Obere gastrointestinale Blutung: Kurzübersicht

Sofortige Orientierung

Zwei Fragen steuern das erste Vorgehen:

1. Ist der Patient kreislaufbeeinträchtigt, oder gibt es Zeichen einer anhaltenden großen Blutung?
2. Besteht eine Leberzirrhose oder ein anderer starker Verdacht auf eine portale Hypertension?

Varizenblutung und Ulkusblutung werden bereits von der ersten Minute an unterschiedlich behandelt. Das Ulkus ist weiterhin die häufigste Ursache einer oberen gastrointestinalen Blutung, die Differenzialdiagnosen umfassen aber unter anderem Ösophagitis, Gastritis, Mallory-Weiss-Läsion, Dieulafoy-Läsion, Angiodysplasie, Malignität und aortoenterische Fistel. Die Varizenblutung hat insgesamt eine höhere frühe Sterblichkeit als die nichtvariköse Blutung [1,2].

Eine obere gastrointestinale Blutung kann sich als Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen oder Meläna zeigen. Eine Hämatochezie kann bei massiver oberer Blutung mit rascher Darmpassage vorkommen. Kaffeesatzartiges Erbrechen ist weniger spezifisch als frische Hämatemesis und kann auch bei langsamer oder zum Stillstand gekommener Blutung auftreten.

Erste Maßnahmen

Den Schweregrad der Blutung klinisch beurteilen

Zeichen einer großen oder anhaltenden Blutung sind:

• Hypotonie oder orthostatische Reaktion
• Tachykardie
• kalte Peripherie und verlängerte kapilläre Reperfusionszeit
• Verwirrtheit, Somnolenz oder Synkope
• Oligurie
• steigendes Laktat oder metabolische Azidose
• wiederholte frische Hämatemesis
• Hämatochezie in Kombination mit Kreislaufbeeinträchtigung
• rasch fallendes Hb nach begonnener Volumentherapie
• fortbestehender Transfusionsbedarf.

Ein früh normales Hb schließt eine große Blutung nicht aus. Beim akuten Blutverlust gehen Plasma und Erythrozyten gleichzeitig verloren, sodass das Hb normal sein kann, bevor Flüssigkeit umverteilt oder zugeführt wurde. Bei einer Massivblutung darf die Transfusionsentscheidung daher nicht allein auf dem Hb beruhen [3].

Atemweg

Nicht routinemäßig alle Patienten vor der Endoskopie intubieren. Beobachtungsdaten zeigen nicht, dass eine prophylaktische Intubation Aspiration oder Sterblichkeit vermindert. Sie war im Gegenteil mit mehr Pneumonien und längerer Verweildauer assoziiert, auch wenn die Ergebnisse dadurch beeinflusst werden, dass die kränksten Patienten häufiger intubiert werden [4].

Eine Intubation ist sinnvoll bei:

• Bewusstseinsminderung und unzureichenden Schutzreflexen
• aktiver großer Hämatemesis
• schwerer Agitation
• respiratorischem Versagen
• erwartet schwieriger oder langdauernder endoskopischer Intervention
• Bedarf einer Allgemeinanästhesie aus anderen Gründen.

Nach der Endoskopie extubieren, sobald es sicher ist.

Volumen und Überwachung

In erster Linie ein balanciertes Kristalloid verwenden. Kleine Bolusgaben von beispielsweise 250 bis 500 ml geben, mit unmittelbarer Neubewertung von Blutdruck, Puls, peripherer Perfusion, mentalem Status und Lungenstatus. Große, unkritische Kristalloidvolumina vermeiden, die eine Hämodilution, Hypothermie und ein Gewebsödem verursachen. Ziel ist eine adäquate Organperfusion, während die Blutungskontrolle organisiert wird, nicht die rasche Normalisierung jedes Blutdruckwerts durch Volumen [5].

Ein instabiler Patient, eine anhaltende große Blutung, relevante Komorbidität, eine hohe Transfusionsrate oder der Bedarf an vasoaktiven Arzneimitteln sprechen für eine Intensivbehandlung oder eine entsprechende Überwachungsstufe.

