AST-zu-Thrombozyten-Ratio-Index (APRI)

Klinischer Hintergrund

Die Beurteilung des Fibrosegrads bei chronischer Lebererkrankung ist zentral für Therapieentscheidungen, Verlaufskontrolle und Risikostratifizierung. Die Leberbiopsie galt lange als Goldstandard, ist jedoch invasiv, mit einem Komplikationsrisiko sowie Sampling-Fehlern behaftet und ressourcenintensiv. Der APRI wurde als einfaches, laborbasiertes Instrument entwickelt, um mit Routineanalysen den Fibrosegrad abzuschätzen und damit den Bedarf an Biopsien zu verringern, insbesondere bei chronischer Hepatitis C, wo die Patientenkohorten groß sind und die Therapiepriorisierung früher auf dem Fibrosestadium beruhte.

Berechnung des AST-zu-Thrombozyten-Quotienten (APRI)

$$\text{APRI} = \frac{(\text{ASAT} / \text{ASAT obere Normgrenze}) \times 100}{\text{Thrombozyten}}$$

ASAT ist die gemessene Aspartat-Aminotransferase des Patienten in U/L, die obere ASAT-Normgrenze ist der laborspezifische obere Referenzwert für ASAT, und die Thrombozyten entsprechen der Thrombozytenkonzentration in ×10⁹/L. Der Quotient beruht darauf, dass die ASAT mit zunehmender Fibrose ansteigt und die Thrombozytenzahl abfällt; der Index verstärkt diese gegenläufigen Trends.

Der APRI wurde von Wai et al. an der University of Michigan in einer Kohorte von 270 konsekutiven therapienaiven Patienten mit chronischer Hepatitis C hergeleitet, die über einen Zeitraum von 25 Monaten in eine Trainingsgruppe (n = 192) und eine Validierungsgruppe (n = 78) aufgeteilt wurden [1]. Alle erhielten eine Leberbiopsie mit dem Ishak-Score als Referenzstandard, wobei eine signifikante Fibrose als Ishak ≥ 3 definiert war. In der Trainingsgruppe betrug die AUC des APRI 0,80 für signifikante Fibrose und 0,89 für Zirrhose. In der Validierungsgruppe lagen die entsprechenden AUC-Werte bei 0,88 bzw. 0,94 [1]. Mit optimierten Schwellenwerten ließen sich eine signifikante Fibrose bei 51 % und eine Zirrhose bei 81 % der Patienten korrekt klassifizieren, ohne dass eine Biopsie erforderlich war [1].

Interpretation in der Praxis

Die Schwellenwerte des Kalkulators sind für eine Triage-Strategie ausgelegt, nicht für eine exakte Stadieneinteilung:

Die Schwellenwerte werden am besten paarweise genutzt: Ein niedriger Wert schließt eine Fibrose mit hoher Sicherheit aus, während ein hoher Wert eine weiterführende Abklärung begründet, allein aber die Zirrhosediagnose nicht festlegt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Bei chronischer Hepatitis C wurde der APRI umfassend validiert und erreicht eine Leistung auf dem Niveau der Herleitungsstudie. Eine ägyptische retrospektive Kohortenstudie mit 19 501 therapienaiven HCV-Patienten, bei denen die Leberbiopsie gemäß nationalem Behandlungsprogramm durchgeführt wurde, zeigte, dass der APRI für alle Fibrosestadien statistisch signifikant war, jedoch schlechter als der FIB-4, der die höchste AUC sowohl für signifikante Fibrose (0,70), fortgeschrittene Fibrose (0,71) als auch für Zirrhose (0,82) aufwies [2]. In derselben Studie erreichte der APRI eine AUC um 0,70 für signifikante und fortgeschrittene Fibrose, mit optimierten Schwellenwerten, die niedriger lagen als die ursprünglichen (> 0,55 für F2, > 0,71 für F3, > 0,88 für F4) [2]. Eine Metaanalyse von 40 Studien mit 8 739 HCV-Patienten fasste die optimale APRI-Schwelle für signifikante Fibrose mit > 0,7 zusammen (AUC 0,77, Sensitivität 77 %, Spezifität 72 %) und für Zirrhose mit > 2,0 (Sensitivität 46 %, Spezifität 91 %) [2].

