ALT-70-Score für die Zellulitis

Klinischer Hintergrund

Die Zellulitis der unteren Extremität ist eine der häufigsten Diagnosen in der Notaufnahme, zugleich aber auch eine der am häufigsten fehlgestellten Diagnosen. In der Ableitungskohorte machte die Pseudozellulitis, also Zustände, die fälschlicherweise als Zellulitis gedeutet wurden, ganze 30,5 % der Patienten aus, die mit der Arbeitsdiagnose Zellulitis der unteren Extremität stationär aufgenommen wurden [1]. Im selben Material hatten 92,3 % der fehldiagnostizierten Patienten eine unnötige antibiotische Behandlung erhalten, und 84,6 % hätten überhaupt keiner stationären Aufnahme bedurft [5]. Schätzungen zufolge führt die Fehldiagnose der Zellulitis der unteren Extremität in den USA jährlich zu 50.000 bis 130.000 unnötigen stationären Aufnahmen und zu Mehrkosten von 195 bis 515 Millionen Dollar [5]. Hinter diesen Zahlen steht ein grundlegendes Problem: Für die Zellulitis fehlt ein eindeutiger Goldstandard. Die Diagnose wird klinisch gestellt, und die Differenzialdiagnosen sind zahlreich, darunter die venöse Stauungsdermatitis, die Lipodermatosklerose, die Kontaktdermatitis, das Erythema migrans und das akute entzündliche Ödem. Der ALT-70-Score für Zellulitis wurde konstruiert, um gerade bei dieser Entscheidung eine objektive Stütze zu bieten, insbesondere um die unnötige Antibiotikaexposition und stationäre Aufnahme zu verringern [1].

Berechnung des ALT-70-Scores

Der ALT-70-Score für Zellulitis besteht aus vier klinischen Variablen, denen folgendermaßen Punkte zugeordnet werden:

$$\text{ALT-70} = 3 \times \text{Asymmetrie} + 1 \times \text{Leukozytose} + 1 \times \text{Tachykardie} + 2 \times \text{Alter}_{\geq 70}$$

wobei Asymmetrie (einseitiger Befall des Beins) 3 Punkte ergibt, Leukozytose (Leukozyten ≥ 10.000/µL) 1 Punkt ergibt, Tachykardie (Herzfrequenz ≥ 90 Schläge/min) 1 Punkt ergibt und ein Alter ≥ 70 Jahre 2 Punkte ergibt. Die Gesamtpunktskala reicht von 0 bis 7 [1].

Das Modell wurde aus einer Querschnittskohorte von 259 erwachsenen Patienten abgeleitet, die zwischen 2010 und 2012 über die Notaufnahme eines US-amerikanischen akademischen Zentralkrankenhauses (Massachusetts General Hospital und Brigham and Women's Hospital) mit der Arbeitsdiagnose Zellulitis der unteren Extremität stationär aufgenommen wurden [1]. Patienten, die bei Entlassung weiterhin die Diagnose Zellulitis trugen, wurden als Zellulitis klassifiziert, während diejenigen, die während des stationären Aufenthalts oder innerhalb von 30 Tagen eine alternative Diagnose erhielten, als Pseudozellulitis klassifiziert wurden [1]. Bivariate Analysen identifizierten vier Variablen, die unabhängig mit einer echten Zellulitis assoziiert waren und die gemeinsam den ALT-70 bilden [1]. Von diesen war die Asymmetrie, der einseitige Befall des Beins, der mit Abstand stärkste Prädiktor, dem drei Punkte zugeordnet wurden [1].

Interpretation in der Praxis

Der ALT-70 liefert keine binäre Antwort, sondern eine Wahrscheinlichkeitsabschätzung, die in drei Bänder unterteilt ist:

Die Punktbänder 0–2 und ≥ 5 sind diejenigen Bänder, in denen das Instrument den größten klinischen Wert hat. Die Zwischenkategorie von 3–4 Punkten ist keine sichere Wahrscheinlichkeit für eine Zellulitis oder eine Pseudozellulitis und sollte nicht allein die Behandlungsentscheidung steuern. Die Nützlichkeit des Scores gilt für die initiale Beurteilung in der Notaufnahme. Eine spätere Nachbeobachtung derselben Kohorte zeigte, dass der prädiktive Wert nach 24 und 48 Stunden nach Vorstellung erhalten blieb, mit unveränderter Sensitivität, Spezifität und unveränderten prädiktiven Werten im Vergleich zum Zeitpunkt der Ankunft [2]. Dadurch lässt sich das Modell auch bei der Neubeurteilung auf der Station anwenden, nicht nur beim Erstkontakt.

