Aszitespunktion

Der häufigste Fehler bei der Aszitespunktion ist, sie nicht durchzuführen. Bei jeder Patientin und jedem Patienten, die mit Aszites aufgenommen werden, ist eine diagnostische Parazentese durchzuführen, denn die spontan bakterielle Peritonitis geht häufig ohne Bauchschmerz und ohne Peritonismus einher und zeigt sich stattdessen als Enzephalopathie, Nierenversagen oder lediglich als Verschlechterung. Der Eingriff selbst ist einfach: Sonografie zum Aufsuchen der Flüssigkeit, Punktionsstelle im linken Unterbauch lateral der Rektusscheide, sowie Zellzahl und Albumin aus dem Punktat.

Indikationen

Diagnostische Parazentese:

• Neu aufgetretener Aszites — immer.
• Jede stationäre Aufnahme bei bekanntem Aszites.
• Klinische Verschlechterung bei Zirrhose mit Aszites: Fieber, Bauchschmerzen, Enzephalopathie, ansteigendes Kreatinin, gastrointestinale Blutung, Leukozytose oder Azidose.
• Verdacht auf Malignität, tuberkulöse Peritonitis oder pankreatogenen Aszites.

Therapeutische Parazentese:

• Gespannter Aszites mit abdominellem Missempfinden, frühem Sättigungsgefühl oder Beeinträchtigung der Atmung.
• Diuretikarefraktärer oder diuretikaintoleranter Aszites, als wiederholte Behandlung.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen bestehen in der Praxis nicht; der Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis wiegt schwerer als ein auffälliges Gerinnungsprofil. Verzichten Sie oder modifizieren Sie das Vorgehen bei:

Vorbereitung und Material

• Sonografiegerät mit Curved-Array-Schallkopf.
• Sterile Desinfektion (alkoholisches Chlorhexidin 5 mg/ml), sterile Handschuhe, Lochtuch; vollständige sterile Kleidung bei therapeutischer Punktion mit liegendem Katheter.
• Lidocain 10 mg/ml, 5–10 ml, 25 G für die Hautquaddel und 21 G für die tieferen Schichten.
• Diagnostische Punktion: Kanüle 21–22 G, Spritzen zu 20 ml und 50 ml.
• Therapeutische Punktion: kommerzielles Parazentese-Set oder Katheter über Nadel, 16–18 G, angeschlossen an Schlauch und Auffangbehälter.
• Probenröhrchen: EDTA-Röhrchen für die Zellzahl, Serumröhrchen für Albumin, Protein und LDH sowie zwei Blutkulturflaschen (aerob und anaerob), die am Krankenbett beimpft werden.
• Albuminlösung 200 mg/ml bei geplanter großvolumiger Punktion.
• Gleichzeitige Blutentnahme: Serumalbumin ist obligat, um den SAAG berechnen zu können.

Die Patientin bzw. der Patient liegt auf dem Rücken, möglichst mit leichter Drehung zur linken Seite, damit sich die Flüssigkeit in der linken Flanke sammelt. Zuvor die Blase entleeren lassen.

Durchführung

Wahl der Punktionsstelle

Der linke Unterbauch ist die erste Wahl: die Bauchwand ist dort dünner als rechts, und das Colon descendens ist fixiert, während das Zäkum rechts beweglich und häufig gasgefüllt ist. Der Punkt liegt etwa 3–5 cm nach kranial und medial von der Spina iliaca anterior superior und lateral des lateralen Randes des M. rectus abdominis — so wird die A. epigastrica inferior gemieden, die an der Rückseite des Rektusmuskels entlang seines lateralen Randes verläuft und die häufigste Quelle einer schweren Blutung nach Parazentese ist.

Die Mittellinie 2 cm unterhalb des Nabels ist eine Alternative in der gefäßarmen Linea alba, setzt aber eine leere Harnblase voraus und wird bei ausgeprägtem Aszites selten genutzt.

