Typ-2-Diabetes und Management des kardiovaskulären Risikos

Definition und Pathophysiologie

Der Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist ein bedeutender kardiovaskulärer Risikozustand. Er ist mit einer zwei- bis vierfach erhöhten lebenslangen Gefahr für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) verbunden und verdoppelt im Mittel das kardiovaskuläre Risiko. Zu den kardiovaskulären Manifestationen gehören die atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD), die koronare Herzkrankheit (KHK), der Myokardinfarkt, der Schlaganfall, die Herzinsuffizienz (HF), das Vorhofflimmern (AF), Erkrankungen der Aorta und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Diabetes erhöht außerdem deutlich das Risiko einer chronischen Nierenerkrankung (CKD), die ihrerseits kardiovaskuläre Erkrankungen begünstigt und die kardiovaskuläre sowie die Gesamtmortalität verstärkt.

Das erhöhte Risiko wird durch die kombinierten Effekte von Hyperglykämie, Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Rauchen und anderen konventionellen Risikofaktoren sowie durch diabetes-spezifische vaskuläre und metabolische Störungen vermittelt. Diabetes geht mit Inflammation, Thrombose und beschleunigter Atherosklerose einher. Bei CKD gehören zusätzliche Mechanismen wie Gefäßsteifigkeit und eine beschleunigte Mediaverkalkung infolge eines gestörten Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels dazu. Patienten mit fortgeschrittener CKD sind besonders anfällig für strukturelle kardiale Veränderungen, Herzinsuffizienz und den plötzlichen Herztod.

Der Zusammenhang zwischen Glykämie und kardiovaskulären Erkrankungen ist komplex. Eine gute glykämische Kontrolle ist für die Prävention mikrovaskulärer Komplikationen wichtig, doch hat eine alleinige intensive Glukosesenkung bei T2DM nur geringe oder keine konsistenten Effekte auf kardiovaskuläre Komplikationen gezeigt. Der kardiovaskuläre Nutzen hängt wesentlich von einem umfassenden Risikofaktorenmanagement und bei geeigneten Patienten von der Auswahl glukosesenkender Therapien mit nachgewiesenen kardiovaskulären Effekten ab.

Diabetes kann unabhängig von einer koexistierenden KHK, einem vorausgegangenen Myokardinfarkt oder einer Herzinsuffizienz über eine diabetische Neuropathie und ungünstige metabolische Effekte zur Arrhythmogenese beitragen. Dennoch wird das Risiko für Arrhythmien und den plötzlichen Herztod meist durch das Vorliegen und den Schweregrad der zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung bestimmt. Erregungsleitungsstörungen und die Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie können bei T2DM häufiger auftreten, wobei das Management denselben Prinzipien folgt wie bei Patienten ohne Diabetes.

Klinische Präsentation und Symptome

Ein T2DM kann klinisch stumm verlaufen, während die Gefäßerkrankung fortschreitet. Viele Patienten, die sich mit einer CVD vorstellen, haben einen bislang nicht diagnostizierten Diabetes; daher wird bei Patienten mit CVD ein systematisches Diabetes-Screening empfohlen.

Die klinischen Folgen eines Diabetes können sich über jeden wesentlichen kardiovaskulären Phänotyp manifestieren:

• KHK einschließlich chronischer und akuter Koronarsyndrome

• Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der linksventrikulären Ejektionsfraktion

• Vorhofflimmern und andere Arrhythmien

• Ischämischer Schlaganfall

• pAVK

• CKD mit assoziierten kardiovaskulären Komplikationen

Die Symptome werden durch die kardiovaskuläre Manifestation und nicht durch den Diabetes allein bestimmt. Das Ausgangsmaterial enthält kein detailliertes Symptomprofil und keinen symptomorientierten diagnostischen Algorithmus für die einzelnen Erkrankungen. Diabetesassoziiertes Vorhofflimmern kann mit einer höheren Symptomlast und einer höheren Vorhofflimmerlast einhergehen, wobei in Kohortenstudien eine verbesserte metabolische Kontrolle und ein optimiertes Risikofaktorenmanagement mit weniger Vorhofflimmersymptomen und einer besseren Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus verbunden waren.

