ACE-Score (Adverse Childhood Experiences)

Klinischer Hintergrund

Der ACE-Score wurde entwickelt, um die kumulative Belastung durch Kindheitserfahrungen von Misshandlung, Vernachlässigung und familiärer Dysfunktion zu quantifizieren und sie zum Erkrankungsrisiko im Erwachsenenalter in Beziehung zu setzen. Hintergrund war eine Beobachtung in der ursprünglichen ACE-Studie: dass einzelne Formen kindlicher Traumatisierung selten isoliert auftreten, dass sie stark miteinander kovariieren und dass die kumulative Exposition einen graduierten Dosis-Wirkungs-Zusammenhang mit einer Vielzahl von Erkrankungen des Erwachsenenalters aufweist [1]. Das Instrument dient damit einer Entscheidung zur Risikostratifizierung auf Bevölkerungsebene, nicht einer diagnostischen Klassifikation einzelner Personen. Klinisch wird es verwendet, um Patienten mit erhöhtem langfristigem Gesundheitsrisiko zu identifizieren, die frühe Interventionen oder eine vertiefte Anamnese rechtfertigen können, nicht um eine Diagnose zu stellen.

Berechnung des ACE-Score

Das Instrument vergibt einen Punkt für jede der zehn Kategorien schwerer Kindheitserfahrungen, wobei jede Kategorie einmal bewertet wird (0 oder 1), unabhängig von Häufigkeit oder Intensität:

$$\text{ACE-Score} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

wobei jedes $x_i$ einer von zehn Kategorien entspricht: wiederkehrender emotionaler Missbrauch, wiederkehrender körperlicher Missbrauch, sexueller Missbrauch mit Kontakt, emotionale Vernachlässigung, körperliche Vernachlässigung, Mutter/Stiefmutter als Opfer von Gewalt, Suchtmittelmissbrauch im Haushalt, psychische Erkrankung oder Suizidalität im Haushalt, Trennung oder Scheidung der Eltern sowie ein inhaftiertes Haushaltsmitglied. Wertebereich 0–10.

Die Ableitungsstudie ging von der ursprünglichen ACE-Studie bei Kaiser Permanente in San Diego aus, bei der ein Fragebogen an 13 494 Erwachsene versandt wurde, die eine standardisierte Gesundheitsuntersuchung durchlaufen hatten; 9 508 (70,5 %) beantworteten den Fragebogen [1]. Die ursprüngliche Version umfasste sieben Kategorien mit einem Wertebereich von 0–7, wurde später jedoch auf zehn Kategorien erweitert, indem emotionale und körperliche Vernachlässigung als eigene Positionen herausgelöst wurden. Die Studie modellierte den Zusammenhang zwischen der kumulativen Anzahl von Kategorien und Risikoverhalten sowie Erkrankungen des Erwachsenenalters wie ischämische Herzkrankheit, Krebs, chronische Lungenerkrankung, Lebererkrankung und Knochenfrakturen.

Interpretation in der Praxis

Der ACE-Score liefert eine Schätzung der kumulativen Exposition, keine individuelle Risikoprognose. In der ursprünglichen Kohorte wiesen Personen mit vier oder mehr Kategorien ein 4- bis 12-fach erhöhtes Risiko für Alkoholismus, Drogenmissbrauch, Depression und Suizidversuche gegenüber jenen ohne Expositionen auf, eine 2- bis 4-fache Erhöhung für Rauchen, verminderte selbsteingeschätzte Gesundheit und sexuell übertragbare Infektionen sowie eine 1,4- bis 1,6-fache Erhöhung für körperliche Inaktivität und schwere Adipositas [1].

Ein hoher Wert ist nicht als ursachenspezifische Diagnose zu interpretieren, sondern als Marker einer erhöhten Vulnerabilität für ein breites Spektrum von Gesundheitsproblemen. Der konkrete Nutzen liegt darin, dass sie das klinische Team darauf aufmerksam macht, dass der Patient einen Bedarf an traumainformiertem Umgang und weiterer Abklärung haben kann, und nicht darin, dass sie eine bestimmte Erkrankung vorhersagt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die 10-Item-Version (ACE-10) wurde in mehreren klinischen und bevölkerungsbasierten Kontexten validiert. In einer ungarischen Studie mit 240 Jugendlichen (12–17 Jahre) in der Kinder- und Jugendhilfe war die interne Konsistenz akzeptabel (Cronbachs α = 0,701) [2]. Item 6 (Trennung oder Scheidung der Eltern) korrelierte jedoch nur schwach mit dem kumulativen Score und den übrigen Items; ohne dieses Item stieg α auf 0,729 [2]. Die konkurrente Kriteriumsvalidität wurde durch signifikante Zusammenhänge zwischen einem höheren ACE-Score und emotionalen und Verhaltenssymptomen (gemessen mit dem SDQ) sowie Mobbingerfahrungen bestätigt. In dieser Population berichteten 92,5 % mindestens eine Kategorie und 40,4 % vier oder mehr, was widerspiegelt, dass sich das Instrument in einer hochprävalenten Population anders verteilt als in der Allgemeinbevölkerung.