Diagnostische Parazentese

1. Den linken Unterbauch schallen. Mindestens 2–3 cm freie Flüssigkeitstiefe ohne Darm im Stichkanal verifizieren und den Abstand Haut–Peritoneum messen.
2. Punkt markieren. Sterile Desinfektion und Abdeckung.
3. Haut und Bauchwand bis zum Peritoneum anästhesieren; beim Vorschieben aspirieren.
4. Z-Technik anwenden: die Haut mit der freien Hand 2 cm zur Seite ziehen, die Nadel einführen und die Haut beim Zurückziehen der Nadel wieder loslassen. Die Kanäle in Haut und Peritoneum liegen dann versetzt, und eine Leckage danach wird seltener.
5. Die Nadel langsam, in kleinen Schritten und unter kontinuierlicher Aspiration vorschieben. Ein deutlicher Widerstandsverlust nach dem Durchtritt, gefolgt von Flüssigkeit in der Spritze, bedeutet, dass das Peritoneum passiert ist.
6. 30–50 ml aspirieren. Auf die Röhrchen verteilen und die Blutkulturflaschen unmittelbar am Krankenbett beimpfen, je 10 ml — das erhöht die bakteriologische Ausbeute erheblich gegenüber Röhrchen, die ins Labor geschickt werden.
7. Nadel entfernen, kurz komprimieren und Verband anlegen.

Therapeutische (großvolumige) Parazentese

1. Lokalisieren und anästhesieren wie oben.
2. Den Katheter über die Nadel oder in Seldinger-Technik einführen und das Mandrin entfernen, sobald Flüssigkeit kommt. Niemals eine Stahlkanüle liegen lassen — der Darm kann verletzt werden, wenn die Bauchwand kollabiert.
3. Schlauch und Auffanggefäß anschließen. Die Flüssigkeit läuft in der Regel durch den abdominellen Eigendruck ab; lassen Sie die Patientin bzw. den Patienten leicht zur Punktionsseite rotieren, wenn der Fluss nachlässt.
4. Ablassen, bis der Flüssigkeitsfluss sistiert. Solange Albumin gegeben wird, gibt es keine obere Volumengrenze — die gesamte Menge kann in einer Sitzung entleert werden.
5. Blutdruck und Puls während der Punktion überwachen.
6. Katheter entfernen, Druckverband anlegen. Bei Nachlaufen kann ein Stomaverband oder -beutel erforderlich sein.

Albuminsubstitution

Bei einer Punktion von mehr als 5 Litern ist Albumin zu geben, um einer parazentese-induzierten Kreislaufdysfunktion vorzubeugen — einer hypovolämen, vasodilatierten Reaktion innerhalb des ersten Tages, die das Risiko für Hyponatriämie, hepatorenales Syndrom und Tod erhöht.

Bei einer Albuminlösung von 200 mg/ml enthalten 100 ml 20 g Albumin. Eine Punktion von 10 Litern entspricht somit etwa 60–80 g, also 300–400 ml der 200-mg/ml-Lösung. Synthetische Plasmaexpander sind nicht gleichwertig und werden in dieser Situation nicht empfohlen.

Interpretation

SAAG — Serum-Aszites-Albumin-Gradient

flowchart TD
  A[SAAG = Serumalbumin minus Aszitesalbumin] --> B{SAAG 11 g/l oder mehr?}
  B -- Ja --> C[Portale Hypertension]
  C --> D{Gesamteiweiß im Aszites?}
  D -- Unter 25 g/l --> E[Leberzirrhose, akutes Leberversagen, massive Lebermetastasen]
  D -- 25 g/l oder mehr --> F[Herzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis, Budd-Chiari]
  B -- Nein --> G[Keine portale Hypertension]
  G --> H[Peritonealkarzinose, tuberkulöse Peritonitis, pankreatogener Aszites, nephrotisches Syndrom, Serositis]

Der SAAG wird aus zeitgleich entnommenen Proben berechnet. Der Gradient trennt die portale Hypertension mit hoher Treffsicherheit von den übrigen Ursachen und wird durch eine Diuretikatherapie nicht beeinflusst. Ein niedriges Albumin im Aszites ist nicht dasselbe wie ein niedriger SAAG — maßgeblich ist die Differenz zum Serum.

