ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2012 für die Polymyalgia rheumatica

Klinischer Hintergrund

Für die Polymyalgia rheumatica (PMR) gibt es keine spezifischen diagnostischen Marker, und die klinischen Zeichen überschneiden sich mit der spät beginnenden rheumatoiden Arthritis, Schultergelenkerkrankungen, der Fibromyalgie und Infektionen. Der Bedarf an einem Klassifikationsinstrument ergab sich nicht aus diagnostischer Unsicherheit im Einzelfall, sondern aus der Forderung nach einheitlichen Einschlusskriterien für Forschungskohorten und klinische Studien. Frühere Kriterien, etwa die Bird-Kriterien von 1979 und die Chuang-Kriterien von 1982, beruhten auf retrospektiven Serien und waren nicht prospektiv validiert [1].

Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2012 für die Polymyalgia rheumatica wurden in einer prospektiven Kohortenstudie mit 125 PMR-Patienten und 169 Vergleichspatienten mit PMR-ähnlichen Erkrankungen entwickelt, die an 21 rheumatologischen Zentren in zehn europäischen Ländern und den USA rekrutiert wurden [1]. Ziel war es, die PMR von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die sich mit neu aufgetretenen beidseitigen Schulterschmerzen bei Personen ab 50 Jahren präsentieren, insbesondere von Schultergelenkerkrankungen und der rheumatoiden Arthritis.

Eine wichtige Entscheidung bei der Entwicklung war, das Ansprechen auf Kortikosteroide nicht als punktegebendes Kriterium aufzunehmen. Das Ansprechen auf Prednison 15 mg wurde als mindestens 75 % globale Besserung klinischer und laborchemischer Parameter innerhalb von sieben Tagen definiert und diente dazu, die Klassifikation bei der Nachbeobachtung bis Woche 26 zu verifizieren, nicht aber als Einschlusskriterium [1]. Der Grund ist, dass Klassifikationskriterien vor Behandlungsbeginn anwendbar sein müssen, damit der Einschluss in klinische Studien möglich ist.

Berechnung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2012

Drei obligate Einschlusskriterien müssen erfüllt sein: Alter von 50 Jahren oder älter, neu aufgetretene beidseitige Schulterschmerzen und ein abweichendes CRP und/oder eine abweichende BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit). Diese geben keine Punkte, sind aber die Voraussetzung dafür, dass die Punktevergabe gültig ist.

Anschließend werden Punkte nach folgender Formel vergeben:

$$\text{Punktzahl} = 2 \times \text{Morgensteifigkeit}_{>45,\text{min}} + 1 \times \text{Hüftschmerz/eingeschränkte Innenrotation} + 2 \times \text{Abwesenheit von RF/Anti-CCP} + 1 \times \text{Abwesenheit peripherer Gelenkschmerzen}$$

Die maximale Punktzahl beträgt 6. Ein Ergebnis von 4 oder höher stützt die Klassifikation als PMR [1].

Eine erweiterte Variante mit sonografischer Beurteilung von Schultern und Hüften kann bis zu 2 zusätzliche Punkte addieren (maximal 8), mit einem Grenzwert von 5. Die bewerteten Ultraschallbefunde sind beidseitige Bursitis subacromialis/subdeltoidea und/oder Tenosynovitis, Synovitis des Glenohumeralgelenks sowie beidseitige Bursitis trochanterica und/oder Synovitis des Hüftgelenks. Mit dem Ultraschallzusatz betrugen die Sensitivität 66 % und die Spezifität 81 % beim Grenzwert 5 [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten mit neu aufgetretenen beidseitigen Schulterschmerzen, die in den vorangegangenen 12 Wochen nicht mit Kortikosteroiden behandelt worden waren. Die Vergleichsgruppe umfasste Erkrankungen, die typischerweise differenzialdiagnostisch bei einer PMR in Betracht kommen: neu aufgetretene rheumatoide Arthritis, Bindegewebserkrankungen, beidseitige Schulterbeschwerden wie Rotatorenmanschettenruptur und Frozen Shoulder, glenohumerale Arthrose, Fibromyalgie und generalisierte Arthrose. Der Goldstandard für die PMR-Diagnose war die klinische Beurteilung bei Präsentation, die bei der Nachbeobachtung in Woche 26 ohne alternative Diagnose Bestand hatte [1].

Interpretation in der Praxis

Eine Punktzahl ≥4 stützt die Klassifikation als PMR bei einem Patienten, der die drei obligaten Einschlusskriterien erfüllt. In der Praxis bedeutet das einen Patienten über 50 Jahre mit neu aufgetretenen beidseitigen Schulterschmerzen und erhöhtem CRP und/oder erhöhter BSG, bei dem die Befunde Morgensteifigkeit über 45 Minuten und Abwesenheit von RF/Anti-CCP allein 4 Punkte ergeben und damit die Klassifikation stützen.

Es ist zentral, zwischen Klassifikation und Diagnose zu unterscheiden. Ein Wert unter 4 schließt eine PMR beim einzelnen Patienten nicht aus, und ein Wert über 4 bestätigt die Diagnose nicht ohne weitere Abklärung. In der klinischen Arbeit bleibt es erforderlich, alternative Diagnosen sorgfältig zu erwägen, den Verlauf zu kontrollieren und in vielen Fällen einen Behandlungsversuch mit niedrig dosierten Kortikosteroiden zur Beurteilung des Ansprechens durchzuführen [1,4].