Adipositas, eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit, Hypertonie und Dyslipidämie treten häufig gemeinsam auf und sollten als Teil des klinischen kardiovaskulären Phänotyps betrachtet werden. Gewichtsreduktion und eine Steigerung der körperlichen Aktivität können die metabolische Kontrolle und die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern, auch wenn in nicht jeder Interventionsstudie eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen wurde.

Kardiovaskuläre Risikobewertung

Screening auf kardiovaskuläre und renale Erkrankungen

Alle Patienten mit Diabetes sollten untersucht werden auf:

• ASCVD

• Schwere Endorganschädigung (TOD)

• Herzinsuffizienz

• Vorhofflimmern

• CKD

• Andere klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankungen einschließlich pAVK

Umgekehrt sollten Patienten mit CVD systematisch auf Diabetes untersucht werden, da ein nicht diagnostizierter T2DM häufig ist und erhebliche therapeutische und prognostische Konsequenzen hat.

Die Kombination aus Diabetes und CVD, insbesondere wenn sich der Diabetes in jüngerem Alter entwickelt, ist mit einer besonders ungünstigen Prognose verbunden. Das Vorliegen einer CKD erhöht das Risiko zusätzlich und sollte sowohl die Risikoklassifikation als auch die Therapieauswahl beeinflussen.

Risikokategorien

Die meisten Erwachsenen mit T2DM, insbesondere ab dem mittleren Lebensalter, haben ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Patienten mit schwerer TOD können als Patienten mit sehr hohem Risiko eingestuft werden, vergleichbar mit Patienten mit bereits bestehender CVD. Die meisten anderen Patienten mit T2DM gelten als Patienten mit hohem ASCVD-Risiko.

Eine mögliche Ausnahme ist der Patient mit:

• Kurzer Diabetesdauer, beispielsweise weniger als 10 Jahre

• Guter Krankheitskontrolle

• Keinem Hinweis auf TOD

• Keinen zusätzlichen ASCVD-Risikofaktoren

Bei solchen Patienten kann ein moderates kardiovaskuläres Risiko angenommen werden.

Das Risiko ist heterogen, und eine Behandlung der Risikofaktoren sollte bei allen Patienten mit Diabetes erwogen werden, zumindest ab dem 40. Lebensjahr. Die Beurteilung sollte Komorbiditäten, das Lebenszeitrisiko, Gebrechlichkeit, den erwarteten Nutzen der Behandlung und die Präferenzen des Patienten einbeziehen.

SCORE2-Diabetes

Bei Patienten mit T2DM ohne symptomatische ASCVD und ohne schwere TOD sollte das 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen mithilfe von SCORE2-Diabetes geschätzt werden. Der Score schätzt das Risiko tödlicher und nicht tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse einschließlich Myokardinfarkt und Schlaganfall und unterstützt die Einstufung in ein niedriges, moderates, hohes oder sehr hohes Risiko.

Weitere diabetes-spezifische Instrumente sind der ADVANCE-Risikoscore und der UKPDS-Risikorechner. Ihre Anwendung erfordert Vorsicht, da sie auf älteren Kohortendaten beruhen.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung sollte umfassend erfolgen und auf die Identifizierung einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung, einer schweren TOD und modifizierbarer Risikofaktoren ausgerichtet sein. Sie sollte Folgendes umfassen:

• Raucherstatus

• Körpergewicht und Adipositas

• Körperliche Aktivität und körperliche Leistungsfähigkeit

• Blutdruck

• Lipidstörungen

• Glykämische Kontrolle

• Klinische Hinweise auf KHK, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern oder pAVK

• Nierenerkrankung und deren Schweregrad

• Diabetesdauer und Komplikationen

• Gebrechlichkeit und Therapiepräferenzen

Die Befunde der körperlichen Untersuchung werden im Ausgangsmaterial nicht detailliert beschrieben. Die klinische Untersuchung sollte daher als Teil einer umfassenderen Beurteilung auf kardiovaskuläre und renale Erkrankungen verstanden werden und nicht als diabetes-spezifisches Untersuchungsprotokoll.

