine übermäßige Ansammlung von Fettgewebe gekennzeichnet ist. Sie ist eine wichtige Ursache kardiovaskulärer Erkrankungen (CVD), der Häufung kardiovaskulärer Risikofaktoren, von Behinderung und vorzeitiger Mortalität. Zu den mit Adipositas assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen gehören arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, koronare Herzkrankheit (KHK), Atherosklerose, Herzinsuffizienz (HF), Vorhofflimmern und kardiovaskuläre Ereignisse.

In der klinischen Praxis wird Adipositas konventionell definiert als ein Body-Mass-Index (BMI) von ≥30 kg/m2. Schwere Adipositas wird im Allgemeinen als BMI ≥35 kg/m2 definiert, während ein BMI ≥50 kg/m2 als supermorbide Adipositas bezeichnet wurde. Die BMI-Kategorien sind nachfolgend zusammengefasst.

Der BMI ist für das Screening und die Abschätzung des Risikos auf Populationsebene nützlich, charakterisiert jedoch weder die Körperzusammensetzung noch die Fettverteilung, die Skelettmuskelmasse, die körperliche Fitness oder den individuellen Gesundheitsstatus. Insbesondere kann er Fettgewebe nicht von fettfreier Masse unterscheiden. Der Taillenumfang und das Taille-Hüft-Verhältnis liefern zusätzliche Informationen zur viszeralen Adipositas und korrelieren möglicherweise enger mit klinischen Endpunkten als der BMI, insbesondere bei Frauen.

Bei europäischen Populationen gilt ein Taillenumfang von über 94 cm bei Männern beziehungsweise 80 cm bei Frauen als Hinweis auf Adipositas oder eine übermäßige abdominale Fettmasse. Bei manchen Bevölkerungsgruppen gelten ethnisch spezifische, niedrigere oder anderweitig angepasste Grenzwerte.

Kardiometabolische Mechanismen

Viszerales und ektopisches Fett sind für das kardiovaskuläre Risiko von besonderer Bedeutung. Überschüssiges Fettgewebe begünstigt:

• Chronische, geringgradige systemische Entzündung

• Insulinresistenz

• Eine gestörte Adipokin-Signalübertragung

• Endotheliale Dysfunktion

• Dyslipidämie

• Einen prothrombotischen Zustand

• Albuminurie und eine Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrationsrate

• Die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2

• Atherosklerotische kardiovaskuläre Ereignisse

• HF und Vorhofflimmern

Adipositas wirkt daher sowohl als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor als auch als Treiber von Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie und systemischer Entzündung. Sie ist außerdem mit respiratorischen Erkrankungen, insbesondere der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) und dem Adipositas-Hypoventilationssyndrom, assoziiert, die die kardiovaskuläre Belastung weiter erhöhen.

Adipositas kann eine besonders wichtige Ursache der HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) sein. Adipöse Patienten mit HFpEF können pathophysiologische Merkmale aufweisen, die sich von denen nicht adipöser Patienten unterscheiden, und Adipositas erschwert die Beurteilung des intravaskulären Volumens sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich.

Klinische Präsentation und Symptome

Adipositas selbst kann asymptomatisch sein, ihre klinische Manifestation wird jedoch häufig durch begleitende kardiovaskuläre, respiratorische, metabolische, muskuloskelettale und psychische Komplikationen bestimmt. Symptome und Erkrankungen, die eine Abklärung veranlassen sollten, umfassen:

• Arterielle Hypertonie

• Dyspnoe

• Eingeschränkte Belastbarkeit

• Kongestive HF

• KHK

• Palpitationen oder Verdacht auf Vorhofflimmern

• OSA oder Tagessymptome als Hinweis auf schlafbezogene Atmungsstörungen

• Hypoventilation

• Periphere Ödeme oder Venenerkrankungen

• Eingeschränkte Mobilität

• Arthrose und Kreuzschmerzen

• Symptome eines Diabetes mellitus Typ 2 oder eines metabolischen Syndroms

• Depression, vermindertes Selbstwertgefühl oder eine gestörte Körperwahrnehmung

Anzahl und Schweregrad adipositasassoziierter Komplikationen nehmen im Allgemeinen mit steigendem Ausmaß der Adipositas zu. Der BMI allein definiert jedoch nicht das individuelle kardiovaskuläre Risiko. Die kardiorespiratorische Fitness, die Skelettmuskelmasse und die Verteilung des Fettgewebes beeinflussen die Prognose maßgeblich.

