Ambulante Blutdruckmessung und Holter-EKG

Zwei Registrierungen, die in der Hausarztpraxis durchgeführt, aber wie fachärztliche Untersuchungen befundet werden. Beide scheitern häufiger aus praktischen als aus medizinischen Gründen: die Manschette sitzt falsch, die Elektroden lösen sich, der Patient hat kein Tagebuch geführt. Die Anlage und die Instruktion entscheiden darüber, ob die Untersuchung verwertbar wird.

Ambulante Blutdruckmessung (ABPM)

Indikationen

• Bestätigung einer neu entdeckten Hypertonie — vor Therapiebeginn empfohlen.
• Verdacht auf Weißkittelhypertonie: erhöhter Praxisblutdruck ohne Organschaden.
• Verdacht auf maskierte Hypertonie: normaler Praxisblutdruck, aber Organschaden oder hohes Risiko.
• Therapieresistente Hypertonie.
• Verdacht auf nächtliche Hypertonie oder fehlende Nachtabsenkung (Diabetes, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe).
• Verdacht auf Hypotonie: Schwindel, Synkope, autonome Dysfunktion, Arzneimittelnebenwirkung.
• Große Variabilität zwischen den Messungen.
• Hypertonie in der Schwangerschaft.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen bestehen nicht. Verzichten oder anpassen bei Vorhofflimmern mit schneller und unregelmäßiger Kammerfrequenz (die oszillometrische Messung wird unzuverlässig), Lymphödem oder Dialysefistel an beiden Armen, ausgeprägtem Armumfang, der zu keiner verfügbaren Manschette passt, sowie bei Patienten, die wiederholte Kompressionen nicht tolerieren (z. B. ausgeprägte Thrombozytopenie).

Anlage und Instruktion

• Manschette nach Armumfang wählen; eine zu schmale Manschette überschätzt den Druck. Den Umfang messen, nicht schätzen.
• Bei der Anlage den Blutdruck an beiden Armen messen. Den Arm mit dem höheren Druck verwenden, bei gleichen Werten den nicht dominanten Arm. Gegen eine manuelle Messung kontrollieren und die Differenz dokumentieren.
• Die Messung tagsüber alle 20 Minuten und nachts alle 30 Minuten programmieren, alternativ alle 15 beziehungsweise alle 30 Minuten.
• Den Patienten anweisen, bei jeder Messung innezuhalten, den Arm ruhig und gesenkt zu halten und nicht zu sprechen.
• Im Übrigen normale Aktivitäten, einschließlich Arbeit. Kein Duschen oder Baden.
• Tagebuch über Zubettgehen, Aufstehen, Medikamenteneinnahme, Symptome und abweichende Aktivitäten.

Beurteilung

Eine Registrierung ist verwertbar, wenn mindestens 70 % der Messungen gültig sind, mit mindestens 20 Tageswerten und 7 Nachtwerten und mit einem Messintervall von höchstens 30 Minuten über den gesamten Tag.

Nachtabsenkung (Dipping): normalerweise fällt der Druck nachts um 10–20 %.

Ein abweichender Tagesrhythmus sollte zur Abklärung von Schlafapnoe, Nierenerkrankung und sekundärer Hypertonie führen sowie dazu, eine Dosis auf den Abend zu verlegen. Die Absenkung lässt sich nur berechnen, wenn das Tagebuch angibt, wann der Patient eingeschlafen und aufgestanden ist.

Holter-EKG und längere Rhythmusregistrierung

Indikationen

• Palpitationen, Präsynkope oder Synkope mit Verdacht auf arrhythmogene Genese.
• Erfassung der Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.
• Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern, auch nach kryptogenem Schlaganfall.
• Beurteilung einer antiarrhythmischen Therapie oder der Schrittmacherfunktion.
• Verdacht auf Bradyarrhythmie oder Pausen, besonders nachts.
• Symptom-Rhythmus-Korrelation bei unspezifischen Beschwerden.

Die Wahl der Registrierung richtet sich nach der Symptomhäufigkeit:

Kontraindikationen

Keine. Praktische Hindernisse sind Hauterkrankungen oder eine Allergie gegen das Elektrodengel sowie ausgeprägte Behaarung, die nicht rasiert werden kann.