In einer niederländischen Validierung des ACE-IQ-10 (der 10-Item-Version der WHO) wurden zwei klinische Stichproben untersucht: 298 Patienten mit Angst und Depression und 234 Patienten mit somatoformen Syndromen [3]. Eine konfirmatorische Faktorenanalyse stützte ein Zweifaktormodell, in dem direkt erlebte Misshandlung und Vernachlässigung einen Faktor und Haushaltsdysfunktion einen zweiten bildeten, doch war auch ein Einfaktormodell mit dem Gesamtscore akzeptabel [3]. Die Übereinstimmung zwischen selbstberichtetem sexuellem Missbrauch im Fragebogen und im persönlichen Interview war nahezu perfekt (r = 0,98, p < 0,001) [3]. Der ACE-IQ-10-Gesamtscore korrelierte stärker mit der psychischen als mit der körperlichen Funktion im SF-36, und der Suchtfaktor wies einen stärkeren Zusammenhang mit Psychopathologie (PHQ-9, GAD-7) auf als die Haushaltsdysfunktion [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 96 Studien, die die CDC-Kaiser-ACE-Skala verwendeten, ergab, dass psychosoziale und verhaltensbezogene Endpunkte höhere Odds Ratios in Bezug auf einen steigenden ACE-Score aufwiesen als somatische Endpunkte [4]. Die Mehrzahl der eingeschlossenen Studien war retrospektiv und beobachtend, und viele stützten sich auf denselben ursprünglichen Datensatz, was die unabhängige Reproduzierbarkeit einschränkt [4].

Einschränkungen

Der ACE-Score misst die Anzahl der Kategorien, nicht den Schweregrad, die Häufigkeit, die Dauer oder den Zeitpunkt der Exposition. Zwei Patienten mit demselben Score können eine völlig unterschiedliche klinische Bedeutung haben, abhängig davon, welche Kategorien ausgefüllt sind und wie durchdringend die Exposition war. Eine systematische Durchsicht von 20 Jahren ACE-Forschung hebt hervor, dass die Einfachheit des Scores zugleich seine Stärke und seine Schwäche ist: Sie erleichtert eine breite Anwendung, birgt aber das Risiko einer übersimplifizierten Kommunikation von Kausalität, Determinismus und Stigma [5]. Die Adversitäten kovariieren eng, und der kumulative Score erfasst nicht, wie unterschiedliche Formen clustern oder interagieren. Zu Gewichtungsmethoden und zur Einbeziehung von Schweregrad, Häufigkeit und Zeitpunkt wird geforscht, dies befindet sich jedoch in einem frühen Stadium [5]. Darüber hinaus ist das Instrument ein Risikomarker-Werkzeug auf Bevölkerungsebene und sollte nicht als diagnostischer Test für das Individuum verwendet werden, und die retrograde Berichterstattung ist anfällig für Erinnerungs- und Berichtsverzerrungen. Das Item Trennung oder Scheidung der Eltern zeigt eine schwache interne Kovariation mit den übrigen Items und kann in bestimmten Populationen den Score verzerren [2].

Quellen

1. Felitti VJ m.fl. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998;14(4):245–58. PMID: 9635069
2. Oláh B m.fl. Validity and reliability of the 10-Item Adverse Childhood Experiences Questionnaire (ACE-10) among adolescents in the child welfare system. Front Public Health 2023;11:1258798. PMID: 38045975
3. Van der Feltz-Cornelis CM, de Beurs E. The 10-item Adverse Childhood Experience International Questionnaire (ACE-IQ-10): psychometric properties of the Dutch version in two clinical samples. Eur J Psychotraumatol 2023;14(1):2216623. PMID: 37318018
4. Petruccelli K m.fl. Adverse childhood experiences and associated health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Child Abuse Negl 2019;97:104127. PMID: 31454589
5. Lacey RE, Minnis H. Practitioner Review: Twenty years of research with adverse childhood experience scores, Advantages, disadvantages and applications to practice. J Child Psychol Psychiatry 2020;61(2):116–130. PMID: 31609471