Validierung und Leistung

Die externe Validierung des ALT-70 ist dünn. Die einzige systematische Übersichtsarbeit zu diagnostischen Instrumenten für die Zellulitis der unteren Extremität identifizierte insgesamt acht Beobachtungsstudien, von denen der ALT-70 das einzige eigenständige Entscheidungsmodell war [4]. Alle Studien wurden in mindestens einer Domäne als mit hohem Biasrisiko behaftet bewertet, insbesondere hinsichtlich der Patientenselektion und des Referenzstandards, und die Ergebnisse konnten aufgrund von Heterogenität nicht gepoolt werden [4].

In einer retrospektiven Studie an einem anderen US-amerikanischen Universitätskrankenhaus (Ohio State University) wurde der ALT-70 auf 56 Patienten angewandt, bei denen eine Gewebekultur als Referenzstandard zur Verifizierung der Zellulitisdiagnose durchgeführt wurde. Sowohl der ALT-70 als auch die Dundee-Klassifikation wiesen eine niedrige Sensitivität und Spezifität für die Vorhersage einer positiven Gewebekultur auf [3]. Dies verdeutlicht ein grundlegendes Problem: Die Zellulitis ist klinisch definiert, und die Gewebekultur ist kein etablierter Goldstandard für die nicht-purulente Zellulitis, weshalb eine geringe Übereinstimmung mit Kulturergebnissen nicht zwangsläufig bedeutet, dass das Modell klinisch versagt, aber es zeigt, dass der Score nicht gegen einen mikrobiologischen Nachweis verifiziert werden kann.

Die einzige direkte Reanalyse der Ableitungskohorte, erweitert um Daten nach 24 und 48 Stunden, stammte von derselben Forschergruppe und zeigte einen über die Zeit erhaltenen prädiktiven Wert [2]. Das bedeutet, dass die gesamte bisherige Validierung monozentrisch und im Wesentlichen retrospektiv ist. Eine prospektive multizentrische Validierung liegt nicht vor.

Einschränkungen

Der ALT-70 gilt ausschließlich für die Zellulitis der unteren Extremität und ist für eine Zellulitis an anderen Körperlokalisationen nicht validiert. Er sollte nicht angewendet werden, wenn eine eindeutige alternative Erklärung für das klinische Bild vorliegt, etwa ein bekannter Abszess, ein Ulkus oder eine Verbrennung. Eine beidseitige Rötung an den Beinen spricht für einen zugrunde liegenden Zustand wie eine venöse Stauungsdermatitis oder eine Lipodermatosklerose und sollte für sich genommen Skepsis gegenüber der Zellulitisdiagnose wecken.

Dem Modell fehlen Variablen für den Grad der lokalen Entzündungsreaktion (Schmerz, Wärme, Induration), für Laborparameter wie CRP und Procalcitonin sowie für anamnestische Angaben zu einer zugrunde liegenden Hauterkrankung oder einer früheren Zellulitis. Dies geschieht bewusst, um das Instrument einfach und bei der Ankunft anwendbar zu halten, bedeutet aber, dass in Grenzfällen Information verloren geht.

Die mit Abstand größte Einschränkung ist das Fehlen einer prospektiven, externen, multizentrischen Validierung [1, 4]. Die Ableitungskohorte stammte aus einem US-amerikanischen akademischen Zentrum mit dermatologischer Expertise, und die Übertragbarkeit auf andere Versorgungsumgebungen, die Primärversorgung oder andere Gesundheitssysteme ist ungeprüft. Die systematische Übersichtsarbeit merkte zudem an, dass keine Studie angab, dass der Referenzstandard ein Facharzt mit Zellulitisexpertise war, was eine Prämisse für das gesamte Feld unter Druck setzt [4]. Die Patientenpopulation ist erwachsen; Kinder sind nicht repräsentiert.

Ein Risiko des Modells besteht darin, dass es als eigenständiger diagnostischer Test und nicht als Stütze für eine klinische Gesamtbeurteilung verwendet wird. Die Zwischenkategorie von 3–4 Punkten hat eine geringere Trennschärfe und darf nicht als bestätigte Zellulitisdiagnose interpretiert werden. Wenn ein Patient mit niedrigem Score dennoch starke klinische Zeichen einer Zellulitis aufweist, sollte das klinische Bild schwerer wiegen als der Score.

Quellen

1. Raff AB, Weng QY, Cohen JM et al. A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2017. PMID: 28215446
2. Singer S, Li DG, Gunasekera N et al. The ALT-70 cellulitis model maintains predictive value at 24 and 48 hours after presentation. J Am Acad Dermatol. 2019. PMID: 30914341
3. Walker TD, Gilkey TW, Trinidad JC et al. Evaluation of Dundee and ALT-70 predictive models for cellulitis in 56 patients who underwent tissue culture. Arch Dermatol Res. 2023. PMID: 36273340
4. Patel M, Lee SI, Akyea RK et al. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower-limb cellulitis. Br J Dermatol. 2019. PMID: 30844076
5. Weng QY, Raff AB, Cohen JM et al. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower extremity cellulitis. JAMA Dermatol. 2017. PMID: 27806170