Thrombozyten und Gerinnungswerte

Bei anhaltender größerer Blutung und einer Thrombozytenzahl um oder unter 50 × 10^9/l kann eine Thrombozytentransfusion erwogen werden, besonders vor einer therapeutischen Endoskopie. Die Datengrundlage für eine exakte Schwelle bei der gastrointestinalen Blutung ist jedoch schwach [1].

Bei Zirrhose bildet der INR das gesamte Blutungsrisiko nicht zuverlässig ab. Daher nicht routinemäßig Plasma geben, nur um den INR zu normalisieren. Plasma kann das intravasale Volumen und den Pfortaderdruck erhöhen, ohne die Hämostase sicher zu verbessern. Bei Massivblutung, ausgeprägter Hypofibrinogenämie, disseminierter intravasaler Gerinnung oder dokumentiertem Mangel nach Massivtransfusion eine individuelle Behandlung besprechen.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

Antikoagulanzien

Bei schwerer oder lebensbedrohlicher Blutung ist die Antikoagulation zu pausieren und eine rasche Antagonisierung zu erwägen. Zu klären sind:

• Präparat
• Indikation
• letzte Dosis
• Nieren- und Leberfunktion
• gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmung
• frühere Thrombosen
• mechanische Klappe oder kürzlich stattgehabte venöse Thromboembolie.

Bei warfarinassoziierter schwerer Blutung werden intravenöses Vitamin K und ein Vierfaktoren-Prothrombinkomplexkonzentrat gemäß lokalem Protokoll verwendet. Das Prothrombinkomplexkonzentrat korrigiert schneller und belastet weniger mit Volumen als Plasma [6].

Bei Dabigatran kann Idarucizumab bei lebensbedrohlicher Blutung mit wahrscheinlich fortbestehender Arzneimittelwirkung eingesetzt werden. Bei Apixaban oder Rivaroxaban kommen Andexanet alfa oder ein unspezifisches Prothrombinkomplexkonzentrat infrage, abhängig von lokaler Verfügbarkeit und Leitlinie. Die Antagonisierung birgt ein Thromboserisiko und ist Patienten mit schwerer Blutung und wahrscheinlich klinisch relevanter Antikoagulation vorbehalten [6].

Ein normaler INR oder eine normale aPTT schließen eine klinisch bedeutsame Wirkung eines Faktor-Xa-Hemmers nicht aus. Bei direkten oralen Antikoagulanzien sind die Zeit seit der letzten Dosis und die Nierenfunktion oft wichtiger als routinemäßige Gerinnungswerte.

Eine Koagulopathie darf nicht zu einer unnötigen Verzögerung der Endoskopie führen. Antagonisierung, Kreislauftherapie und die Planung der Endoskopie laufen parallel [5].

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure, die zur Sekundärprävention gegeben wird, etwa nach Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Koronarintervention, sollte nach Möglichkeit fortgeführt werden. Muss sie bei lebensbedrohlicher Blutung pausiert werden, ist sie nach erreichter Hämostase so bald wie möglich wieder anzusetzen, üblicherweise innerhalb von 3 bis 5 Tagen [5].

Acetylsalicylsäure, die ausschließlich zur Primärprävention verwendet wird, kann nach einer relevanten gastrointestinalen Blutung in der Regel abgesetzt werden.

Bei dualer Thrombozytenaggregationshemmung, insbesondere nach kürzlich implantiertem Koronarstent, ist umgehend die Kardiologie zu kontaktieren. Muss bei großer Blutung ein Präparat pausiert werden, sollte in der Regel die Acetylsalicylsäure beibehalten und der P2Y12-Hemmer so kurz wie möglich pausiert werden [1].

Die Wiederansetzung bereits am ersten Tag planen

Das Thromboserisiko verschwindet nicht dadurch, dass der Patient blutet. Zu dokumentieren:

• welches Präparat pausiert wurde
• die Indikation der Behandlung
• der geplante Zeitpunkt oder die Kriterien für die Wiederansetzung
• die verantwortliche Ärztin, der verantwortliche Arzt oder die verantwortliche Klinik.

Nach einer kontrollierten nichtvarikösen Blutung sollte die Antikoagulation häufig innerhalb von oder kurz nach 7 Tagen wieder angesetzt werden, der Zeitpunkt ist jedoch zu individualisieren. Eine mechanische Herzklappe, eine kürzlich stattgehabte Thromboembolie und ein sehr hohes Schlaganfallrisiko können eine frühere Wiederansetzung begründen. Direkte orale Antikoagulanzien erreichen nach Wiederansetzung rasch ihre volle Wirkung [5,6].