Adipositas und Herzinsuffizienz

Adipositas erhöht das Risiko einer HF und ist bei Patienten mit manifester HF häufig, insbesondere bei HFpEF. Die Beurteilung einer Kongestion kann schwierig sein, da körperliche Befunde und Konzentrationen natriuretischer Peptide durch die Adipositas verändert sein können.

Bei HF wurde ein „Adipositasparadoxon“ beschrieben: Übergewichtige sowie leicht bis mäßig adipöse Patienten können günstigere Verläufe aufweisen als schlankere oder untergewichtige Patienten. Diese Beobachtung ist komplex und sollte nicht als Hinweis darauf interpretiert werden, dass Adipositas protektiv wirkt. Der Zusammenhang wird durch Diabetes, die Körperzusammensetzung, die Skelettmuskelmasse und die kardiorespiratorische Fitness beeinflusst. Bei Patienten mit Diabetes wird das scheinbare Paradoxon nicht konsistent beobachtet, und adipöse Patienten mit erhaltener Muskelmasse können eine bessere Prognose haben als adipöse Patienten mit Sarkopenie.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Alle Erwachsenen sollten auf Adipositas gescreent werden und eine intensive Lebensstilberatung einschließlich verhaltensbezogener Interventionen zur Unterstützung einer nachhaltigen Gewichtsabnahme erhalten. Die Beurteilung sollte sich auf vier Bereiche stützen:

• Eine fokussierte Anamnese

• Anthropometrie und körperliche Untersuchung

• Erfassung von Komplikationen und Komorbiditäten

• Bereitschaft und Fähigkeit zur Teilnahme an einem Gewichtsmanagement

Adipositasbezogene Anamnese

Das Gespräch sollte sensibel geführt werden, da Begriffe im Zusammenhang mit dem Körpergewicht als stigmatisierend empfunden werden können. Neutrale Begriffe wie „Gewicht“, „Übergewicht“, „BMI“ oder „ungesundes Gewicht“ können einer abwertenden Sprache vorzuziehen sein.

Die Anamnese sollte folgende Aspekte erfassen:

• Faktoren, die zur Gewichtszunahme beitragen

• Auswirkungen des Gewichts auf die kardiovaskuläre und allgemeine Gesundheit

• Aktuelles und zukünftiges, mit der Adipositas verbundenes Risiko

• Schwierigkeiten beim Gewichtsmanagement

• Vom Patienten definierte Ziele und Erwartungen

• Motivation zum Beginn einer Behandlung

• Erforderliche Art der Unterstützung

Die Ernährungsanamnese sollte Ernährungsgewohnheiten mit raffiniertem Getreide, Stärke, Zucker und verarbeitetem Fleisch sowie Möglichkeiten zur Steigerung des Verzehrs von Obst, Gemüse, Nüssen, Fisch, pflanzlichen Ölen und Vollkornprodukten erfassen. Körperliche Aktivität, sitzendes Verhalten und Fitness sollten unabhängig vom BMI beurteilt werden, da die körperliche Fitness ein wichtiger Prädiktor der Gesamtmortalität ist.

Bei der Schlafanamnese sollten Regelmäßigkeit, Dauer, Effizienz und Zufriedenheit erfasst werden. Schlafentzug ist mit Veränderungen der Appetitregulation, der Aktivität des sympathischen Nervensystems, der Insulinsensitivität und des zirkadianen Rhythmus assoziiert. Stress und eine Aktivierung der adrenokortikalen Achse können ebenfalls zur Gewichtszunahme und zu ungünstigem Essverhalten beitragen.

Sekundäre und medikamentenassoziierte Ursachen

Die meisten Fälle von Adipositas werden durch interagierende biopsychosoziale und verhaltensbezogene Faktoren begünstigt, doch kann die Anamnese auf sekundäre Ursachen hinweisen, die einer weiteren Abklärung bedürfen. Dazu gehören:

• Polyzystisches Ovarialsyndrom

• Hypothyreose

• Cushing-Syndrom

• Erkrankungen des Hypothalamus

Auch eine medikamentenassoziierte Gewichtszunahme sollte berücksichtigt werden. Beschriebene Medikamentenklassen umfassen:

• Insulin, Sulfonylharnstoffe und Thiazolidindione

• Steroidhormone

• Clozapin, Olanzapin und Risperidon

• Lithium

• Trizyklische Antidepressiva, Monoaminoxidase-Hemmer, Paroxetin und Mirtazapin

• Valproat, Gabapentin und Carbamazepin

Nichtsteroidale Antirheumatika und Kalziumkanalblocker können periphere Ödeme verursachen; das Ausgangsmaterial unterscheidet dies jedoch von einer Zunahme des Körperfetts.

