Bacterial Meningitis Score für Kinder

Klinischer Hintergrund

Kinder mit Pleozytose im Liquor werden routinemäßig mit intravenösen Antibiotika und stationärer Aufnahme behandelt, bis das Kulturergebnis vorliegt, da sich eine bakterielle Meningitis klinisch häufig schwer von einer aseptischen unterscheiden lässt. Die Folge ist, dass eine große Mehrheit der Kinder, die tatsächlich eine virale oder sonstige aseptische Meningitis haben, einer unnötigen Antibiotikaexposition und stationären Aufnahme ausgesetzt wird. Der Bacterial Meningitis Score wurde eigens entwickelt, um jene Gruppe von Kindern zu identifizieren, deren Risiko für eine bakterielle Meningitis so gering ist, dass auf eine empirische Antibiotikabehandlung und stationäre Aufnahme verzichtet werden kann. Der Score ist somit in erster Linie ein Ausschlussinstrument und kein diagnostischer Test zur Bestätigung einer bakteriellen Ätiologie.

Berechnung des Bacterial Meningitis Score

Der Score wird als Summe von fünf Variablen berechnet, die alle bei Aufnahme verfügbar sind:

$$\text{BMS} = 2 \times \text{Gramfärbung positiv} + \text{ANC}$${\text{Liquor}} \geq 1000 + \text{Protein}{\text{Liquor}} \geq 80 + \text{ANC}_{\text{peripher}} \geq 10,000 + \text{Krampfanfall}

wobei jede Variable außer der Gramfärbung 1 Punkt ergibt, wenn das Kriterium erfüllt ist, und 0 Punkte, wenn nicht. Eine für Organismen positive Gramfärbung des Liquors ergibt 2 Punkte. Der Gesamtbereich reicht von 0 bis 6.

Die Ableitungskohorte bestand aus 696 zuvor gesunden Kindern im Alter von 29 Tagen bis 19 Jahren, die zwischen Juli 1992 und Juni 2000 in einem Kinderkrankenhaus in Boston aufgenommen wurden [1]. Von diesen hatten 125 (18 Prozent) eine bakterielle Meningitis und 571 (82 Prozent) eine aseptische Meningitis. Die Kohorte wurde teilrandomisiert in einen Ableitungsteil (66 Prozent) und einen Validierungsteil (34 Prozent). Mittels multivariabler logistischer Regression und rekursiver Partitionierung wurden die fünf Prädiktoren identifiziert, die in den Score eingehen. Zielgröße war die bakterielle Meningitis, definiert als positive Liquorkultur.

Die Studie wurde in der Post-Haemophilus-influenzae-Ära durchgeführt, die auf die Einführung des Hib-Impfstoffs folgte, was für die Gültigkeit des Instruments von zentraler Bedeutung ist: Der Score spiegelt eine Epidemiologie wider, in der Pneumokokken und Meningokokken als ätiologische Erreger der bakteriellen Meningitis dominieren.

Interpretation in der Praxis

Ein Punktwert von 0 ist die einzige Stufe, die einen ausreichenden Sicherheitsabstand bietet, um einen Verzicht auf die stationäre Aufnahme zu erwägen. Ein Punktwert von 1 stellt eine Grauzone dar, in der das Instrument nicht zuverlässig differenzieren kann, und die Kinder sollten so behandelt werden, als läge eine bakterielle Meningitis vor, bis das Kulturergebnis vorliegt. Für einen Punktwert ≥2 betrug die Sensitivität für eine bakterielle Meningitis 87 Prozent (95 Prozent KI 72 bis 96) in der Ableitungskohorte, was bedeutet, dass ein Anteil der Kinder mit bakterieller Meningitis diese Stufe nicht erreichte [1]. Der Score ist somit kein zuverlässiger positiver Test, und ein hoher Wert bestätigt die Notwendigkeit einer Behandlung, statt sie auszuschließen.

Validierung und Leistung

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2012 fasste acht zwischen 2002 und 2012 veröffentlichte Validierungsstudien zusammen, insgesamt 5312 Kinder, von denen 4896 ausreichende Daten für die Score-Berechnung hatten [2]. Von diesen hatten 1242 (23 Prozent) eine bakterielle Meningitis. Die gepoolte Sensitivität betrug 99,3 Prozent (95 Prozent KI 98,7 bis 99,7), die Spezifität 62,1 Prozent (95 Prozent KI 60,5 bis 63,7), der negative prädiktive Wert 99,7 Prozent (95 Prozent KI 99,3 bis 99,9) und das negative Likelihood-Verhältnis 0,01 (95 Prozent KI 0,01 bis 0,02). Die hohe Sensitivität und der nahezu perfekte negative prädiktive Wert bestätigen die Stärke des Instruments als Ausschlussregel. Die Spezifität ist dagegen mäßig, was bedeutet, dass ein beträchtlicher Anteil der Kinder mit aseptischer Meningitis einen Punktwert ≥1 erhält und somit als Risikopatienten eingestuft wird.