Transfusion

Eine restriktive Transfusionsstrategie verringert die Zahl transfundierter Einheiten und war in Metaanalysen zur oberen gastrointestinalen Blutung mit einer niedrigeren Sterblichkeit und weniger Nachblutungen assoziiert als eine liberale Strategie [7]. Neuere Analysen bestätigen, dass eine restriktive Strategie Sterblichkeit oder Nachblutungen nicht erhöht, die genaue optimale Schwelle bei Patienten mit Myokardischämie ist jedoch weiterhin unsicher [8]. In der breiteren Transfusionsliteratur senken restriktive Schwellen die Transfusionsexposition ohne eine sichere Zunahme der 30-Tage-Sterblichkeit, die Evidenz ist beim akuten Myokardinfarkt und bei bestimmten kardiovaskulären Zuständen jedoch weniger robust [9].

Bei der Varizenblutung ist eine Übertransfusion besonders ungünstig, da ein erhöhtes intravasales Volumen den Pfortaderdruck steigern und eine fortbestehende oder erneute Blutung begünstigen kann.

Einem stabilen Patienten normalerweise ein Erythrozytenkonzentrat nach dem anderen geben und das klinische Ansprechen sowie das Hb vor einer weiteren Transfusion kontrollieren. Bei anhaltender Massivblutung gilt das nicht.

Risikoabschätzung

Glasgow-Blatchford-Score

Der Glasgow-Blatchford-Score (GBS) wird vor der Endoskopie berechnet und umfasst:

• Harnstoff
• Hämoglobin
• systolischen Blutdruck
• Puls
• Meläna
• Synkope
• Lebererkrankung
• Herzinsuffizienz.

Ein GBS von 0 bis 1 identifiziert Patienten mit sehr niedrigem Risiko für Transfusionsbedarf, endoskopische Behandlung, Operation oder Tod. Diese Patienten können häufig ambulant mit geplanter Endoskopie behandelt werden, sofern sie unbeeinträchtigt sind, eine verlässliche Nachsorge haben und sich bei Verschlechterung rasch wieder vorstellen können [5,10].

Eine Metaanalyse von 38 Studien mit gut 36 000 Patienten fand, dass ein GBS von höchstens 1 Niedrigrisikopatienten am besten identifiziert. Eine Grenze von 2 kann mehr Patienten für eine ambulante Führung identifizieren, ist aber in Leitlinien weniger etabliert und sollte nicht ohne lokale Vorgabe verwendet werden [10].

Grenzen

Der GBS erkennt ein niedriges Risiko besser, als er entscheidet, welcher Hochrisikopatient genau eine sofortige Endoskopie benötigt. AIMS65 und der präendoskopische Rockall-Score können prognostische Information liefern, insbesondere zur Sterblichkeit, sollen den GBS aber nicht ersetzen, wenn die Frage lautet, ob der Patient sicher entlassen werden kann [11].

Der GBS darf die klinische Beurteilung nicht überstimmen. Den Patienten trotz niedriger Punktzahl aufnehmen, beispielsweise bei:

• anhaltender Hämatemesis
• zunehmender Meläna
• Verdacht auf eine Varizenblutung
• antikoagulationsbedingter Blutung, die eine Antagonisierung erfordert
• relevanter Komorbidität
• einer sozialen oder geografischen Situation, die eine rasche Wiedervorstellung erschwert
• unsicherer Diagnose.

Zeit bis zur Endoskopie

Vor der Endoskopie stabilisieren. Ein instabiler Patient wird nicht dadurch sicherer, dass er sofort zur Endoskopie gebracht wird, ohne dass Atemweg, Kreislauf, Blutprodukte und anästhesiologische Bereitschaft geregelt sind.

Bei der nichtvarikösen Blutung verbessert eine Endoskopie innerhalb von 24 Stunden die Möglichkeiten zu Diagnose, Behandlung und früher Entlassung. Eine sehr frühe Endoskopie, beispielsweise innerhalb von 6 Stunden, hat bei stabilisierten Patienten dagegen weder eine bessere Sterblichkeit noch weniger Nachblutungen gezeigt als eine Endoskopie später am ersten Tag [5,12].