Anthropometrie

Gewicht, Körpergröße und BMI sollten bei kardiovaskulären Präventionsuntersuchungen dokumentiert werden. Der BMI wird berechnet, indem das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat dividiert wird. Der Taillenumfang sollte als Surrogat für das viszerale Fettgewebe gemessen werden, in der Horizontalebene oberhalb des Beckenkamms, insbesondere bei Personen mit einem BMI ≤35 kg/m2.

Die kardiorespiratorische Fitness sollte zusammen mit BMI und Körperzusammensetzung berücksichtigt werden. Ein ausschließlich auf das Gesamtkörpergewicht bezogener maximaler Sauerstoffverbrauch kann die Belastbarkeit bei Adipositas unterschätzen; für die Risikostratifizierung ist eine Anpassung an die fettfreie Körpermasse vorzuziehen.

Beurteilung von Komplikationen

Die Abklärung sollte sich an Symptomen, Risikofaktoren und dem klinischen Verdacht orientieren. Relevante kardiovaskuläre und respiratorische Komplikationen umfassen:

• Arterielle Hypertonie

• KHK

• HF

• Vorhofflimmern

• Cor pulmonale

• Lungenembolie

• Dyspnoe

• OSA

• Adipositas-Hypoventilationssyndrom

• Asthma

Weitere assoziierte Erkrankungen sind Diabetes mellitus Typ 2, metabolisches Syndrom, Dyslipidämie, metabolisch dysfunktionsassoziierte steatotische Lebererkrankung, Arthrose, Venenerkrankungen, Depression und eingeschränkte Mobilität.

Veränderungsbereitschaft

Eine Behandlung ist wahrscheinlich wirksamer, wenn sie an die Motivation, die Lebensumstände und die Erwartungen des Patienten angepasst ist. Bei der Beurteilung der Veränderungsbereitschaft sollten berücksichtigt werden:

• Wunsch und Zuversicht hinsichtlich einer Veränderung

• Unterstützungssysteme

• Belastende Lebensereignisse

• Psychischer Status

• Zeitliche Verfügbarkeit und praktische Einschränkungen

• Angemessenheit der Behandlungsziele

Mittels motivierender Gesprächsführung können sowohl die wahrgenommene Bedeutung des Gewichtsmanagements als auch die Zuversicht, dieses umzusetzen, auf einer Skala von 0 bis 10 quantifiziert werden. Motivation und Widerstand sollten als gegenläufige Kräfte betrachtet werden, die die Bereitschaft bestimmen.

Diagnostik und Risikobeurteilung

Bei Personen mit ungünstiger Körperzusammensetzung sollte eine umfassende kardiovaskuläre Risikobeurteilung erwogen werden. Zu den wichtigsten risikorelevanten Folgen der Adipositas gehören Hypertonie, Dyslipidämie, Insulinresistenz, Entzündung, ein prothrombotischer Zustand, Albuminurie, eine reduzierte geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, Diabetes mellitus Typ 2, kardiovaskuläre Ereignisse, HF und Vorhofflimmern.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen elektrokardiografischen, echokardiografischen, koronaren bildgebenden oder elektrophysiologischen Protokolle für Adipositas. Die diagnostische Testung sollte daher durch die klinische Präsentation und die vermuteten Komplikationen gesteuert werden.

Funktionelles und krankheitsbezogenes Staging

Die BMI-basierte Klassifikation kann durch ein Staging der adipositasassoziierten Erkrankung ergänzt werden. Ein Ansatz unterscheidet:

• Stadium 0: Übergewicht oder Adipositas ohne nachgewiesene Komplikationen

• Stadium 1: Übergewicht oder Adipositas mit mindestens einer leichten bis mittelschweren Komplikation

• Stadium 2: Übergewicht oder Adipositas mit mindestens einer schweren Komplikation

Beispiele für Komplikationen sind Prädiabetes, Lebersteatose, metabolisches Syndrom, Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, klinisch relevante OSA und Arthrose. Das Edmonton Obesity Staging System bietet ein separates, vom BMI unabhängiges Modell, das die medizinische, funktionelle und psychische Morbidität berücksichtigt.