Spontan bakterielle Peritonitis

Die Diagnose wird anhand der polymorphkernigen Zellen im Aszites gestellt — 250 × 10⁶/l oder mehr — unabhängig vom Kulturergebnis. Die Antibiotikatherapie wird anhand der Zellzahl begonnen; etwa die Hälfte der Fälle ist kulturnegativ.

• Bei blutig tingiertem Aszites: 1 polymorphkernige Zelle je 250 Erythrozyten abziehen, bevor der Grenzwert angewendet wird.
• Mehr als eine Bakterienart in der Kultur, eine sehr hohe Zellzahl, Glukose unter 2,8 mmol/l, Protein über 10 g/l oder eine LDH über dem Serumwert sprechen für eine sekundäre bakterielle Peritonitis — eine chirurgische Diagnose, die eine Computertomografie erfordert und nicht allein Antibiotika.
• Antibiotikawahl und Dosierung richten sich nach der lokalen Verfahrensanweisung; in Schweden wird üblicherweise Cefotaxim intravenös als Mittel der ersten Wahl eingesetzt.
• Albumin zusätzlich zum Antibiotikum senkt das Risiko für ein hepatorenales Syndrom und für Tod bei spontan bakterieller Peritonitis: 1,5 g/kg am ersten Tag und 1 g/kg an Tag drei.

Weitere Analysen

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Blutdruck und Puls nach der Punktion kontrollieren; Natrium und Kreatinin am Tag nach einer großvolumigen Punktion bestimmen.
• Bei Nachlaufen: Druckverband, Stomabeutel über der Punktionsstelle und Seitenlage mit der Punktionsstelle nach oben. Bei anhaltender Leckage kann eine einzelne Naht erforderlich sein.
• Die Grunderkrankung behandeln: Kochsalzrestriktion auf etwa 5–6 g Kochsalz pro Tag und Diuretika (Spironolacton mit Zusatz von Furosemid) sind die Basis beim zirrhotischen Aszites. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist nur bei Hyponatriämie erforderlich.
• NSAR absetzen und bei refraktärem Aszites und niedrigem Blutdruck zurückhaltend sein mit hoch dosierten Betablockern sowie mit ACE-Hemmern und ARB.
• Eine antibiotische Prophylaxe erwägen nach durchgemachter spontan bakterieller Peritonitis und bei sehr niedrigem Proteingehalt im Aszites, gemäß lokaler Verfahrensanweisung.
• Bei wiederholtem Bedarf an großvolumiger Punktion: Überweisung zur Prüfung von TIPS und einer Lebertransplantationsabklärung.

Häufige Fallstricke

• Gar nicht zu punktieren. Die unterlassene diagnostische Parazentese bei stationärer Aufnahme ist der einzelne häufigste und schwerwiegendste Mangel.
• Punktionsstelle durch die Rektusscheide statt lateral davon — direkt über der A. epigastrica inferior.
• Punktion im rechten Unterbauch, wo das gasgefüllte Zäkum häufig im Weg liegt.
• Punktion durch Narben oder sichtbare Kollateralen.
• Das gleichzeitige Serumalbumin vergessen — der SAAG lässt sich dann nicht berechnen.
• Kultur im Röhrchen versandt, statt am Krankenbett in Blutkulturflaschen beimpft.
• Das Kulturergebnis abzuwarten, bevor bei polymorphkernigen Zellen über 250 × 10⁶/l Antibiotika begonnen werden.
• Großvolumige Punktion ohne Albumin.
• Plasma oder Thrombozyten routinemäßig vor der Parazentese bei Zirrhose ohne aktive Blutung.
• Eine sekundäre Peritonitis zu übersehen und ein chirurgisches Abdomen allein mit Antibiotika zu behandeln.