Bei Verdacht auf eine Varizenblutung wird eine Endoskopie innerhalb von 12 Stunden empfohlen, jedoch erst, nachdem vasoaktive Therapie, Antibiotika und Kreislauftherapie begonnen wurden [13].

Arzneimittel vor der Endoskopie

Protonenpumpenhemmer vor der Endoskopie

Ein Protonenpumpenhemmer vor der Endoskopie vermindert wahrscheinlich den Bedarf an endoskopischer Hämostase, hat aber weder eine Verringerung von Sterblichkeit, Nachblutung noch Operationsbedarf gezeigt. Die Behandlung ist daher bei Verdacht auf eine nichtvariköse Blutung sinnvoll, besonders wenn sich die Endoskopie verzögert, darf aber nicht mit einer Priorität gegeben werden, die die Endoskopie hinauszögert [14].

Eine kontinuierliche Hochdosisinfusion ist vor allem eine Behandlung nach endoskopischer Hämostase eines Hochrisikoulkus. Vor der Endoskopie kann ein intravenöser Bolus oder können wiederholte Dosen gemäß lokalem Protokoll gegeben werden.

Vasoaktive Therapie bei Verdacht auf eine Varizenblutung

Die vasoaktive Therapie beginnen, sobald eine Varizenblutung vermutet wird, also vor der Endoskopie. Terlipressin, Somatostatin und Octreotid vermindern die Splanchnikusdurchblutung und den Pfortaderdruck. Die Behandlung nach bestätigter Varizenblutung 2 bis 5 Tage fortsetzen, abhängig von der Blutungskontrolle und dem hausinternen Standard [13].

Auf Kontraindikationen und Nebenwirkungen achten. Terlipressin kann unter anderem ischämische Ereignisse, eine Hyponatriämie und respiratorische Komplikationen verursachen. Präparatewahl und Dosis folgen dem hausinternen Standard.

Antibiotika bei Zirrhose

Alle Patienten mit Zirrhose und oberer gastrointestinaler Blutung sollen in der Regel früh eine Antibiotikaprophylaxe erhalten, unabhängig davon, ob die endgültige Blutungsquelle Varizen oder beispielsweise ein Ulkus sind. Ceftriaxon 1 g intravenös einmal täglich für bis zu 7 Tage ist eine international empfohlene Option, die Präparatewahl muss sich jedoch nach der lokalen Resistenzlage, Allergien, der Nierenfunktion und früheren Kulturergebnissen richten [13].

Ältere randomisierte Studien zeigten unter Antibiotikaprophylaxe weniger Infektionen, Nachblutungen und eine geringere Sterblichkeit [15]. Eine spätere Metaanalyse mit randomisierten und Beobachtungsstudien fand ebenfalls eine niedrigere Sterblichkeit sowie weniger Infektionen und Nachblutungen [16]. Eine neuere Analyse hat jedoch infrage gestellt, wie groß der Sterblichkeitsvorteil in der modernen Versorgung ist, und auf eine niedrige bis mäßige Studienqualität hingewiesen. Das Infektionsrisiko sinkt deutlicher als die Sterblichkeit, und die optimale Behandlungsdauer ist nicht sicher festgelegt [17]. Bis bessere Daten vorliegen, sollten internationale Leitlinien und lokale Vorgaben befolgt werden.

Erythromycin

Intravenöses Erythromycin vor der Endoskopie kann die Sicht verbessern, indem es den Magen von Blut und Koageln entleert. Es ist besonders bei großer Hämatemesis, anhaltender Blutung oder Verdacht auf sehr viel Blut im Magen zu erwägen. Eine übliche Leitliniendosis sind 250 mg intravenös 30 bis 120 Minuten vor der Endoskopie [13].

Eine Cochrane-Übersicht fand eine verbesserte Visualisierung, aber eine unsichere Wirkung auf Sterblichkeit und Nachblutung [18]. Eine Netzwerkmetaanalyse fand außerdem einen verminderten Bedarf an wiederholter Endoskopie gegenüber Placebo [19].