Belastungsuntersuchung

Vor hochintensivem Training ist bei adipösen Personen eine kardiovaskuläre Beurteilung angezeigt, da begleitender Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, kardiovaskuläre Erkrankungen und respiratorische Erkrankungen das Risiko erhöhen können. Personen mit unauffälliger kardiovaskulärer Beurteilung sollten nicht routinemäßig von körperlicher Aktivität ausgeschlossen werden.

Nicht belastende Aktivitäten wie Radfahren und Schwimmen können vorteilhaft sein, wenn eine muskuloskelettale Belastung problematisch ist. Ein umfangreiches belastendes Training auf harten Oberflächen kann bis zu einer deutlichen Gewichtsreduktion sinnvollerweise eingeschränkt werden. Bei sehr hohem Trainingsumfang ist eine ausreichende Erholungszeit wichtig.

Biomarker und Laborbefunde

Bei allen Patienten, die wegen Adipositas untersucht werden, sollten folgende Untersuchungen erfolgen:

• Nüchternlipidprofil einschließlich Gesamtcholesterin, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin und Triglyzeriden

• Klinisch-chemisches Basisprofil

• Glykosyliertes Hämoglobin

• Blutdruckmessung

Die umfassendere metabolische und kardiovaskuläre Beurteilung kann folgende Befunde ergeben:

• Insulinresistenz

• Diabetes mellitus Typ 2

• Dyslipidämie

• Systemische Entzündung

• Albuminurie

• Reduzierte geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

Die Konzentrationen natriuretischer Peptide können bei adipösen Patienten mit HF niedriger sein. Dies wird auf eine erhöhte Expression von Clearance-Rezeptoren und einen verstärkten Abbau der Peptide durch das Fettgewebe zurückgeführt. Daher müssen die Werte natriuretischer Peptide im Kontext des Körperhabitus und der gesamten klinischen Beurteilung interpretiert werden.

Behandlung und Management

Das Adipositasmanagement sollte umfassend erfolgen und sowohl auf die Gewichtsreduktion als auch auf die Prävention oder Behandlung adipositasassoziierter Komplikationen abzielen. Zu den Behandlungsoptionen gehören Lebensstilinterventionen, Pharmakotherapie und metabolische/bariatrische Chirurgie. Die Behandlungsintensität sollte dem Adipositasstadium, einer kardiovaskulären Erkrankung, Komorbiditäten, funktionellen Einschränkungen, den Zielen und der Bereitschaft des Patienten entsprechen.

Lebensstil- und Verhaltenstherapie

Die Lebensstilintervention sollte eine Ernährungsumstellung, regelmäßige körperliche Aktivität und verhaltensbezogene Unterstützung umfassen. Zu den ernährungsbezogenen Schwerpunkten gehören die Reduktion von raffiniertem Getreide, Stärke, Zucker und verarbeitetem Fleisch sowie eine Steigerung des Verzehrs von Obst, Gemüse, Nüssen, Fisch, pflanzlichen Ölen und Vollkornprodukten im Rahmen regelmäßiger körperlicher Aktivität.

Eine Gewichtsreduktion von 5% bis 10% kann verbessern:

• Blutdruck

• Triglyzeridreiche Lipoproteine

• Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin

• High-Density-Lipoprotein-Cholesterin

• Glukosetoleranz

• Insulinresistenz

Europäische Empfehlungen beschreiben ein Mindestmaß von 150 Minuten Ausdauertraining mittlerer Intensität pro Woche in Kombination mit drei wöchentlichen Einheiten Krafttraining. Körperliche Aktivität kann intraabdominales Fett reduzieren, Muskel- und Knochenmasse verbessern, den mit der Gewichtsabnahme verbundenen Abfall des Ruheenergieverbrauchs abschwächen sowie Blutdruck, Entzündung, Glukosetoleranz, Insulinsensitivität, Lipidprofil, körperliche Fitness, Wohlbefinden und psychische Gesundheit verbessern.

Die Wirkung von Bewegung allein auf die Fettmasse ist moderat. Um den Fettmassenverlust bei adipösen Personen zu maximieren, können mehr als 225 Minuten Ausdauertraining pro Woche erforderlich sein. Bei Menschen mit Hypertonie werden im Ausgangsmaterial an mindestens 5–7 Tagen pro Woche mindestens 30 Minuten dynamische aerobe Aktivität mittlerer bis hoher Intensität empfohlen; zusätzlich kann an 2–3 Tagen pro Woche Krafttraining als weitere blutdrucksenkende Maßnahme durchgeführt werden.