Diagnostik

Elektrokardiografie und Rhythmusbeurteilung

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierte EKG-Strategie zur kardiovaskulären Risikobeurteilung bei T2DM. Diabetes ist mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern, ventrikuläre Arrhythmien, plötzlichen Herztod und Erregungsleitungsstörungen verbunden. Das Vorhofflimmerrisiko wird durch Hypertonie, KHK, vorausgegangenen Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, die Glukosekontrolle und die diabetische Neuropathie beeinflusst.

Kardiale Bildgebung und Funktionsdiagnostik

Das Ausgangsmaterial legt kein universelles Bildgebungsprotokoll für asymptomatische Patienten mit Diabetes fest. Bildgebung und Funktionstests sollten sich nach der vermuteten kardiovaskulären Manifestation, dem klinischen Risiko und den Symptomen richten.

Die Beurteilung auf Herzinsuffizienz ist besonders wichtig, da Diabetes das Herzinsuffizienzrisiko erhöht und SGLT2-Inhibitoren die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion hinweg reduzieren. Das Ausgangsmaterial verweist auf einen diagnostischen Algorithmus für Herzinsuffizienz, gibt dessen konkrete diagnostische Schritte jedoch nicht wieder.

Beurteilung der Koronar- und peripheren Gefäße

Patienten mit Diabetes und manifester KHK benötigen eine umfassende Sekundärprävention. Entscheidungen über eine invasive Abklärung und Revaskularisation sollten auf der klinischen Präsentation und der Koronaranatomie beruhen. Bei einer Mehrgefäßerkrankung ist Diabetes ein wichtiger Faktor bei der Auswahl der Revaskularisationsstrategie; das Ausgangsmaterial enthält jedoch keinen verfahrensbezogenen Algorithmus und keine numerischen Schwellenwerte.

Eine Untersuchung auf pAVK wird ebenfalls im Rahmen der kardiovaskulären Beurteilung empfohlen, obwohl die spezifischen diagnostischen Tests und Schwellenwerte im Ausgangsmaterial nicht beschrieben werden.

Biomarker und Laborbefunde

Glykosyliertes Hämoglobin

HbA1c ist für die Beurteilung der glykämischen Kontrolle zentral und wird in einige diabetes-spezifische kardiovaskuläre Risikomodelle einbezogen. Glykämische Zielwerte sollten individualisiert werden. Ein nahezu normaler HbA1c-Wert unter 6.5% beziehungsweise 53 mmol/mol wird als optimal zur Minimierung mikrovaskulärer Komplikationen beschrieben, während bei älteren Patienten und Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung ein weniger strenger Zielwert von ≤8% angemessen sein kann.

Von einer alleinigen intensiven Senkung des HbA1c sollte keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei T2DM erwartet werden.

Lipidmessungen

Eine Lipidbestimmung ist essenziell, da Dyslipidämie ein wesentlicher modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktor ist. Der wichtigste zur Therapie herangezogene Lipidparameter ist das LDL-Cholesterin (LDL-C). Non-HDL-Cholesterin und Apolipoprotein B sind ebenfalls relevante Parameter in der kardiovaskulären Versorgung, obwohl das Ausgangsmaterial keine spezifischen Therapieschwellenwerte nennt.

Das therapeutische Ziel bei Diabetes und CKD besteht darin, die größtmögliche sichere absolute Reduktion des LDL-C zu erreichen. Bei CKD kann der relative Nutzen pro Einheit der LDL-C-Reduktion abgeschwächt sein, wodurch eine intensive Lipidsenkung bei Patienten mit hohem absolutem Risiko besonders relevant wird.