QT-Verlängerung, Interaktionen und Makrolidallergie beachten. Eine nasogastrale Sonde und eine Magenspülung dürfen nicht routinemäßig allein zu diagnostischen Zwecken verwendet werden.

Tranexamsäure

Tranexamsäure wird bei gastrointestinaler Blutung nicht routinemäßig empfohlen. Die große HALT-IT-Studie zeigte keine Verringerung blutungsbedingter Todesfälle, aber eine Zunahme venöser Thromboembolien unter dem untersuchten Hochdosisregime [1]. Eine spätere Metaanalyse, die mehrere unterschiedliche Blutungspopulationen zusammenfasste, konnte einen Nutzen einer frühen Tranexamsäuregabe nicht vollständig ausschließen, das ändert die Empfehlung für die gastrointestinale Blutung jedoch nicht [20].

Endoskopische Behandlung

Ulkusblutung nach Forrest

Bei aktiver Ulkusblutung darf die Adrenalininjektion nicht als alleinige Behandlung verwendet werden. Adrenalin kann die Blutung bremsen und die Sicht verbessern, ist aber mit einer mechanischen oder thermischen Hämostase zu kombinieren. Clips, thermische Kontaktverfahren und andere etablierte Methoden werden nach Lage der Läsion, Gefäß und lokaler Kompetenz gewählt [5].

Bei fortbestehender Blutung trotz Standardverfahren können ein aufsatzmontierter Clip oder ein hämostatisches Pulver eingesetzt werden. Das Pulver ist häufig eine Überbrückung, da das Nachblutungsrisiko erheblich sein kann.

Ösophagusvarizen

Die akute Ösophagusvarizenblutung wird mit endoskopischer Ligatur in Kombination mit der bereits begonnenen vasoaktiven Therapie behandelt. Die Ligatur erreicht eine bessere initiale Blutungskontrolle als die Sklerotherapie und hat diese weitgehend ersetzt [21].

Fundusvarizen

Magenvarizen dürfen nicht automatisch wie Ösophagusvarizen behandelt werden. Die Behandlung hängt von der Anatomie ab:

• GOV1 kann in bestimmten Fällen mit Ligatur oder Gewebekleber behandelt werden.
• Fundusvarizen, vor allem GOV2 und IGV1, werden üblicherweise mit Cyanoacrylat oder einer anderen lokal etablierten Obliterationsmethode behandelt.
• Bei Therapieversagen werden ein TIPS oder eine ballonokkludierte retrograde transvenöse Obliteration erwogen, wo das Verfahren verfügbar ist [13].

Nach der Endoskopie

Protonenpumpenhemmer nach endoskopischer Hämostase

Nach erfolgreicher Hämostase eines Hochrisikoulkus wird über 72 Stunden ein hochdosierter Protonenpumpenhemmer gegeben. Ein etabliertes Regime sind 80 mg intravenös als Bolus, gefolgt von 8 mg pro Stunde als kontinuierliche Infusion. Eine Hochdosistherapie mit wiederholten intravenösen Bolusgaben oder eine hochdosierte orale Behandlung zweimal täglich sind nach modernen Leitlinien akzeptable Alternativen [5].

Nach den ersten 72 Stunden wird beim Hochrisikoulkus üblicherweise bis einschließlich Tag 14 ein Protonenpumpenhemmer zweimal täglich gegeben, danach einmal täglich über eine Behandlungsdauer, die von der Ulkusursache, der Lokalisation und dem weiteren Bedarf an NSAR oder antithrombotischer Therapie abhängt [3].

Helicobacter pylori

Alle Patienten mit Ulkusblutung testen. Biopsiebasierte Tests können bei akuter Blutung und gleichzeitiger Protonenpumpenhemmertherapie falsch negativ ausfallen. Eine negative Akutuntersuchung schließt eine Infektion daher nicht aus. Kombinierte Teststrategien haben in dieser Situation eine höhere Sensitivität als Einzeltests [22].

Praktisch:

1. Bei der Indexendoskopie eine Biopsie für den Urease-Schnelltest oder die Histologie entnehmen, sofern durchführbar.
2. Bei positivem Befund eradizieren.
3. Bei negativem Akutbefund den Test wiederholen, üblicherweise mit dem Harnstoff-Atemtest oder dem Stuhlantigentest, sobald eine Pause des Protonenpumpenhemmers möglich ist.
4. Die Eradikation nach Abschluss der Behandlung bestätigen.