Kein bestimmtes Ernährungsmuster hat bei motivierten Personen durchgängig eine Überlegenheit hinsichtlich einer nachhaltigen Gewichtsreduktion gezeigt. Intermittierendes Fasten kann auch ohne erhebliche Gewichtsabnahme klinische Vorteile bieten, obwohl das Ausgangsmaterial kein bevorzugtes Fastenschema nennt.

Verhaltensbezogene Interventionen führten im Vergleich zu Kontrollgruppen zu einer moderaten durchschnittlichen Gewichtsabnahme und einer geringeren Gewichtszunahme, doch konnten Studien eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse oder der Mortalität nicht definitiv nachweisen. Eine wesentliche Einschränkung bestand in der Schwierigkeit, die Gewichtsabnahme langfristig aufrechtzuerhalten.

Pharmakotherapie der Adipositas

Eine zeitnahe pharmakologische Behandlung der Adipositas ist indiziert bei:

• BMI ≥30 kg/m2 oder

• BMI ≥27 kg/m2 mit einer gewichtsassoziierten Erkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2, metabolisch assoziierter Lebererkrankung, Hypertonie oder CVD

Neue inkretinbasierte Wirkstoffe haben die Behandlungsoptionen erheblich erweitert. Zu den im Ausgangsmaterial genannten wöchentlich injizierbaren Therapien gehören:

• Semaglutid 2.4 mg, assoziiert mit einer Gewichtsabnahme von etwa 15%

• Tirzepatid 15 mg, assoziiert mit einer Gewichtsabnahme von etwa 23%

Eine Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten reduziert den Appetit und fördert das Sättigungsgefühl. Die Aktivierung des GLP-1-Rezeptors stimuliert die glukoseabhängige Insulinfreisetzung, hemmt die Glukagonsekretion und verzögert die Magenentleerung. Diese Wirkstoffe können außerdem die Gefäßentzündung, die Gerinnung, den Blutdruck und die Nierenfunktion beeinflussen.

Bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 waren GLP-1-Rezeptoragonisten mit relativen Reduktionen mehrerer kardiovaskulärer und renaler Endpunkte assoziiert, darunter Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung wegen HF, Verschlechterung der Nierenfunktion, kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität. Bei übergewichtigen Personen ohne Diabetes war Semaglutid in den zitierten Outcome-Daten ebenfalls mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und einer Abnahme des Körpergewichts um etwa 9% assoziiert.

Zu den praktischen Erwägungen gehören:

• Gastrointestinale Nebenwirkungen sind unter Semaglutid und anderen GLP-1-Rezeptoragonisten häufig.

• Eine Erkrankung der Gallenblase kann auftreten.

• Die Langzeitwirkungen einer GLP-1-Agonisierung sind noch nicht vollständig geklärt.

• Ein möglicher Verlust von Muskelmasse zusätzlich zum Fettgewebe ist weiterhin besorgniserregend.

• Kosten und gerechter Zugang zur Behandlung stellen wesentliche Einschränkungen dar.

• Tirzepatid, ein dualer glukoseabhängiger insulinotroper Polypeptid-/GLP-1-Agonist, sowie orale GLP-1-Rezeptoragonisten sind weitere sich entwickelnde Ansätze; die Evaluation kardiovaskulärer Endpunkte ist noch nicht abgeschlossen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zu Dosiseskalationsschemata, Kontraindikationen, Behandlungsdauer oder einer detaillierten Behandlung von Nebenwirkungen.

Metabolische und bariatrische Chirurgie

Eine metabolische/bariatrische Operation gilt bei Patienten, die folgende klinische Kriterien erfüllen, als sicher und wirksam:

• BMI >35 kg/m2 unabhängig von einer begleitenden adipositasassoziierten Komorbidität gemäß aktuellen chirurgischen Empfehlungen

• BMI >30 kg/m2 mit einer gewichtsassoziierten Erkrankung, insbesondere Diabetes gemäß den zitierten Empfehlungen

Eine Operation kann insbesondere für Patienten mit schwerer Adipositas und CVD relevant sein. Kardiovaskuläre Vorteile können resultieren aus:

• Gewichtsreduktion

• Besserer Diabeteskontrolle

• Verbesserung des Lipidprofils

• Besserer Kontrolle der Hypertonie

• Rückgang der linksventrikulären Hypertrophie und der ventrikulären Wandbelastung

