Über eine Lumbalpunktion entscheidet selten der Nadelstich selbst. Es sind die Entscheidung, ob jetzt oder erst nach der Bildgebung punktiert wird, die Lagerung des Patienten, die Wahl der Nadel und dass die Röhrchen richtig befüllt werden. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis rettet die Zeit bis zum Antibiotikum den Patienten — die Punktion darf sie niemals verzögern.

Indikationen

Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis.
Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung bei unauffälliger oder nicht diagnostischer Computertomografie.
Verdacht auf Neuroborreliose, Neurosyphilis oder eine andere ZNS-Infektion.
Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung: multiple Sklerose, Guillain-Barré-Syndrom, Autoimmunenzephalitis.
Meningeosis carcinomatosa und ZNS-Beteiligung bei hämatologischen Malignomen.
Demenzabklärung mit Biomarkern (Amyloid, Tau, Phospho-Tau).
Messung des Eröffnungsdrucks bei Verdacht auf eine idiopathische intrakranielle Hypertension.
Therapeutische Entlastungspunktion bei idiopathischer intrakranieller Hypertension und in der Abklärung vor einer Shuntoperation.

Kontraindikationen

Klinische Einklemmungszeichen — tiefe Bewusstlosigkeit mit lichtstarren Pupillen, verändertes Atemmuster, steigender Blutdruck mit Bradykardie.
Bekannter oder vermuteter intrakranieller Raumforderungsprozess mit Masseneffekt und Mittellinienverlagerung.
Laufende Antikoagulation oder ausgeprägte Koagulopathie. Eine Thrombozytenzahl unter 50 × 10⁹/l wird häufig als Grenze genannt, die Grenze unterscheidet sich jedoch zwischen den Regionen.
Infektion der Haut über der Punktionsstelle.
Ausgeprägte hämodynamische Instabilität — zuerst stabilisieren.

Computertomografie vor der Punktion

Hier weicht die schwedische Praxis von mehreren internationalen Leitlinien ab. Das schwedische Versorgungsprogramm für bakterielle ZNS-Infektionen gibt an, dass bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis vor der Lumbalpunktion keine Computertomografie durchgeführt werden soll — auch nicht bei Bewusstseinsminderung, Fokalneurologie oder Krampfanfällen —, da die Verzögerung mehr kostet, als das Bild beiträgt. Nur klinische Einklemmungszeichen brechen die Punktion ab, und dann werden Antibiotikum und Kortikosteroid unmittelbar nach der Blutkultur gegeben. (Im deutschsprachigen Raum gelten hierzu abweichende Empfehlungen; maßgeblich ist die jeweils vor Ort geltende Leitlinie.)

flowchart TD
  A[Verdacht auf Meningitis] --> B{Klinische Einklemmungszeichen?}
  B -- Ja --> C[Blutkultur, Antibiotikum und Kortikosteroid sofort. Jetzt keine LP]
  C --> D[Computertomografie, danach LP, sobald der Zustand es zulässt]
  B -- Nein --> E{Antikoagulation oder Koagulopathie?}
  E -- Ja --> F[Korrigieren oder auf die LP verzichten. Auf klinischen Verdacht hin behandeln]
  E -- Nein --> G[LP sofort, innerhalb von 10-15 Minuten nach Ankunft]
  G --> H[Antibiotikum unmittelbar nach der Probengewinnung, nicht auf das Ergebnis warten]

Bei anderen Fragestellungen als der akuten Meningitis — schleichender Beginn, bekannte Malignität, Immunsuppression, Papillenödem oder neu aufgetretene Fokalneurologie — wird zuerst eine Computertomografie durchgeführt.

Vorbereitung und Material

Aufklärung und Einwilligung, Gerinnungsstatus und aktuelle Medikamentenliste.
Steriles Lochtuch, alkoholische Chlorhexidinlösung, sterile Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz.
Atraumatische Nadel (Pencil Point, Sprotte oder Whitacre), 22–25 G. Eine schneidende Nadel (Quincke) nur, wenn keine atraumatische Nadel verfügbar ist oder sich nicht einführen lässt.
Introducer für die atraumatische Nadel — sie ist zu weich, um allein durch die Haut zu gelangen.
Lokalanästhesie: Lidocain 10 mg/ml, einige Milliliter intrakutan und in den Stichkanal, mit dünner Kanüle.
Steigrohr (Manometer) mit Dreiwegehahn, wenn der Eröffnungsdruck gemessen werden soll.
Vier nummerierte Probenröhrchen sowie ein lichtgeschütztes Röhrchen, wenn eine Spektrofotometrie erfolgen soll.

Patient in Seitenlage mit angezogenen Knien und gekrümmtem Rücken, von hinten gesehen, mit einer gestrichelten Linie zwischen den Beckenkämmen — Abbildung 1. Seitenlage mit maximal gekrümmtem Rücken: die Knie zum Bauch angezogen, das Kinn zur Brust, Schultern und Hüften senkrecht übereinander. Die gestrichelte Linie zwischen den Cristae (Tuffier-Linie) kreuzt die Mittellinie bei L4 oder im Zwischenraum L3–L4 und ist der Ausgangspunkt der Höhenbestimmung.