Die Serologie kann eine aktuelle nicht von einer früheren Infektion unterscheiden und eignet sich daher nicht zur Kontrolle nach der Behandlung.

Ernährung und Mobilisierung

Ist die Hämostase erreicht und keine unmittelbare weitere Intervention geplant, kann die orale Ernährung früh wieder aufgenommen werden. Patienten mit einem Niedrigrisikoulkus müssen nach der Endoskopie selten nüchtern bleiben. Mobilisierung, Thromboseprophylaxe und die Wiederansetzung der Dauermedikation werden individuell beurteilt.

Varizenblutung nach initialer Hämostase

Für einen frühen TIPS risikostratifizieren

Nach bestätigter Varizenblutung sind Child-Pugh und MELD zu berechnen. Die folgenden Patienten haben ein hohes Risiko für ein Therapieversagen und sind früh für einen präemptiven TIPS zu besprechen:

• Child-Pugh C mit höchstens 13 Punkten
• Child-Pugh B über 7 Punkten mit aktiver Blutung bei der Endoskopie trotz vasoaktiver Therapie
• in bestimmten Fällen ein dokumentiert sehr hoher Pfortaderdruck.

Ein präemptiver TIPS ist innerhalb von 72 Stunden und möglichst innerhalb von 24 Stunden durchzuführen, wenn die Kriterien erfüllt sind [13]. Metaanalysen zeigen bei ausgewählten Hochrisikopatienten weniger Therapieversagen, weniger Nachblutungen und eine niedrigere Sechs-Wochen-Sterblichkeit [23]. Die Patientenauswahl ist entscheidend, da ein TIPS eine Enzephalopathie und eine kardiale Belastung auslösen kann und ein ausgeprägtes Leberversagen den Eingriff aussichtslos machen kann [24].

Sekundärprophylaxe

Nach einer Ösophagusvarizenblutung ist eine Kombination erforderlich aus:

• einem nichtselektiven Betablocker, üblicherweise Propranolol oder Carvedilol, sobald der Patient hämodynamisch stabil ist
• wiederholten Ligaturen im Abstand von etwa 1 bis 4 Wochen, bis die Varizen eradiziert sind [13].

Die Betablockade nicht im laufenden Schock, bei ausgeprägter Hypotonie oder akutem Nierenversagen beginnen. Die vasoaktive Akuttherapie und die langfristige Betablockade sind zwei verschiedene Behandlungsphasen.

Therapieversagen und Nachblutung

Nichtvariköse Blutung

An eine Nachblutung ist zu denken bei:

• erneuter Hämatemesis oder Hämatochezie
• neu aufgetretener Hypotonie oder Tachykardie
• Hb-Abfall nach initialer Stabilisierung
• erneutem Transfusionsbedarf
• steigendem Laktat.

Die erste Maßnahme ist üblicherweise eine erneute Endoskopie mit erneuter Hämostase. Misslingt die endoskopische Behandlung, ist die interventionelle Radiologie für eine transkatheterarterielle Embolisation zu kontaktieren. Eine Operation kommt infrage, wenn eine Embolisation nicht verfügbar ist, nicht durchgeführt werden kann oder misslingt [5].

Im Vergleich zur Operation führt die Embolisation zu mehr Nachblutungen, aber weniger Komplikationen, ohne sicheren Unterschied in der Sterblichkeit. Die Datengrundlage besteht überwiegend aus retrospektiven Studien mit erheblichem Selektionsbias [25].

Refraktäre Varizenblutung

Bei fortbestehender Ösophagusvarizenblutung trotz vasoaktiver Therapie und endoskopischer Hämostase:

1. Die Kreislauftherapie fortsetzen und den Atemweg sichern.
2. Die interventionelle Radiologie und das Leberteam für einen notfallmäßigen Rescue-TIPS kontaktieren.
3. Einen selbstexpandierenden Ösophagusstent oder eine Ballontamponade als vorübergehende Überbrückung bis zur definitiven Behandlung verwenden.