Beurteilung der Nierenfunktion

Die Beurteilung einer Nierenerkrankung sollte die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UACR) umfassen. Diese Parameter bestimmen den Schweregrad der CKD, das kardiovaskuläre Risiko und die Eignung für Therapien wie SGLT2-Inhibitoren und Finerenon.

Das Ausgangsmaterial nennt folgende Kriterien für die Anwendung von Finerenon bei T2DM mit CKD:

• eGFR >60 mL/min/1.73 m2 bei UACR ≥34 mg/mmol (≥300 mg/g), oder

• eGFR 25–60 mL/min/1.73 m2 bei UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)

Das Kalium muss überwacht werden, da Mineralokortikoidrezeptorantagonisten eine Hyperkaliämie verursachen können. In den zulassungsrelevanten Finerenon-Studien wurden Patienten mit einem Kaliumwert >4.8 mmol/L ausgeschlossen.

Behandlung und Management

Lebensstil- und Risikofaktorenmanagement

Eine Lebensstilintervention bildet die Grundlage der kardiovaskulären Prävention und sollte durch patientenzentrierte Kommunikation individualisiert werden.

Rauchstopp

Die Beendigung des Rauchens ist bei Patienten mit Diabetes und CVD ein primäres Therapieziel. Das Rauchen sollte routinemäßig und aktiv angesprochen werden, statt als nachrangiger Aspekt behandelt zu werden.

Körperliche Aktivität

Körperliche Bewegung sollte bei allen Patienten mit CVD und T2DM nach dem Grundsatz „Jeder Schritt zählt“ eingeführt werden. Eine Steigerung der täglichen körperlichen Aktivität, gegebenenfalls ergänzt durch strukturierte Trainingseinheiten, verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit und die metabolische Kontrolle.

Bei Patienten mit Adipositas und T2DM sollte eine Steigerung der körperlichen Aktivität mit einer Gewichtsreduktion kombiniert werden. Bewegungsinterventionen können die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern, auch wenn sich konventionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren nicht signifikant verändern.

Gewichtsmanagement

Die Gewichtsreduktion ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung von Adipositas und T2DM. Ein strukturiertes Lebensstilprogramm mit Ernährungsberatung, Mahlzeitenersatz und körperlicher Bewegung führte in der zitierten Studienpopulation zu einer erheblichen Gewichtsabnahme und einer Verbesserung von HbA1c und Blutdruck, wobei diese Effekte im Zeitverlauf bei Teilnehmern mit schlechter Adhärenz abnahmen.

Eine Gewichtsabnahme von mindestens 10% nach einem Jahr war in der Langzeitnachbeobachtung mit einer niedrigeren späteren Mortalität verbunden. Eine Reduktion des Körperfetts war mit einem geringeren Risiko sowohl für eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion als auch für eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion verbunden, während eine Verringerung des Taillenumfangs mit einem geringeren Risiko für eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion assoziiert war.

Einige intensive Programme zur Gewichtsreduktion können bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten nach einem Jahr eine Remission in einen nichtdiabetischen Zustand mit Absetzen glukosesenkender Medikamente bewirken.

Ernährung

Eine mediterrane Ernährungsweise, ergänzt durch Olivenöl und/oder Nüsse, reduziert bei Patienten mit CVD die Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse. Die Ernährungssteuerung sollte in die übergeordnete Risikofaktorenstrategie integriert werden, statt getrennt von Gewicht, körperlicher Aktivität, Blutdruck und Lipidtherapie betrachtet zu werden.

Blutdruck

Hypertonie ist bei Diabetes häufig und verdoppelt im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes ungefähr das mittel- bis langfristige Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse. Die Blutdruckkontrolle ist daher ein zentraler Bestandteil der Prävention.