Durchführung

Den Patienten richtig lagern. Seitenlage mit dem Rücken zum Untersucher, die Knie angezogen, das Kinn zur Brust und Schultern und Hüften senkrecht gestapelt. Der Rücken soll wie ein Bogen gekrümmt sein — diese Krümmung öffnet die Zwischenräume zwischen den Dornfortsätzen. Das Sitzen mit Vorbeugen ist eine Alternative, wenn die Seitenlage nicht funktioniert, im Sitzen kann der Eröffnungsdruck jedoch nicht gemessen werden.
Die Höhe bestimmen. Beide Beckenkämme tasten und eine gedachte Linie zwischen ihnen ziehen. Die Linie kreuzt die Mittellinie ungefähr bei L4. Im Zwischenraum L3–L4 oder L4–L5 punktieren; das Rückenmark endet beim Erwachsenen bei Th12–L1, sodass diese Höhen nur die Wurzeln der Cauda equina treffen. Im Zweifel: eine Höhe tiefer wählen, niemals höher.
Die Punktionsstelle markieren, in weiten Kreisen desinfizieren und das Lochtuch auflegen.
Haut und Stichkanal betäuben. Eine Minute warten.
Die Nadel in der Mittellinie mit leichter kranialer Neigung einführen, etwa 15 Grad in Richtung Nabel. Für die atraumatische Nadel den Introducer verwenden. Bei einer schneidenden Nadel wird der Schliff parallel zur Körperlängsachse gedreht, damit die Durafasern gespalten und nicht durchtrennt werden.
Den Mandrin in Abständen von wenigen Millimetern kontrollieren, sobald sich der Widerstand ändert. Mit der atraumatischen Nadel ist kein scharfer Durchtritt zu spüren — der Liquor ist stattdessen das erste Zeichen.
Trifft man auf Knochen: die Nadel bis auf subkutanes Niveau zurückziehen, ohne sie ganz zu entfernen, den Winkel korrigieren und erneut vorschieben. Die Nadel niemals umlenken, während die Spitze im Ligament steckt.
Den Eröffnungsdruck messen, sofern relevant, bevor Liquor abgelassen wird.
Die Röhrchen füllen, die Nadel mit eingelegtem Mandrin herausziehen und ein Pflaster aufkleben.

Eröffnungsdruck

Er wird direkt gemessen, sobald Liquor kommt, in Seitenlage mit entspanntem Patienten und aus der zusammengekauerten Position gestreckten Beinen — eine beibehaltene Knie- und Hüftbeugung, Weinen und ein Valsalva-Manöver heben den Druck alle falsch an. Warten, bis die Flüssigkeitssäule steht und mit der Atmung schwankt.

Eröffnungsdruck	Interpretation
< 20 cm H₂O (< 200 mm H₂O)	Normal
20–25 cm H₂O	Graubereich, nicht diagnostisch
> 25 cm H₂O (> 250 mm H₂O)	Erhöht; Voraussetzung für die Diagnose einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension

Probenröhrchen und Analysen

Die Röhrchen in der Reihenfolge nummerieren, in der sie gefüllt werden. Die Vorgehensweisen unterscheiden sich zwischen den Laboren — der lokalen Anforderungsanweisung folgen, die Prinzipien sind aber dieselben: Chemie und Kultur früh, die Zellzählung in einem späteren Röhrchen und ein Asservatröhrchen.

Röhrchen	Analyse	Kommentar
1	Albumin, Glukose, Laktat	Gleichzeitig Plasmaglukose zur Quotientenberechnung
2	Kultur und Gramfärbung, PCR	1–2 ml; umgehend ins Labor
3	Zellzählung mit Differenzierung in poly- und mononukleäre Zellen	Analyse innerhalb von 30 Minuten, die Zellen zerfallen
4	Asservatröhrchen, Spektrofotometrie, Zytologie, Biomarker	Auch hier die Zellzählung — sie unterscheidet eine artifizielle Blutbeimengung von einer echten Blutung

Bei Verdacht auf eine Malignität im ZNS wird ein deutlich größeres Volumen benötigt — mindestens 10 ml —, damit die Zytologie aussagekräftig ist.

Sagittalschnitt durch die Lendenwirbelsäule mit zwischen zwei Dornfortsätzen eingeführter Spinalnadel und der Spitze im Liquorraum zwischen den Wurzeln der Cauda equina — Abbildung 2. Sagittalschnitt durch die Lendenwirbelsäule. Die Nadel wird in der Mittellinie zwischen den Dornfortsätzen mit leichter kranialer Neigung eingeführt und passiert Haut, subkutanes Fettgewebe, Ligamentum supraspinale, Ligamentum interspinale, Ligamentum flavum und den Epiduralraum, bevor Dura und Arachnoidea durchstochen werden. Die Spitze liegt frei im Liquor zwischen den Wurzeln der Cauda equina, deutlich unterhalb des Conus medullaris, der bei Th12–L1 endet.