Selbstexpandierende Ösophagusstents erreichten in einer Metaanalyse bei etwa 91 Prozent eine unmittelbare Blutungskontrolle, Nachblutung und Stentmigration kommen jedoch vor. Das Verfahren ist eine Überbrückung, keine definitive Behandlung [26].

Eine Ballontamponade kann die Blutung rasch kontrollieren, birgt aber die Gefahr von Aspiration, Drucknekrose und Ösophagusruptur. Sie ist von erfahrenem Personal und so kurz wie möglich anzuwenden, üblicherweise höchstens 24 Stunden. Der Plan für einen TIPS oder eine andere definitive Behandlung muss beim Legen der Tamponade feststehen.

Wenn die Endoskopie keine Blutungsquelle zeigt

Bei fortbestehender oder erneuter Blutung:

• erwägen, ob die erste Endoskopie schlechte Sichtverhältnisse hatte
• die Endoskopie nach Erythromycin wiederholen, wenn viel Blut oder Koagel im Magen waren
• bei anhaltender klinisch bedeutsamer Blutung eine CT-Angiografie durchführen
• bei positivem Befund oder starkem klinischem Verdacht zur Angiografie mit Emboliemöglichkeit übergehen
• bei Hämatochezie eine kolische Quelle erwägen
• den Dünndarm mit Kapselendoskopie oder Enteroskopie abklären, wenn der Patient stabil und die Blutung okkult oder intermittierend ist.

Bei kreislaufrelevanter Blutung ohne Befund sind ungewöhnliche Ursachen aktiv zu erwägen, unter anderem die aortoenterische Fistel, die Hämobilie, der Hämosuccus pancreaticus und die Dieulafoy-Läsion.

Red Flags und Fallstricke

• Aortoenterische Fistel: daran denken bei Patienten mit früherer Aortenchirurgie, Aortenprothese oder bekanntem Aortenaneurysma. Eine kleinere Warnblutung kann einer katastrophalen Blutung vorausgehen. Eine unauffällige Endoskopie schließt die Diagnose nicht aus. Die Gefäßchirurgie kontaktieren und eine notfallmäßige CT-Angiografie durchführen.
• Meläna ohne Hämatemesis: ist weiterhin eine obere gastrointestinale Blutung, bis das Gegenteil gezeigt ist.
• Hämatochezie mit Schock: kann eine massive obere Blutung sein.
• Ein initial normales Hb: schließt einen großen akuten Blutverlust nicht aus.
• Ein im Verhältnis zum Kreatinin erhöhter Harnstoff: stützt eine obere Blutungsquelle, ist aber nicht diagnostisch.
• Bei Massivblutung auf das Hb zu warten, bevor transfundiert wird: die Klinik behandeln.
• Bei Varizenblutung zu übertransfundieren: nach Stabilisierung ein Hb von 70 bis 90 g/l anstreben.
• Die vasoaktive Therapie zu vergessen: sie bereits bei Verdacht auf eine Varizenblutung geben.
• Die Antibiotikaprophylaxe bei Zirrhose zu vergessen: sie auch dann geben, wenn die Blutungsquelle noch nicht gesichert ist.
• Bei Zirrhose und erhöhtem INR routinemäßig Plasma zu geben: der INR ist bei Zirrhose ein schlechtes Maß für die gesamte Hämostase.
• Adrenalin als alleinige endoskopische Behandlung eines Ulkus zu verwenden: mit Clip oder thermischer Methode kombinieren.
• Routinemäßig alle zu intubieren: die Intubation muss eine klare klinische Indikation haben.
• Tranexamsäure routinemäßig zu geben: ein Nettonutzen bei gastrointestinaler Blutung ist nicht gezeigt.
• Acetylsalicylsäure zur Sekundärprävention ohne Plan abzusetzen: das kann das Risiko für Myokardinfarkt, Stentthrombose und Schlaganfall erhöhen.
• Die Wiederansetzung der Antikoagulation nicht zu planen: Zeitpunkt, Kriterien und Verantwortliche dokumentieren.
• Eine hepatische Enzephalopathie zu übersehen: die gastrointestinale Blutung ist ein häufiger Auslöser. Gleichzeitig auslösende Blutung, Infektion, Obstipation, Niereninsuffizienz und Elektrolytstörungen behandeln.
• Alle Magenvarizen wie Ösophagusvarizen zu behandeln: Fundusvarizen erfordern häufig Gewebekleber oder eine radiologische Behandlung, nicht allein eine Ligatur.
• Mit der TIPS-Diskussion zu warten: Hochrisikopatienten sind unmittelbar nach der Endoskopie zu identifizieren, da das therapeutische Fenster kurz ist.