Das Ausgangsmaterial legt keinen universellen Blutdruckzielwert und keine individuellen Arzneimitteldosen fest. Die Behandlung sollte mit dem Management von Lipidstörungen, Adipositas, Glykämie und Nierenerkrankung integriert werden.

Glukosesenkende Therapie

Allgemeine Prinzipien

Bei Patienten mit T2DM und ASCVD, schwerer TOD oder hohem kardiovaskulärem Risiko wird gemäß den zitierten europäischen und amerikanischen Empfehlungen ein SGLT2-Inhibitor oder ein GLP-1-Rezeptoragonist als First-line-Monotherapie empfohlen. Dies stellt eine Abkehr vom früheren Ansatz dar, Metformin grundsätzlich als Initialtherapie einzusetzen.

Bei Patienten mit manifester KHK werden zusätzlich zu Lebensstilmaßnahmen und der Standardbehandlung von Blutdruck und Lipiden SGLT2-Inhibitoren und/oder GLP-1-Rezeptoragonisten zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse empfohlen.

Die Therapie sollte ausgewählt werden anhand von:

• Manifester ASCVD oder KHK

• Herzinsuffizienz

• CKD

• Kardiovaskulärer Risikokategorie

• Adipositas und der Notwendigkeit einer Gewichtsabnahme

• Nierenfunktion

• Verträglichkeit und unerwünschten Wirkungen

• Präferenzen des Patienten und Therapielast

SGLT2-Inhibitoren

SGLT2-Inhibitoren senken die Glukose durch Glukosurie und haben gleichzeitig diuretische sowie natriuretische Effekte. Zu ihren kardiovaskulären Wirkungen gehören eine deutliche Reduktion der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und verbesserte renale Ergebnisse. Die Vorteile hinsichtlich der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder des kardiovaskulären Todes scheinen in den beschriebenen Studienpopulationen über verschiedene eGFR-Werte hinweg erhalten zu bleiben.

Bei Patienten mit T2DM und CKD sollten SGLT2-Inhibitoren nach dem ersten klinischen Nachweis einer CKD zusätzlich zu einem ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker begonnen werden. Sie können bis zu einer eGFR von mindestens 20 mL/min/1.73 m2 eingeleitet und bis zum Erfordernis einer Nierenersatztherapie fortgeführt werden, obwohl ihre glukosesenkende Wirkung bei niedriger eGFR deutlich reduziert ist.

SGLT2-Inhibitoren reduzieren auch die Inzidenz von Vorhofflimmern. Die im Ausgangsmaterial zitierten gepoolten Daten ergaben in Diabetesstudien eine Reduktion der Vorhofflimmerinzidenz um 18% und in Herzinsuffizienzpopulationen mit oder ohne Diabetes Reduktionen von bis zu 37%.

Bei Patienten mit T1DM und CKD bleibt das Verhältnis zwischen dem potenziellen kardiovaskulären und renalen Nutzen und dem hohen absoluten Risiko einer Ketoazidose unklar.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Dosierungsschemata für einzelne SGLT2-Inhibitoren.

GLP-1-Rezeptoragonisten

GLP-1-Rezeptoragonisten reduzieren schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse in ausgewählten Populationen mit T2DM und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Liraglutid und Semaglutid zeigten in den zitierten Outcome-Studien einen kardiovaskulären Nutzen; Semaglutid zeigte außerdem einen renalen und kardiovaskulären Schutz bei Patienten mit Diabetes und CKD.

GLP-1-Rezeptoragonisten sind besonders relevant, wenn eine Gewichtsreduktion ein wesentliches Therapieziel darstellt. Gastrointestinale unerwünschte Wirkungen treten häufiger auf als unter SGLT2-Inhibitoren und können zu der stärkeren Gewichtsabnahme beitragen, die mit dieser Wirkstoffklasse verbunden ist.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Dosierungen für Liraglutid, Semaglutid oder andere GLP-1-Rezeptoragonisten.

