Postmortale Organspende

Der Spendeprozess beginnt lange vor jeder Entnahme: Er beginnt damit, dass jemand auf der Intensivstation einen möglichen Spender erkennt und dass der eigene Wille des Verstorbenen sorgfältig abgeklärt wird. Zwei Dinge entscheiden über den Ausgang: dass die Todesfeststellung formal einwandfrei erfolgt und dass die Organe des Spenders während der Dauer der Abklärung physiologisch erhalten bleiben. Aufgabe des Behandlungsteams ist es, den Willen des Verstorbenen zu verwalten, nicht jemanden zu überreden.

Die zwei Wege

flowchart TD
  A[Möglicher Spender auf der Intensivstation erkannt] --> B[Ist unter Beatmung ein irreversibler Hirnfunktionsausfall eingetreten oder zu erwarten?]
  B -- Nein, Therapiebeendigung mit zu erwartendem Kreislaufstillstand --> D[Organspende nicht möglich, Gewebespende prüfen]
  B -- Ja --> C[Transplantationsbeauftragten hinzuziehen, Register-Abfrage zulässig]
  C --> K[Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls nach Richtlinie der Bundesärztekammer durch zwei qualifizierte Ärzte]
  K --> L[Voraussetzungen, klinische Ausfallsymptome einschließlich Apnoetest, Irreversibilitätsnachweis durch Verlaufsuntersuchung oder ergänzende Untersuchung]
  L --> M[Meldung an die DSO]
  M --> E[Spendewillen abklären: Organspende-Register, schriftliche Erklärung, nächste Angehörige]
  E --> F[Einwilligung, Zustimmung der Angehörigen oder Ablehnung?]
  F -- Ablehnung --> G[Keine Organspende]
  F -- Einwilligung oder Zustimmung --> I[Medizinische Spenderabklärung und Spenderkonditionierung mit DSO-Koordinator]
  I --> O[Entnahme bei erhaltenem Kreislauf]

Indikationen

• Intensivmedizinisch behandelter Patient mit schwerer Hirnschädigung, bei dem ein irreversibler Hirnfunktionsausfall unter laufender Beatmung eintreten kann (DBD).
• Patienten, bei denen die lebenserhaltende Therapie beendet wird und bei denen ein irreversibler Hirnfunktionsausfall nicht eintritt, kommen für eine Organspende nicht in Betracht: Die Organentnahme setzt in Deutschland die vorherige Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls voraus (§ 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG). Die Entscheidung zur Therapiezieländerung und die Frage der Organspende dürfen niemals vermischt werden.

Eine absolute obere Altersgrenze gibt es nicht. Die Eignung wird organbezogen im Zusammenwirken von Intensivmediziner, Transplantationsbeauftragtem und DSO-Koordinator beurteilt.

Kontraindikationen

• Ausdrückliche Ablehnung durch den Verstorbenen: im Organspende-Register, auf dem Organspendeausweis oder durch Äußerungen gegenüber Angehörigen.
• Bestehende maligne Erkrankung mit Streuungsrisiko (Einzelfallentscheidung; manche Tumorentitäten stellen kein Hindernis dar).
• Unbehandelte generalisierte Infektion oder bestimmte übertragbare Erreger gemäß aktueller Infektionsrisikobewertung.

Die Beurteilung der medizinischen Eignung erfolgt gemeinsam mit der Koordinierungsstelle und den Transplantationszentren; die Richtlinie der Bundesärztekammer nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 TPG regelt die ärztliche Beurteilung, ob ein Patient als Organspender in Betracht kommt (Spendererkennung). Schließen Sie einen möglichen Spender niemals im Alleingang wegen Alter oder Vorerkrankungen aus. Nehmen Sie Kontakt zum Transplantationsbeauftragten und zum DSO-Koordinator auf und lassen Sie die Beurteilung dort treffen.

Zustimmung und Rechtslage

Das Transplantationsgesetz (TPG) beruht auf der Entscheidungslösung: Jede Person kann ab dem vollendeten 16. Lebensjahr in eine Organ- und Gewebespende einwilligen und ab dem vollendeten 14. Lebensjahr widersprechen; niemand ist verpflichtet, eine Erklärung abzugeben (§ 2 Abs. 2 und 2a TPG). Eine Entnahme ist nur zulässig, wenn der Verstorbene eingewilligt hatte oder, bei fehlender Erklärung, der nächste Angehörige zugestimmt hat (§ 3 Abs. 1 Nr. 1, § 4 TPG). Hat der Verstorbene widersprochen, ist die Entnahme unzulässig (§ 3 Abs. 2 Nr. 1 TPG). Der Wille wird in dieser Reihenfolge abgeklärt:

1. Organspende-Register beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, § 2a TPG). Auskunft erhalten nur vom Krankenhaus benannte, auskunftsberechtigte Ärzte oder Transplantationsbeauftragte, die weder an Entnahme noch an Übertragung beteiligt sind; die Anfrage ist zulässig, wenn der Tod nach den Regeln des § 3 Abs. 1 Nr. 2 TPG festgestellt ist oder wenn der irreversible Hirnfunktionsausfall unmittelbar bevorsteht oder als bereits eingetreten vermutet wird (§ 2a Abs. 4 und 5 TPG).
2. Liegt im Register keine Erklärung vor: schriftliche Einwilligung oder schriftlicher Widerspruch, etwa Organspendeausweis oder Patientenverfügung (§ 4 Abs. 1 TPG). Bei mehreren widersprüchlichen Erklärungen gilt die zuletzt abgegebene (§ 2 Abs. 2 TPG).
3. Ist auch dem nächsten Angehörigen keine Erklärung bekannt, entscheidet dieser über die Zustimmung und hat dabei den mutmaßlichen Willen des Verstorbenen zu beachten; der Arzt weist ihn darauf hin (§ 4 Abs. 1 TPG).

