AUSDRISK (australisches Risikoerhebungsinstrument für Typ-2-Diabetes)

Klinischer Hintergrund

AUSDRISK erfüllt eine spezifische Funktion in der Diabetesprävention: mit ausschließlich nicht-invasiven Variablen herauszufiltern, welche Personen in der Bevölkerung ein so hohes Risiko haben, innerhalb von fünf Jahren einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, dass eine Glukosemessung gerechtfertigt ist. Das Instrument benötigt keine Laborwerte, keine Venenpunktion und keinen oGTT, was es in der Primärversorgung, in Apotheken und im Bevölkerungsscreening nutzbar macht, wo Laborressourcen begrenzt sind. Die vom Instrument unterstützte Entscheidung besteht also nicht darin, einen Diabetes zu diagnostizieren, sondern darin, festzulegen, wer eine weiterführende Nüchternglukose- oder HbA1c-Bestimmung erhalten sollte.

Der Score ist besonders wertvoll in Populationen, in denen die Diabetesprävalenz hoch, die Diagnoseabdeckung jedoch niedrig ist, wie es in weiten Teilen des Nahen Ostens, des Pazifikraums und bei den indigenen Gruppen Australiens der Fall ist. In solchen Zusammenhängen kann ein nicht-invasiver Filter die Zahl unnötiger Glukosetests senken und zugleich sicherstellen, dass Hochrisikopersonen nicht übersehen werden.

Berechnung des AUSDRISK

AUSDRISK ist eine additive Punkteskala, bei der neun Variablen jeweils einen Punktwert beitragen und die Summe von 0 bis 35 reicht:

$$\text{AUSDRISK} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Herkunft}} + P_{\text{Familienanamnese}} + P_{\text{Glukose}} + P_{\text{BD-Medikation}} + P_{\text{Rauchen}} + P_{\text{Inaktivität}} + P_{\text{Taille}}$$

Die Variablen und ihre Punkte sind:

Die Beurteilung des Taillenumfangs verwendet geschlechtsspezifische Schwellenwerte. Im Originalinstrument unterscheiden sich die Grenzwerte für Personen asiatischer Herkunft von den Standardgrenzwerten; der Rechner verwendet die Standardgrenzwerte.

Die Herleitungskohorte bestand aus 6 060 Teilnehmern der Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle-Studie (AusDiab), die 1999–2000 rekrutiert und bis 2004–2005 nachverfolgt wurden. Die Teilnehmer waren 25 Jahre oder älter und hatten zu Studienbeginn keinen bekannten Diabetes. Während der fünfjährigen Nachbeobachtung entwickelten 362 Personen einen Diabetes, definiert als Behandlung mit Insulin oder oralen blutglukosesenkenden Medikamenten, Nüchternplasmaglukose $\geq 7{,}0$ mmol/L oder 2-Stunden-Plasmaglukose im oGTT $\geq 11{,}1$ mmol/L. Das Prädiktionsmodell wurde mit logistischer Regression erstellt und anschließend in die einfache Punkteskala überführt [1].

Interpretation in der Praxis

AUSDRISK ist dafür konstruiert, das Fünfjahresrisiko für Typ-2-Diabetes vorherzusagen, in der klinischen Anwendung wird es jedoch in erster Linie als Schwellenwertinstrument eingesetzt: Der Score entscheidet, ob eine weiterführende Glukosetestung durchgeführt werden soll, nicht, ob ein Diabetes vorliegt. Der validierte Grenzwert liegt bei 12 Punkten.

In der Herleitungskohorte ergab der Schwellenwert $\geq 12$ Punkte eine Sensitivität von 74,0 %, eine Spezifität von 67,7 % und einen positiven prädiktiven Wert von 12,7 % [1]. Der niedrige positive prädiktive Wert spiegelt die relativ geringe Fünfjahresinzidenz in der Kohorte wider und ist dem Patienten unbedingt zu vermitteln: Ein Ergebnis oberhalb des Schwellenwerts bedeutet nicht, dass ein Diabetes unmittelbar bevorsteht, sondern dass eine Glukosemessung indiziert ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungskohorte erreichte AUSDRISK eine AUC von 0,78 (95 % KI 0,76–0,81) mit guter Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow $\chi^2$ = 4,1, P = 0,85) [1]. Das Instrument wurde bei der Entwicklung in zwei unabhängigen australischen Kohorten validiert. In der Blue Mountains Eye Study betrug die AUC 0,66 (95 % KI 0,60–0,71) bei akzeptabler Kalibrierung (HL $\chi^2$ = 9,2, P = 0,32). In der North West Adelaide Health Study betrug die AUC 0,79 (95 % KI 0,72–0,86), die Kalibrierung war jedoch schlecht (HL $\chi^2$ = 29,4, P < 0,001), was darauf hindeutet, dass das Modell das Risiko in dieser Population überschätzte [1].

Eine externe Validierung in einer iranischen Population (Kerman Coronary Artery Disease Risk Factors Study, 3 262 Teilnehmer im Alter von 35–65 Jahren, 4,4 % mit unentdecktem Diabetes) zeigte eine AUC von 0,67 für AUSDRISK gegenüber 0,62 für FINDRISC in derselben Population. Die Kalibrierung war akzeptabel mit HL $\chi^2$ = 16,47 für das Originalmodell, was unter dem Grenzwert von 20 liegt, der eine schlechte Kalibrierung anzeigt. Nach Rekalibrierung verbesserte sich die Anpassung weiter (HL $\chi^2$ = 14,61). AUSDRISK schnitt also besser ab als FINDRISC in dieser Population, die Diskrimination war jedoch niedriger als in der Herleitungskohorte [2].