Andere glukosesenkende Therapien

Die kardiovaskulären Wirkungen glukosesenkender Medikamente sind heterogen.

• Metformin ist in Beobachtungsstudien mit einer niedrigeren Inzidenz von Vorhofflimmern assoziiert, seine allgemeine kardiovaskuläre Wirkung ist im Ausgangsmaterial jedoch nicht als Grundlage für eine universelle First-line-Therapie belegt.

• Sulfonylharnstoffe waren in der zitierten Evidenz konsistent mit einem erhöhten Vorhofflimmerrisiko assoziiert.

• Insulin kann die Adipogenese und die kardiale Fibrose fördern und wurde nicht als Strategie zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos dargestellt.

• Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren und mehrere andere glukosesenkende Therapien wurden in kardiovaskulären Outcome-Studien untersucht, doch weist das Ausgangsmaterial keinen einheitlichen kardiovaskulären Nutzen für diese Wirkstoffklasse nach.

• Pioglitazon weist bei ausgewählten Patienten mit Insulinresistenz nach ischämischem Schlaganfall oder transitorisch-ischämischer Attacke Hinweise auf einen Nutzen auf; seine Rolle im allgemeinen kardiovaskulären Risikomanagement bei T2DM ist hier jedoch nicht definiert.

• Eine intensive Glukosesenkung sollte nicht in der Erwartung eingesetzt werden, kardiovaskuläre Ereignisse unabhängig von einer umfassenden Behandlung der Risikofaktoren zu reduzieren.

Lipidmanagement

Eine Statin-basierte Therapie reduziert schwerwiegende atherosklerotische Ereignisse bei Patienten mit CKD, Diabetes und manifestem kardiovaskulärem Risiko. Sie verlangsamt die Progression der CKD nicht wesentlich.

Eine intensive LDL-C-Senkung mit Statinen, allein oder in Kombination mit Ezetimib, erwies sich in den zitierten CKD-Populationen als sicher. Bei Patienten mit CKD im Stadium G3 blieb die LDL-C-senkende Wirkung von Evolocumab erhalten, und der kardiovaskuläre Nutzen schien durch die Ausgangs-eGFR nicht verändert zu werden.

Wenn das LDL-C trotz Statintherapie unzureichend kontrolliert bleibt, gehören zu den zusätzlichen Wirkstoffen mit Outcome-Daten:

• Ezetimib

• PCSK9-Inhibitoren einschließlich Evolocumab und Alirocumab

• Inclisiran

• Bempedoinsäure bei Statin-intoleranten Patienten

Das Ausgangsmaterial enthält keine Arzneimitteldosen oder spezifischen numerischen LDL-C-Zielwerte. Es betont, dass entsprechend dem kardiovaskulären Risiko die größtmögliche sichere absolute Reduktion des LDL-C erreicht werden sollte.

Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems und Finerenon

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker

Eine Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensinrezeptorblocker reduziert bei Patienten mit Diabetes und manifester Nephropathie die Progression bis zum Nierenversagen. ARB verlangsamen außerdem die Progression von einer Mikroalbuminurie zu einer manifesten Nephropathie.

Eine RAS-Hemmung wird empfohlen, wenn eine CKD klinisch diagnostiziert wurde. Die Kombination eines ACE-Hemmers mit einem ARB wird nicht empfohlen, da sie das Risiko für Hyperkaliämie und akute Nierenschädigung erhöht, ohne einen zusätzlichen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich Nierenversagen oder kardiovaskulärer Endpunkte zu bieten.

Kombination mit SGLT2-Inhibitoren

Die Kombination eines SGLT2-Inhibitors mit einem ACE-Hemmer oder ARB reduziert bei Patienten mit T2DM und CKD das Risiko eines Nierenversagens und einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz. Verfügbare Subgruppenanalysen legen nahe, dass die Kombination eines SGLT2-Inhibitors mit einem Mineralokortikoidrezeptorantagonisten die wesentlichen Sicherheitsbefunde nicht wesentlich verändert, wobei die Evidenz weiterhin begrenzt ist.