Anlage

1. Rasieren, mit Wasser und Seife waschen, abtrocknen und die Haut an jeder Elektrodenstelle leicht aufrauen. Fett und Hautschuppen sind die häufigste Ursache unbrauchbarer Registrierungen.
2. Die Elektroden über knöchernen Strukturen platzieren — Sternum, Rippen, Klavikula — nicht über Muskelbäuchen, um myogene Artefakte zu verringern.
3. Die Kabel mit einer Schlaufe und Pflaster entlasten, damit kein Zug auf die Elektrode wirkt.
4. Die Signalqualität in allen Kanälen vor der Entlassung kontrollieren, am besten im Sitzen, im Stehen und bei tiefer Atmung.
5. Ein Symptomtagebuch aushändigen und über die Ereignistaste informieren: bei Symptomen drücken, Uhrzeit und Tätigkeit notieren. Ohne Tagebuch lassen sich Symptome und Rhythmus nicht verknüpfen.
6. Kein Duschen. Im Übrigen normale Aktivität.

Beurteilung

flowchart TD
  A[Registrierung zusammen mit dem Symptomtagebuch befundet] --> B{Hatte der Patient seine typischen Symptome während der Registrierung?}
  B -- Nein --> C[Die Frage bleibt offen - Registrierung verlängern oder Methode wechseln, den Arrhythmieverdacht nicht verwerfen]
  B -- Ja --> D{Bestand zum Symptomzeitpunkt gleichzeitig eine Arrhythmie?}
  D -- Ja --> E[Symptom-Rhythmus-Korrelation nachgewiesen - Arrhythmie behandeln]
  D -- Nein --> F[Wertvoller negativer Befund - spricht gegen arrhythmogene Genese, andere Ursache abklären]
  A --> G{Befund ohne begleitende Symptome?}
  G -- Pausen über 3 Sekunden tagsüber, Mobitz II oder AV-Block III --> H[Bradyarrhythmieabklärung, Schrittmacherindikation prüfen]
  G -- Vorhofflimmerepisoden --> I[Flimmerlast und Kammerfrequenz angeben, Schlaganfallrisiko einschätzen]
  G -- VES-Last 10 Prozent oder mehr, oder nicht anhaltende VT --> J[Echokardiografie und weitere kardiologische Abklärung]

Ein Holter-EKG ohne Symptome während der Registrierung beantwortet die Frage nicht. Geben Sie stets an, ob der Patient während des Messzeitraums seine typischen Beschwerden hatte.

Komplikationen

Kontaktdermatitis und Hautirritation durch Elektroden oder Manschette; Petechien und Druckschmerz am Arm nach wiederholten Kompressionen; Schlafstörung durch nächtliche Messungen. Schwerwiegende Komplikationen kommen nicht vor.

Nachsorge und Follow-up

Die Ausrüstung abnehmen, auslesen und das Tagebuch gemeinsam mit der Registrierung durchgehen — dort findet die Beurteilung statt. Über die Befundzeit informieren.

Bei ABPM: Behandlung anhand der 24-Stunden-Werte einleiten oder anpassen, nicht anhand des Praxisblutdrucks. Eine Weißkittelhypertonie wird in der Regel nicht medikamentös behandelt, muss aber nachverfolgt werden — ein erheblicher Anteil entwickelt eine etablierte Hypertonie. Die ABPM nach 1–2 Jahren wiederholen.

Bei Holter: eine negative Registrierung bei fortbestehenden Symptomen rechtfertigt eine längere Registrierung, nicht das Verwerfen der Fragestellung.

Häufige Fallstricke

• Falsche Manschettengröße — die häufigste Ursache fehlerhafter ABPM-Ergebnisse.
• Kein Tagebuch. Ohne Schlafzeiten lässt sich der Tagesrhythmus nicht berechnen, und ohne Symptomnotizen kann das Holter nicht korreliert werden.
• Mangelhafte Hautvorbereitung erzeugt Artefakte, die die Registrierung unbeurteilbar machen.
• Zu wenige gültige Messungen werden trotzdem befundet — den Anteil gültiger Werte prüfen, bevor der Befund geschrieben wird.
• ABPM bei Vorhofflimmern liefert unzuverlässige oszillometrische Werte.
• Kurzes Holter bei seltenen Symptomen. Die Registrierdauer nach der Symptomhäufigkeit wählen.
• Nachtwerte als pathologisch zu bewerten, ohne zu wissen, wann der Patient tatsächlich geschlafen hat.