AIMS65-Score für die Mortalität bei oberer GI-Blutung

Klinischer Hintergrund

Die akute obere gastrointestinale Blutung erfordert eine frühzeitige Risikostratifizierung, in erster Linie um Patienten, die ambulant versorgt werden können, von jenen zu unterscheiden, die eine stationäre Behandlung und eine baldige Endoskopie benötigen. Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Instrument schwierig, da Blutungsintensität und zugrunde liegende Ursache bei der Aufnahme nicht immer offensichtlich sind und eine Übertriage mit unnötiger stationärer Aufnahme häufig vorkommt.

AIMS65 wurde speziell entwickelt, um die Krankenhausmortalität vorherzusagen, nicht um Niedrigrisikopatienten für eine ambulante Versorgung zu identifizieren. Das ist eine wichtige Unterscheidung: Der Glasgow-Blatchford-Score (GBS) ist darauf ausgelegt, den Interventionsbedarf (Transfusion, endoskopische Behandlung, Operation) zu erfassen, während AIMS65 in erster Linie die Frage beantwortet, ob der Patient Gefahr läuft, während des Krankenhausaufenthalts zu versterben [1, 2].

Berechnung des AIMS65

AIMS65 besteht aus fünf binären Variablen, die alle bei der Aufnahme vor der Endoskopie verfügbar sind:

$$\text{AIMS65} = (\text{Albumin} < 3{,}0\ \text{g/dL}) + (\text{INR} > 1{,}5) + (\text{veränderter mentaler Status}) + (\text{SBP} \leq 90\ \text{mmHg}) + (\text{Alter} \geq 65\ \text{Jahre})$$

Jede Variable ergibt 0 oder 1 Punkt. Der Punktebereich reicht von 0 bis 5.

Die Ableitungskohorte bestand aus 29 222 Patienten, die zwischen 2004 und 2005 über die Notaufnahme wegen einer akuten oberen GI-Blutung an 187 US-amerikanischen Krankenhäusern eingewiesen wurden. Der Score wurde anschließend an 32 504 Patienten aus derselben Datenbank validiert, die jedoch zwischen 2006 und 2007 erfasst wurden. Das modellierte Endergebnis war die Krankenhausmortalität; sekundäre Endpunkte waren die Verweildauer und die Behandlungskosten [1].

In der Ableitungskohorte betrug die Mortalität 0,3 % bei Patienten mit null Punkten und 31,8 % bei jenen mit allen fünf Punkten. Die AUROC für die Mortalität lag bei 0,80 (95 % KI 0,78 bis 0,81) in der Ableitungskohorte und bei 0,77 (95 % KI 0,75 bis 0,79) in der Validierungskohorte [1].

Interpretation in der Praxis

AIMS65 besitzt keinen etablierten Schwellenwert für eine ambulante Entlassung entsprechend GBS 0 bis 1. Der Score ist als Mortalitätsrisikogradient zu interpretieren, nicht als diskrete Entscheidungshilfe für oder gegen eine stationäre Aufnahme.

Ein Punktwert von 0 identifiziert eine Gruppe mit sehr niedriger Mortalität, doch AIMS65 verfügt im Gegensatz zum GBS nicht über eine belegte Sicherheit, um den Bedarf an endoskopischer Intervention auszuschließen. In einer schweizerischen externen Validierung benötigten 3 % der Patienten mit GBS 0 eine Intervention, während der entsprechende Anteil für AIMS65 0 nicht als sicher niedrig berichtet wurde [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer externen Validierung am Universitätsspital Lausanne (1 521 Patienten, 2015 bis 2019) schnitt AIMS65 bei der Vorhersage der Krankenhausmortalität gut ab, mit einer AUROC von 0,78 (95 % KI 0,66 bis 0,71 für den kombinierten Endpunkt Intervention oder Tod). Für den kombinierten Endpunkt war die Diskrimination jedoch signifikant schlechter als beim GBS (AUC 0,77) und beim modifizierten GBS (AUC 0,78) [2].

Die Kalibrierung derselben Studie zeigte, dass AIMS65 die Mortalität systematisch unterschätzte: Die vorhergesagte Mortalität betrug 1,9 % gegenüber einer beobachteten von 5,0 %. Das bedeutet, dass der Score in einer modernen europäischen Population bei niedrigen Werten tendenziell eine trügerische Sicherheit vermittelt [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2023, die 38 Studien und 36 215 Patienten einschloss, ergab, dass AIMS65 bei einem Schwellenwert von 0 Punkten mit einer Mortalität von 0,01 (95 % KI 0,01 bis 0,02) und bei ≤1 Punkt mit 0,04 (95 % KI 0,03 bis 0,05) assoziiert war. Der GBS schnitt jedoch durchgängig besser als Instrument ab, um Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant versorgt werden können, mit niedrigeren Anteilen an Intervention, Nachblutung und Transfusionsbedarf in der Niedrigrisikogruppe [3].

Bei variköser Blutung bei Zirrhosepatienten (330 Patienten, chinesische Kohorte) schnitt AIMS65 bei der Mortalität ausgezeichnet ab, mit einer AUROC >0,8, jedoch schlecht bei der Nachblutung, mit einer AUROC von 0,64. Der Child-Turcotte-Pugh und der klinische Rockall waren bei der Vorhersage der Nachblutung in dieser Population überlegen [4].

Einschränkungen

AIMS65 wurde anhand einer US-amerikanischen administrativen Datenbank entwickelt und wurde nicht in einer prospektiven, interventionellen Studie validiert, in der der Score das Vorgehen tatsächlich steuert. Alle publizierten Validierungen sind retrospektiv.

Der Score sagt die Mortalität vorher, nicht den Bedarf an endoskopischer Behandlung oder Transfusion. AIMS65 zur Entscheidung über eine ambulante Entlassung heranzuziehen ist daher nicht evidenzbasiert; der GBS verfügt für diesen Zweck über eine stärkere Evidenz [2, 3].

Bei variköser Blutung schneidet AIMS65 bei der Mortalität gut ab, sollte jedoch nicht zur Vorhersage der Nachblutung verwendet werden. Leberspezifische Scores wie Child-Turcotte-Pugh und MELD sind für diese Population besser geeignet [4].

Albumin und INR werden durch eine Lebererkrankung unabhängig von der Blutung beeinflusst, was dazu führen kann, dass Zirrhosepatienten erhöhte Punktwerte erhalten, ohne dass die Blutung selbst schwerer ist. Dies ist eine bekannte systematische Fehlerquelle.

Die Datenbank der Ableitungsstudie enthielt keine Daten zur Nachblutung als Endpunkt, weshalb der Score hierfür nicht als validiert gelten kann [1].

Quellen

1. Saltzman JR et al. A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011. PMID: 21907980
2. Rivieri S et al. External validation and comparison of the Glasgow-Blatchford score, modified Glasgow-Blatchford score, Rockall score and AIMS65 score in patients with upper gastrointestinal bleeding: a cross-sectional observational study in Western Switzerland. Eur J Emerg Med 2023. PMID: 36542335
3. Boustany A et al. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 37629235
4. Tantai XX et al. Prognostic value of risk scoring systems for cirrhotic patients with variceal bleeding. World J Gastroenterol 2019. PMID: 31832005