Finerenon

Finerenon, ein nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptorantagonist, reduziert renale Endpunkte und den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit T2DM und CKD, die bereits eine maximal dosierte Therapie mit einem ACE-Hemmer oder ARB erhalten.

Bei Patienten, die die oben beschriebenen eGFR- und Albuminurie-Kriterien erfüllen, wird Finerenon zusätzlich zur RAS-Hemmung empfohlen. Wegen des Hyperkaliämierisikos ist eine Kaliumüberwachung obligat.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Finerenon-Dosierung und kein detailliertes kaliumbasiertes Titrationsschema.

Thrombozytenhemmende und antithrombotische Behandlung

Patienten mit Diabetes weisen eine veränderte Thrombozytenaktivierung und ein erhöhtes atherothrombotisches Risiko auf. Die Anwendung von ASS zur Primärprävention erfordert jedoch eine sorgfältige Abwägung, da das Verhältnis zwischen kardiovaskulärem Nutzen und Blutungsrisiko unklar ist. Das Ausgangsmaterial enthält keine universelle Empfehlung für die primärpräventive ASS-Gabe und keine Dosierung.

Bei Patienten mit manifester KHK, akutem Koronarsyndrom oder koronarer Intervention sollte die Thrombozytenhemmung gemäß den entsprechenden Empfehlungen für akute und chronische Koronarsyndrome erfolgen. Ticagrelor wurde bei Patienten mit Diabetes und stabiler KHK untersucht, die in der Vorgeschichte eine perkutane Koronarintervention erhalten hatten; die Auswahl und Dauer der Behandlung hängen jedoch von der koronaren Präsentation, der Revaskularisationsstrategie und dem Blutungsrisiko ab.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Dosierungen von Thrombozytenhemmern und keine vollständigen Behandlungsschemata zur Therapiedauer.

Management der manifesten koronaren Erkrankung

Das Management eines Diabetes bei manifester KHK sollte beginnen mit:

• Einer gesunden Ernährungsweise

• Gewichtsmanagement

• Körperlicher Aktivität

• Rauchstopp

• Blutdruckkontrolle

• Intensiver Lipidtherapie

• Einer geeigneten glukosesenkenden Therapie

Bei T2DM mit KHK werden SGLT2-Inhibitoren und/oder GLP-1-Rezeptoragonisten zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse empfohlen. Standardtherapien der KHK, einschließlich einer indizierten Thrombozytenhemmung sowie antihypertensiver und lipidsenkender Behandlung, bleiben erforderlich; neuere glukosesenkende Therapien sind zusätzliche und keine ersetzenden Behandlungen.

Bei stabiler koronarer Erkrankung sollte eine initial konservative oder invasive Strategie individualisiert werden. Bei Patienten mit Diabetes und einer Mehrgefäß-KHK erfordert die Entscheidung zwischen koronarer Bypassoperation und perkutaner Koronarintervention eine Berücksichtigung des Ausmaßes und der Komplexität der koronaren Erkrankung sowie der gesamten klinischen Situation. Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen anatomischen Schwellenwerte oder verfahrensbezogenen Dosierungsempfehlungen.

Management der Herzinsuffizienz

Diabetes erhöht das Risiko einer Herzinsuffizienz, und eine CKD steigert dieses Risiko zusätzlich. SGLT2-Inhibitoren werden bei Patienten mit Diabetes und chronischer Herzinsuffizienz unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion empfohlen, um Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz zu reduzieren.

Das Ausgangsmaterial enthält kein vollständiges medikamentöses Herzinsuffizienzregime, keine Dosierungen und keinen detaillierten Behandlungspfad für die akute Dekompensation. Es unterstützt jedoch den Einsatz von SGLT2-Inhibitoren als kardiovaskuläre und auf die Herzinsuffizienz gerichtete Therapie unabhängig von ihrer glukosesenkenden Wirkung.