In einer brasilianischen Validierung an einem privaten tertiären Krankenhaus in São Paulo wurden von 2011 bis 2014 345 Kinder eingeschlossen, von denen nur 7 eine bakterielle Meningitis hatten [3]. Beim Schwellenwert BMS ≥1 betrug die Sensitivität 100 Prozent, die Spezifität 64,2 Prozent und der negative prädiktive Wert 100 Prozent. Die Autoren merkten an, dass die niedrige Prävalenz der bakteriellen Meningitis (2 Prozent) und die daraus resultierenden breiten Konfidenzintervalle die Generalisierbarkeit einschränken. Dieselbe Forschungsgruppe zeigte, dass die Ergänzung durch eine Enterovirus-PCR im Liquor die Spezifität auf 89,6 Prozent erhöhte, ohne dass die Sensitivität abnahm, da ein nachgewiesenes Enterovirus im Liquor eine bakterielle Meningitis praktisch ausschließt [4].

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2013 identifizierte sechs eigenständige klinische Prädiktionsregeln für die pädiatrische bakterielle Meningitis und beurteilte den Bacterial Meningitis Score als denjenigen mit der höchsten methodischen Qualität und der besten Leistung unter diesen [5]. Die Übersicht wies jedoch darauf hin, dass eine prospektive Validierung mit standardisierten Einschlusskriterien fehlte, und mahnte zur Vorsicht bei der routinemäßigen klinischen Anwendung.

Einschränkungen

Das Instrument gilt nicht für Kinder in der Neonatalperiode (≤28 Tage alt). Säuglinge dieser Altersgruppe haben eine andere mikrobiologische Epidemiologie, mit Escherichia coli und Streptokokken der Gruppe B als vorherrschenden Ätiologien, und die klinischen und laborchemischen Grenzwerte des Scores wurden für diese Population nicht validiert.

Kinder, die bei Aufnahme kritisch krank sind, sollten nicht mit dem Score beurteilt werden, ebenso wenig Kinder, die vor der Lumbalpunktion mit Antibiotika behandelt wurden. Eine antibiotische Vorbehandlung kann die Sensitivität der Liquorkultur verringern und Zellzahl, Protein und Gramfärbung beeinflussen, was den Score systematisch senken und eine falsche Sicherheit vermitteln kann. In der brasilianischen Validierung wurden aus diesem Grund Kinder ausgeschlossen, die innerhalb von 72 Stunden vor der Lumbalpunktion Antibiotika erhalten hatten [3].

Kinder mit ventrikulärem Shunt, kürzlich durchgeführter Neurochirurgie oder Immunsuppression werden vom Score nicht erfasst. Die Ableitungskohorte bestand aus zuvor gesunden Kindern, und die Leistung des Instruments bei immunsupprimierten Populationen ist unbekannt.

Die niedrige Spezifität ist der wichtigste praktische Nachteil. In der Metaanalyse wurden 38 Prozent der Kinder mit aseptischer Meningitis fälschlicherweise als Risikopatienten (Punktwert ≥1) eingestuft [2]. Das bedeutet, dass der Score, selbst bei korrekter Anwendung, für sich genommen die Zahl der unnötigen stationären Aufnahmen nicht in nennenswertem Maße verringert. Sein Wert liegt darin, die Niedrigrisikogruppe sicher zu identifizieren, bei der eine stationäre Aufnahme vermieden werden kann, nicht darin, den Antibiotikaeinsatz bei bereits aufgenommenen Kindern zu reduzieren.

Die Epidemiologie hat sich seit der Ableitung des Scores weiter verschoben, mit breiterer Pneumokokken- und Meningokokkenimpfung in vielen Ländern. Eine niedrigere Prävalenz der bakteriellen Meningitis erhöht den negativen prädiktiven Wert, senkt aber gleichzeitig den positiven prädiktiven Wert, was die Rolle des Scores als Ausschlussinstrument statt als diagnostisches Instrument verstärkt.

Quellen

1. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era. Pediatrics 2002. PMID: 12359784
2. Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child 2012. PMID: 22764093
3. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Use of score and cerebrospinal fluid lactate dosage in differential diagnosis of bacterial and aseptic meningitis. Rev Paul Pediatr 2017. PMID: 29185620
4. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Comparison of enterovirus detection in cerebrospinal fluid with Bacterial Meningitis Score in children. Einstein (São Paulo) 2017. PMID: 28767914
5. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have bacterial meningitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with suspected bacterial meningitis. J Emerg Med 2013. PMID: 23910166