• Verbesserung der Schlafapnoe

• Reduktion hepatischer Komplikationen bei Patienten mit Steatohepatitis

Das Ausgangsmaterial berichtet über Beobachtungsdaten, die nach metabolischer Chirurgie eine niedrigere Langzeitmortalität und weniger neu auftretende kardiovaskuläre Ereignisse zeigen, betont jedoch auch, dass eine Operation mit Risiken verbunden ist und weiterhin eine begrenzte und zu selten eingesetzte Ressource darstellt. Eine erneute Gewichtszunahme wird als wichtiges Problem anerkannt, wobei detaillierte präventive oder korrigierende Strategien nicht angegeben werden.

Leitlinienbasierte Managementprinzipien

Die durch das Ausgangsmaterial gestützten leitlinienbasierten Prinzipien sind:

• Alle Erwachsenen auf Adipositas screenen.

• Gewicht, Körpergröße, BMI und, sofern angemessen, den Taillenumfang dokumentieren.

• Das kardiovaskuläre Risiko und adipositasassoziierte Komplikationen systematisch beurteilen.

• Eine intensive Lebensstilberatung mit verhaltensbezogener Intervention anbieten.

• Eine Pharmakotherapie der Adipositas bei BMI ≥30 kg/m2 oder bei BMI ≥27 kg/m2 und bestehender gewichtsassoziierter Erkrankung erwägen.

• Eine metabolische/bariatrische Operation bei BMI >35 kg/m2 sowie bei ausgewählten Patienten mit BMI >30 kg/m2 und einer gewichtsassoziierten Erkrankung erwägen.

• Ausdauer- und Krafttraining kombinieren.

• Vor hochintensivem Training den kardiovaskulären Status beurteilen.

• Adipositas und die damit assoziierten Erkrankungen als integrierte Strategie der kardiovaskulären Prävention behandeln.

• Patientenbereitschaft, Ziele, psychischen Status, Zugang zur Behandlung und langfristige Adhärenz in die Therapieplanung einbeziehen.

Bei Patienten mit Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 wird die Gewichtsreduktion in Kombination mit gesteigerter täglicher körperlicher Aktivität und strukturiertem Training zur Verbesserung der Stoffwechselkontrolle, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der klinischen Endpunkte betont. Eine mit Olivenöl und/oder Nüssen ergänzte mediterrane Ernährung ist bei Patienten mit CVD mit einer Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.

Prognose und Verlaufskontrolle

Adipositas ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität, einer verminderten Lebensqualität und einer erheblichen Belastung des Gesundheitswesens assoziiert. Das kardiovaskuläre Risiko steigt im Allgemeinen mit zunehmendem BMI, doch wird die Prognose auch durch viszerale Adipositas, kardiorespiratorische Fitness, Skelettmuskelmasse, Sarkopenie, Diabetes und eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung bestimmt.

Das Adipositasparadoxon bei HF und in perioperativen Populationen verdeutlicht die Grenzen des BMI als prognostischem Maß. Eine bessere körperliche Fitness kann unabhängig von der Körperzusammensetzung mit einer günstigeren Prognose assoziiert sein, während eine geringe kardiorespiratorische Fitness unabhängig vom BMI Mortalität vorhersagt.

Die Verlaufskontrolle sollte longitudinal erfolgen und erneut erfassen:

• Körpergewicht und BMI

• Gegebenenfalls Taillenumfang

• Blutdruck

• Glykämischen Status

• Lipidprofil

• Nierenfunktion und Albuminurie, sofern klinisch indiziert

• Belastbarkeit und körperliche Aktivität

• Symptome einer HF, KHK, eines Vorhofflimmerns und schlafbezogener Atmungsstörungen

• Adhärenz, Therapieansprechen und Nebenwirkungen

• Psychische Gesundheit und Bereitschaft zur Fortführung der Behandlung

• Erneute Gewichtszunahme

Eine Gewichtsabnahme kann die Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern und bei Patienten mit HF zu einem reversen ventrikulären Remodeling beitragen; ihr Einfluss auf das Überleben bei HF bleibt im Ausgangsmaterial jedoch unklar. Daher ist auch nach erreichter Gewichtsreduktion eine kontinuierliche Beurteilung erforderlich, da Adipositas chronisch und rezidivierend verläuft und das kardiovaskuläre Risiko nicht allein vom Körpergewicht abhängt.