Management von Vorhofflimmern und Arrhythmien

Das Management des diabetesassoziierten kardiovaskulären Risikos kann Vorhofflimmersymptome und Vorhofflimmerlast reduzieren und die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus erleichtern. Die belastbare Evidenz ist jedoch begrenzt, und verschiedene glukosesenkende Therapien weisen unterschiedliche Zusammenhänge mit Vorhofflimmern auf.

Wichtige Aspekte sind:

• Eine intensive HbA1c-Senkung auf <6.0% beziehungsweise <42 mmol/mol verhinderte kein neu auftretendes Vorhofflimmern.

• Sulfonylharnstoffe waren konsistent mit einem erhöhten Vorhofflimmerrisiko assoziiert.

• Metformin war in Beobachtungsstudien mit einer niedrigeren Inzidenz von neu auftretendem Vorhofflimmern verbunden.

• SGLT2-Inhibitoren können die Inzidenz von Vorhofflimmern bei Menschen mit Diabetes und Herzinsuffizienz sowie bei Menschen mit Herzinsuffizienz ohne Diabetes reduzieren.

• Eine umfassende Behandlung von Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie und anderen Komorbiditäten ist essenziell.

Diabetes kann das Risiko für Erregungsleitungsstörungen und die Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation erhöhen; das allgemeine Management dieser Probleme sollte sich jedoch nicht von dem bei Patienten ohne Diabetes unterscheiden.

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine Kriterien für eine Antikoagulation, keine Dosierungen antiarrhythmischer Medikamente und keine Ablationsstrategien.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen durch das Ausgangsmaterial gestützten Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Eine Intensivierung der Behandlung von Risikofaktoren sollte im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung individualisiert werden, unter Berücksichtigung des 10-Jahres- und Lebenszeitrisikos, der Komorbiditäten, der Gebrechlichkeit, des erwarteten Nutzens und der Präferenzen des Patienten.

Prognose und Nachsorge

Diabetes verschlechtert die Prognose bei KHK, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und pAVK. Das gleichzeitige Vorliegen eines Diabetes und einer kardiovaskulären oder renalen Erkrankung erhöht die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität erheblich. Das Risiko ist besonders hoch bei Patienten mit schwerer TOD, CKD, manifester ASCVD oder früh einsetzendem Diabetes.

Die Nachsorge sollte kontinuierlich und multifaktoriell erfolgen. Sie sollte erneut beurteilen:

• Kardiovaskuläre Symptome und neue Manifestationen einer ASCVD

• Symptome einer Herzinsuffizienz und den klinischen Zustand

• Vorhofflimmern und andere Arrhythmien, sofern klinisch indiziert

• Blutdruck

• Gewicht, körperliche Aktivität und Raucherstatus

• HbA1c und das gesamte glykämische Management

• Lipidwerte und das Ansprechen auf die Behandlung

• eGFR und UACR

• Serumkalium bei Anwendung von Finerenon oder anderen mit Hyperkaliämie assoziierten Therapien

• Therapieadhärenz, Verträglichkeit und Prioritäten des Patienten

Der langfristige Nutzen hängt von einer dauerhaften Umsetzung ab. Die Effekte von Lebensstilmaßnahmen können bei nachlassender Adhärenz abnehmen, während pharmakologische Strategien entsprechend dem kardiovaskulären, renalen und metabolischen Risiko überprüft und schrittweise titriert werden sollten.

Ein interdisziplinärer Ansatz wird empfohlen. Die Koordination zwischen Kardiologie, Diabetologie, hausärztlicher Versorgung, Nephrologie und anderen relevanten Fachdisziplinen unterstützt die gemeinsame Entscheidungsfindung und eine individualisierte Behandlung mit dem dualen Ziel, die Prognose zu verbessern und die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erhalten.