In einer großen australischen Kohorte (45 and Up Study, 97 615 Teilnehmer im Alter von 45 Jahren oder älter in New South Wales, 4 741 Inzidenzfälle von Typ-2-Diabetes über fünf Jahre) wurde AUSDRISK mit einem lebensstilbasierten Modell (Diabetes Lifestyle Score) verglichen. AUSDRISK schnitt vergleichbar mit dem Lebensstilmodell ab, dessen AUC 0,726 (95 % KI 0,719–0,733) in der Originalversion und 0,741 (95 % KI 0,734–0,748) nach erneuter Schätzung der Koeffizienten betrug. Das Ergebnis bestätigt, dass AUSDRISK auch in einer großen, unabhängigen australischen Kohorte eine akzeptable Diskrimination beibehält [3].

Eine saudische Querschnittsstudie (652 Teilnehmer in der Region Aseer, mittleres Alter 32 Jahre) verwendete eine arabische Version von AUSDRISK, um die künftige Inzidenz abzuschätzen. Die Studie war keine klassische Validierung mit AUC für das Originalinstrument, aber die arabische Übersetzung berichtete eine AUC von 0,887 beim Schwellenwert von 13 Punkten in ihrer ursprünglichen Validierungspopulation, was höher ist als in den meisten anderen externen Kohorten und wahrscheinlich die hohe Diabetesprävalenz in der Region widerspiegelt [4].

Zusammenfassend liegt die Diskrimination in externen Kohorten typischerweise zwischen 0,66 und 0,79, was niedriger als der Herleitungswert von 0,78, aber in derselben Größenordnung ist. Die Kalibrierung variiert stärker; in manchen Populationen wird das Risiko systematisch überschätzt, sodass eine Rekalibrierung dann erforderlich sein kann.

Einschränkungen

AUSDRISK ist zur Vorhersage der Inzidenz von Typ-2-Diabetes entwickelt und gilt nicht für Typ-1-Diabetes, LADA oder bereits diagnostizierten Gestationsdiabetes. Das Instrument ist nicht für Patienten mit bekanntem Diabetes oder mit einer Nüchternglukose bereits im Prädiabetesbereich vorgesehen, da die Entscheidung dann durch den Glukosewert und nicht durch einen Risikoscore gesteuert wird.

Die Ethnizitätsvariable ist für den australischen Kontext formuliert und deckt spezifische Gruppen ab: Aborigine/Torres-Strait-Insulaner, Pazifikinseln, Maori, asiatische, Nahost-, nordafrikanische und südeuropäische Herkunft. Für Populationen, in denen diese Kategorien nicht relevant sind, wie nordeuropäische oder nordamerikanische, wird die Variable inaktiv, was die Diskrimination des Scores verringern kann. In der iranischen Validierung hatte die Ethnizitätsvariable begrenzte Relevanz, und die AUC fiel auf 0,67 [2].

Die Grenzwerte für den Taillenumfang sind geschlechtsspezifisch, und das Originalinstrument verfügt darüber hinaus über spezielle, niedrigere Schwellenwerte für Personen asiatischer Herkunft. Der Rechner verwendet die Standardgrenzwerte, was zu einer Unterschätzung des Risikos bei asiatischen Patienten führen kann, bei denen die niedrigeren Schwellenwerte eigentlich einen höheren Score ergeben würden.

Eine praktische Fallgrube besteht darin, ein hohes Scoreergebnis als Diabetesdiagnose zu deuten. Der PPV beim Schwellenwert von 12 betrug in der Herleitungskohorte nur 12,7 % [1], und in Populationen mit niedrigerer Inzidenz wird er noch geringer. Der Score soll zu einer Glukosemessung führen, nicht zu einer Behandlungsentscheidung.

Das Instrument erfasst nicht die Nahrungszusammensetzung, die Zuckeraufnahme oder Diabetes in der Familie außerhalb von Eltern und Geschwistern. Es fehlen zudem Laborwerte, was im Screening seine Stärke, aber eine Schwäche gegenüber Modellen ist, die Nüchternglukose oder HbA1c einbeziehen.

Quellen

1. Chen L, Magliano DJ, Balkau B, m.fl. AUSDRISK: an Australian Type 2 Diabetes Risk Assessment Tool based on demographic, lifestyle and simple anthropometric measures. Med J Aust. 2010;192(4):197–202. PMID: 20170456
2. Mahmoodzadeh S, Jahani Y, Najafipour H, m.fl. External Validation of Finnish Diabetes Risk Score and Australian Diabetes Risk Assessment Tool Prediction Models to Identify People with Undiagnosed Type 2 Diabetes: A Cross-sectional Study in Iran. Int J Endocrinol Metab. 2022;20(4):e127114. PMID: 36714189
3. Buss VH, Varnfield M, Harris M, m.fl. Validation of a lifestyle-based risk score for type 2 diabetes mellitus in Australian adults. Prev Med Rep. 2021;24:101647. PMID: 34976696
4. Alshaikh AA, Al-Qahtani FS, Taresh HMN, m.fl. Prediction of Diabetes and Prediabetes among the Saudi Population Using a Non-Invasive Tool (AUSDRISK). Medicina (Kaunas). 2024;60(5):775. PMID: 38792958