Interpretation

Befund	Normal	Bakterielle Meningitis	Virale Meningitis	Tuberkulöse Meningitis
Zellzahl (×10⁶/l)	< 5	Häufig > 1 000	5–1 000	50–500
Dominierender Zelltyp	—	Polynukleär	Mononukleär	Mononukleär
Laktat (mmol/l)	< 3,5	> 3,5, oft höher	Normal oder leicht erhöht	Erhöht
Albumin (g/l)	< 0,5	Stark erhöht, oft > 1	Normal oder leicht erhöht	Erhöht
Liquor-Plasma-Glukose-Quotient	> 0,5	< 0,4	Normal	Niedrig

Eine normale Zellzahl schließt eine bakterielle Meningitis nicht aus bei sehr früh Erkrankten oder schwer Immunsupprimierten. Das Antibiotikum wird auf den klinischen Verdacht hin gegeben, nicht auf den Liquorbefund hin.

Subarachnoidalblutung

Bei unauffälliger Computertomografie und fortbestehendem Verdacht wird eine Lumbalpunktion mit Spektrofotometrie frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt — Bilirubin entsteht im Liquor erst nach dieser Zeit, und eine frühere Probe kann falsch negativ sein. Die Probe wird vor Licht geschützt und rasch zentrifugiert. Die Spektrofotometrie unterscheidet Oxyhämoglobin (Absorptionsmaximum um 415 nm), das auch bei einer artifiziellen Blutbeimengung in vitro entsteht, von Bilirubin (um 455 nm), das Zeit in lebendem Gewebe benötigt und daher für eine echte Blutung spricht. Eine allein abnehmende Blutbeimengung zwischen Röhrchen 1 und Röhrchen 4 genügt nicht, um eine Subarachnoidalblutung auszuschließen.

Komplikationen

Postpunktioneller Kopfschmerz — die häufigste Komplikation.
Lokaler Rückenschmerz, meist vorübergehend.
Vorübergehender radikulärer Schmerz bei Nadelkontakt mit einer Nervenwurzel.
Artifizielle Blutbeimengung, die die Interpretation erschwert.
Epidurales oder spinales Hämatom — sehr selten, aber schwerwiegend; daran denken bei zunehmenden Rückenschmerzen mit neurologischen Ausfällen.
Infektion, Meningitis oder Epiduralabszess — bei steriler Technik selten.
Einklemmung bei Punktion trotz erhöhtem intrakraniellem Druck mit Masseneffekt.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Bettruhe ist nicht erforderlich. Sich danach hinzulegen verhindert keinen postpunktionellen Kopfschmerz — das ist gut belegt und einer der hartnäckigsten Mythen rund um den Eingriff. Zu normaler Flüssigkeitsaufnahme und normaler Mobilisierung ermuntern.

Der postpunktionelle Kopfschmerz tritt typischerweise innerhalb von 1–2 Tagen auf, ist lageabhängig mit Verschlechterung im Stehen und Linderung im Liegen und sitzt häufig okzipital oder frontal, mit Nackensteifigkeit, Übelkeit und Geräuschempfindlichkeit. Das Risiko ist bei jüngeren Frauen mit niedrigem BMI am größten und bei Personen über 50 Jahren am geringsten. Vorgehen:

Paracetamol und NSAR, Koffein, reichlich Flüssigkeit. Die meisten Beschwerden klingen innerhalb einer Woche spontan ab.
Bei schwerem oder lang anhaltendem Kopfschmerz: die Anästhesie für einen epiduralen Blutpatch kontaktieren — das eigene Venenblut des Patienten wird epidural auf Höhe der Punktion injiziert und verschließt das Duraleck. Die Wirkung tritt häufig innerhalb von Stunden ein, und die Behandlung kann wiederholt werden.
Die Diagnose überdenken bei einem Kopfschmerz, der nicht lageabhängig ist, bei Fieber oder bei neurologischen Ausfällen — Sinusvenenthrombose, Subduralhämatom und Infektionen kommen nach einer Lumbalpunktion vor.

Häufige Fallstricke

Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis die Computertomografie abzuwarten. Die Verzögerung kostet Leben; die schwedische Empfehlung lautet, sofort zu punktieren, wenn Einklemmungszeichen fehlen.
Den Liquorbefund abzuwarten, bevor das Antibiotikum gegeben wird.
Schlechte Lagerung. Nahezu alle misslungenen Punktionen beruhen auf einem unzureichend gekrümmten Rücken oder darauf, dass der Patient nicht senkrecht zur Liege liegt.
Die Nadel außerhalb der Mittellinie. Trifft man direkt und flach auf Knochen, sitzt man meist auf einem Dornfortsatz — erneut tasten, statt zu sondieren.
Der Eröffnungsdruck im Sitzen oder mit angezogenen Beinen gemessen — der Wert wird falsch hoch und unbrauchbar.
Eine zu frühe Spektrofotometrie bei der Frage nach einer Subarachnoidalblutung.
Liegen gebliebene Röhrchen. Die Zellzählung wird unbrauchbar, und das Laktat verändert sich, wenn die Probe steht.