Die EULAR/ACR-Empfehlungen zur PMR von 2015 nennen als initiale Glukokortikoiddosis 12,5-25 mg Prednisolon täglich mit möglichst rascher Dosisreduktion [4]. Ein niedriger Score oder eine unsichere Diagnose sollte zu weiterer Abklärung führen und nicht zu einem Kortikosteroidversuch, bevor die Alternativen abgeklärt sind.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte hatte ein Score ≥4 (ohne Ultraschall) eine Sensitivität von 68 % und eine Spezifität von 78 % zur Abgrenzung der PMR von allen Vergleichspatienten [1]. Die Spezifität war höher gegenüber Schultererkrankungen (88 %), aber niedriger gegenüber der rheumatoiden Arthritis (65 %), was die klinische Schwierigkeit widerspiegelt, eine spät beginnende RA mit proximalen Schmerzen von einer PMR zu unterscheiden [1].

In einer dänischen und niederländischen Validierungskohorte mit therapienaiven Patienten mit Verdacht auf PMR (93 PMR- und 48 Nicht-PMR-Patienten in zwei Kohorten) erreichten die ACR/EULAR-Kriterien eine Sensitivität und Spezifität von 78 % bzw. 70 % in der ersten Kohorte und von 92 % bzw. 76 % in der zweiten [3]. Die niedrigere Spezifität bestätigt die Ableitungsdaten und zeigt, dass die Kriterien besonders Schwierigkeiten haben, die PMR von der RA und anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen mit proximalem Beginn abzugrenzen.

In einer japanischen externen Kohorte (60 Patienten mit PMR und 60 gematchte RA-Patienten) wurden 87 % der Patienten mit gesicherter PMR durch die ACR/EULAR-Kriterien korrekt klassifiziert, aber auch 20 % der RA-Patienten erreichten eine Punktzahl, die eine PMR stützte, was die niedrige Spezifität gegenüber der RA widerspiegelt [2]. Dieselbe Studie fand, dass die Sonografie von Knie und Schulter mit Beurteilung der beidseitigen Tenosynovitis und Tendinitis bzw. Ligamententzündung die Trennschärfe gegenüber den ursprünglichen Ultraschallkriterien verbesserte [2].

Wurde die FDG-PET/CT mit den ACR/EULAR-Kriterien kombiniert, stieg die Spezifität in den Validierungskohorten auf 81-82 %. Die Kriterien in rein klinischer Form schnitten jedoch weiterhin schlechter ab als die klinische Gesamtbeurteilung durch erfahrene Rheumatologen, die in der ersten Kohorte eine Sensitivität von 94 % und eine Spezifität von 82 % erreichte [3].

Einschränkungen

Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2012 sind ausdrücklich ein vorläufiges Klassifikationsinstrument für Forschungskohorten und kein diagnostisches Instrument für den einzelnen Patienten [1]. Das ist die häufigste Fehlanwendung in der klinischen Praxis: einen Wert unterhalb der Schwelle als Ausschluss einer PMR oder einen Wert oberhalb der Schwelle als diagnostische Bestätigung zu interpretieren.

Die Spezifität gegenüber der rheumatoiden Arthritis ist niedrig (65 % in der Ableitungskohorte) [1]. RF und Anti-CCP können bei spät beginnender RA negativ sein, und proximale Schmerzen können dominieren. Ein Patient kann daher die Kriterien für eine PMR erfüllen und trotzdem eine RA haben. Andererseits können Patienten mit PMR als Zufallsbefund ein positives RF oder Anti-CCP aufweisen, was in den Kriterien die Punktzahl reduziert.

Patienten mit normalem CRP und normaler BSG erfüllen die obligaten Einschlusskriterien nicht und können mit dem Instrument daher nicht klassifiziert werden, obwohl eine PMR mit normalen Entzündungsmarkern in einem kleineren Anteil der Fälle vorkommt [1].

Die Riesenzellarteriitis (RZA, englisch Giant cell arteritis, GCA) ist bei 10-30 % der Patienten mit einer PMR assoziiert [1]. Patienten mit klinischem Verdacht auf RZA wurden in der Ableitungsstudie aus der PMR-Kohorte ausgeschlossen und waren Teil der Vergleichsgruppe, da sie eine andere Kortikosteroiddosierung benötigen. Die Kriterien sollen nicht zur Beurteilung des RZA-Risikos verwendet werden.

Das Ansprechen auf Kortikosteroide geht nicht in die Punktzahl ein. Das war eine bewusste Entscheidung, damit die Kriterien vor Behandlungsbeginn anwendbar sind, bedeutet aber auch, dass den Kriterien das fehlt, was viele Kliniker als den stärksten Einzelhinweis bei der PMR erleben.

Der Ultraschallzusatz erfordert einen geschulten Untersucher und eine standardisierte Beurteilung. In der ursprünglichen Studie verbesserte der Ultraschall die Testgüte nur mäßig, und der klinische Nutzen in der Routineversorgung wurde infrage gestellt [1,2]. Spätere Studien haben gezeigt, dass die Beurteilung des Kniegelenks einen größeren Zusatznutzen bringen kann als die Beurteilung der Hüfte, dies wurde jedoch nicht in die offiziellen Kriterien übernommen [2].

Quellen

1. Dasgupta B et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012;71(4):484-92. PMID: 22388996
2. Kobayashi K et al. Ultrasound of shoulder and knee improves the accuracy of the 2012 EULAR/ACR provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2022;61(3):1185-94. PMID: 34164671
3. Nielsen AW et al. Improved diagnostic accuracy for polymyalgia rheumatica using FDG-PET/CT with clinical diagnosis or 2012 ACR/EULAR classification criteria. Rheumatology (Oxford). 2025;64(4):2050-58. PMID: 39058504
4. Dejaco C et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1799-807. PMID: 26359488