Bei chronischer Hepatitis B ist die Leistungsfähigkeit geringer. Eine chinesische Multicenterstudie mit 1 001 CHB-Patienten (Entdeckungskohorte n = 433, externe Validierung n = 568) fand AUROC-Werte von 0,73 für signifikante Fibrose und 0,71 für fortgeschrittene Fibrose [3]. Die externe Validierung verschlechterte die Diskriminationsfähigkeit des APRI auf eine AUROC von 0,66 für signifikante Fibrose, und die Autoren konnten keine robusten Schwellenwerte identifizieren, die in der externen Kohorte Bestand hatten [3]. Für Zirrhose betrug der PPV beim Schwellenwert ≥ 2,0 nur 44 %, was bedeutet, dass mehr als die Hälfte der als Zirrhotiker klassifizierten Patienten fehlklassifiziert war [3].

Bei NAFLD wurde der APRI in einer systematischen Übersicht von 13 Studien (10 mit APRI-Daten) in der Sekundär- und Tertiärversorgung evaluiert [4]. Die AUC für leberbezogene Ereignisse (Aszites, Varizenblutung, Enzephalopathie, HCC, Lebertransplantation) lag bei 0,69 bis 0,89 und war damit vergleichbar mit FIB-4 und NFS [4]. Für die Mortalität hingegen war der APRI der schlechteste der drei Marker mit einer AUC von 0,52 bis 0,73, verglichen mit FIB-4 (0,67 bis 0,82) und NFS (0,70 bis 0,83) [4]. Eine separate Metaanalyse von vier NAFLD-Studien zeigte, dass ein APRI > 1,5 mit einem 3,6-fach höheren Mortalitätsrisiko assoziiert war (RR 3,61, 95 %-KI 1,79 bis 7,28), die Anzahl der Studien war jedoch gering und die Dosis-Wirkungs-Analyse nicht konklusiv [5].

Einschränkungen

Der APRI ist bei chronischer Hepatitis C am besten validiert. Bei NAFLD ist die Leistungsfähigkeit geringer, insbesondere für die Mortalitätsprognose, und FIB-4 sowie NFS schneiden besser ab [4]. Bei chronischer Hepatitis B ist die Diskriminationsfähigkeit mäßig und die Schwellenwerte sind in externen Populationen schwer reproduzierbar [3].

Das Instrument wird von mehreren fibroseunabhängigen Faktoren beeinflusst. Hohe ASAT-Werte bei Hepatitis-Exazerbation, Medikamententoxizität oder anderer Entzündung führen zu falsch hohen APRI-Werten. Unter antiviraler Therapie der Hepatitis C oder B verändern sich ASAT und Thrombozytenzahl im Zeitverlauf, sodass sich der Index nicht für die Verlaufskontrolle nach Therapiebeginn eignet. Die Thrombozytenzahl kann aus anderen Gründen als einer portalen Hypertension niedrig sein, etwa bei immunologischen Erkrankungen oder Knochenmarkbeteiligung. Umgekehrt kann die Thrombozytenzahl früh im Verlauf trotz bestehender Fibrose normal sein.

Die WHO hat den APRI als kostengünstiges Instrument zur Triage der Fibrose bei Hepatitis B und C in ressourcenbegrenzten Settings empfohlen, in denen keine Elastographie verfügbar ist, mit Priorität auf dem Ausschluss einer signifikanten Fibrose statt auf der Bestätigung einer Zirrhose. Im Wertebereich 0,5 bis 1,5 sollte eine weiterführende Abklärung mittels Elastographie oder Biopsie erfolgen, und der APRI sollte nicht als alleinige Grundlage für Therapieentscheidungen herangezogen werden.

Quellen

1. Wai CT et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003. PMID: 12883497
2. El-Kassas M et al. Comparison of different noninvasive scores for assessing hepatic fibrosis in a cohort of chronic hepatitis C patients. Scientific Reports 2024. PMID: 39604515
3. Liu K et al. Identification and external validation of the optimal FIB-4 and APRI thresholds for ruling in chronic hepatitis B related liver fibrosis in tertiary care settings. Journal of Clinical Laboratory Analysis 2021. PMID: 33146916
4. Lee J et al. Prognostic accuracy of FIB-4, NAFLD fibrosis score and APRI for NAFLD-related events: A systematic review. Liver International 2021. PMID: 32946642
5. Salomone F et al. Simple scores of fibrosis and mortality in patients with NAFLD: A systematic review with meta-analysis. Journal of Clinical Medicine 2018. PMID: 30111756