Kurzalgorithmus für den Dienst

1. ABCDE, zwei großlumige Zugänge, Verträglichkeitsprobe, Laktat und früher Kontakt zur Endoskopie.
2. Den Kreislauf beurteilen und bei Bedarf das Massivblutungsprotokoll aktivieren.
3. Restriktiv transfundieren, sobald der Patient stabil ist, üblicherweise bei einem Hb unter 70 g/l.
4. Den Glasgow-Blatchford-Score berechnen. Ein GBS von 0 bis 1 kann häufig ambulant geführt werden.
5. Verdacht auf eine Varizenblutung: vasoaktives Arzneimittel und Antibiotikum sofort.
6. Verdacht auf eine nichtvariköse Blutung: ein Protonenpumpenhemmer kann begonnen werden, darf die Endoskopie aber nicht verzögern.
7. Endoskopie innerhalb von 12 Stunden bei Verdacht auf eine Varizenblutung, sonst innerhalb von 24 Stunden nach der Stabilisierung.
8. Nach der Ulkushämostase: hochdosierter Protonenpumpenhemmer über 72 Stunden.
9. Nach der Varizenhämostase: vasoaktive Therapie und Antibiotika fortsetzen, beurteilen, ob ein präemptiver TIPS nötig ist.
10. Bei Nachblutung: erneute Endoskopie. Danach Embolisation oder Operation bei nichtvariköser Blutung, Rescue-TIPS bei Varizenblutung.
11. Alle Ulzera auf Helicobacter pylori testen und den Test bei negativem Akutbefund wiederholen.
12. Die Wiederansetzung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern dokumentieren.

Quellen

1. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Medicine 2022. PMID: 36936565
2. Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Report 2023. PMID: 36949934
3. Barkun AN et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31634917
4. Pasha SB et al. Should Prophylactic Endotracheal Intubation Be Performed in Upper Gastrointestinal Bleeding? Cureus 2024. PMID: 39144893
5. Gralnek IM et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, Update 2021. Endoscopy 2021. PMID: 33567467
6. Mithoowani S et al. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 39515380
7. Odutayo A et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28397699
8. Teutsch B et al. Potential benefits of restrictive transfusion in upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Scientific Reports 2023. PMID: 37828128
9. Carson JL et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34932836
10. Boustany A et al. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629235
11. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. A Review of Risk Scores within Upper Gastrointestinal Bleeding. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297873
12. Merola E, Michielan A, de Pretis G. Optimal timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 33570742
13. Gralnek IM et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643
14. Kanno T et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 34995368
15. Chavez-Tapia NC et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20824832
16. Wang Z et al. Effectiveness of prophylactic antibacterial drugs for patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2024. PMID: 38549674
17. Prosty C et al. Prophylactic Antibiotics for Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Cirrhosis: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40788637
18. Adão D et al. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36723439
19. Aziz M et al. Erythromycin Improves the Quality of Esophagogastroduodenoscopy in Upper Gastrointestinal Bleeding: A Network Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36112271
20. Ker K et al. Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: can a reduction in the risk of death be discounted? A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 64 724 bleeding patients. BMJ Open 2023. PMID: 36813490
21. Onofrio FQ et al. Efficacy of endoscopic treatments for acute esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients: systematic review and meta-analysis. Endoscopy International Open 2019. PMID: 31673624
22. Vörhendi N et al. Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2020. PMID: 33403002
23. Li S et al. Early-TIPS Versus Current Standard Therapy for Acute Variceal Bleeding in Cirrhosis Patients: A Systemic Review With Meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2020. PMID: 32581776
24. Lee HL, Lee SW. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension: Advantages and pitfalls. Clinical and Molecular Hepatology 2022. PMID: 34571587
25. Tarasconi A et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 30733822
26. Songtanin B, Kahathuduwa C, Nugent K. Esophageal Stent in Acute Refractory Variceal Bleeding: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38256491