Nächste Angehörige sind in der Rangfolge Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner, volljährige Kinder, Eltern, volljährige Geschwister und Großeltern (§ 1a Nr. 5 TPG). Zur Entscheidung befugt ist nur, wer in den letzten zwei Jahren vor dem Tod persönlichen Kontakt zum Verstorbenen hatte; einer volljährigen Person, die dem Verstorbenen in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestand, steht dies gleich. Hat der Verstorbene die Entscheidung einer bestimmten Person übertragen, tritt diese an die Stelle des Angehörigen (§ 4 Abs. 2 und 3 TPG). Ablauf, Inhalt und Ergebnis des Gesprächs sind aufzuzeichnen; die Beteiligten haben ein Recht auf Einsichtnahme (§ 4 Abs. 4 TPG). Der Arzt hat die nächsten Angehörigen außerdem über die beabsichtigte Entnahme zu unterrichten (§ 3 Abs. 3 TPG).

Das Gespräch mit den Angehörigen ist damit rechtlich tragend und keine Formalie. Gefragt wird stets, was der Verstorbene selbst wollte, nicht, was die Angehörigen wollen. Ein Gespräch, das mit Zeit, Klarheit und Respekt geführt wird, ist auch das, was die Entscheidung im Nachhinein trägt. Jedes Entnahmekrankenhaus bestellt mindestens einen ärztlichen Transplantationsbeauftragten, der unabhängig und weisungsfrei arbeitet und hinzuzuziehen ist, wenn ein Patient als Organspender in Betracht kommt; er ist auch für die angemessene Begleitung der Angehörigen verantwortlich (§ 9b TPG). Die Entnahmekrankenhäuser sind verpflichtet, den irreversiblen Hirnfunktionsausfall bei möglichen Spendern festzustellen und der Koordinierungsstelle nach § 11 TPG, der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), unverzüglich zu melden (§ 9a Abs. 2 Nr. 1 TPG). Verfügt ein Haus nicht über qualifizierte Ärzte, vermittelt die DSO auf Anfrage einen konsiliarärztlichen Rufbereitschaftsdienst (§ 9a Abs. 2 TPG).

Organerhaltende Maßnahmen, also intensivmedizinische Maßnahmen, die allein der Organspende dienen, müssen sich am erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten orientieren und zeitlich auf das notwendige Maß begrenzt bleiben. Eine feste Höchstdauer nennt das Gesetz nicht. Verbindlich für die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ist die jeweils gültige Richtlinie der Bundesärztekammer; das weitere Vorgehen wird mit dem zuständigen DSO-Koordinator abgestimmt.

Durchführung

Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Die Feststellung folgt der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (Fünfte Fortschreibung, Stand der Erkenntnisse vom März 2022; Grundlage § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG). Sie erfolgt nach einem dreistufigen Schema: Voraussetzungen, klinische Ausfallsymptome, Irreversibilitätsnachweis. Jede Stufe wird je Untersuchungsgang von mindestens zwei dafür qualifizierten Ärzten unabhängig voneinander und übereinstimmend festgestellt (§ 5 Abs. 1 TPG). Die Ärzte müssen Fachärzte mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit akuten schweren Hirnschädigungen sein; keiner von ihnen darf an Entnahme oder Übertragung der Organe beteiligt sein oder Weisungen eines daran beteiligten Arztes unterstehen (§ 5 Abs. 2 TPG). Der Nachweis erfolgt stets unabhängig von einer möglichen Organspende.

Voraussetzungen. Zweifelsfrei nachgewiesen sein muss eine akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung; reversible Ursachen müssen ausgeschlossen sein: Intoxikationen, dämpfende Medikamente, neuromuskuläre Blockade, primäre oder therapeutische Hypothermie, Kreislaufschock sowie endokrine, metabolische oder entzündliche Komaursachen. Bei einer Körpertemperatur von mindestens 35 °C lässt sich der Einfluss dämpfender Medikamente anhand von Anamnese, Medikationsverlauf und Befundentwicklung beurteilen, bei Bedarf mit Antidota, toxikologischer Analytik und Spiegelbestimmung. Bei einer Temperatur unter 35 °C müssen davon unabhängige Verfahren eingesetzt werden (Antidota, FAEP/SEP, Darstellung der Hirndurchblutung). Im Zweifelsfall muss der zerebrale Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.

Klinische Ausfallsymptome. Zu prüfen und zu dokumentieren sind:

• Bewusstlosigkeit (Koma) ohne Augenöffnung und ohne andere zerebrale Reaktion auf wiederholten adäquaten Schmerzreiz.
• Lichtstarre beider ohne Mydriatikum mittel- bis maximal weiten Pupillen.
• Beidseitiges Fehlen des okulozephalen beziehungsweise vestibulookulären Reflexes.
• Beidseitiges Fehlen des Kornealreflexes.
• Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich und von zerebralen Reaktionen auf Schmerzreize außerhalb des Trigeminusbereichs.
• Fehlen des Pharyngeal- und Trachealreflexes.
• Ausfall der Spontanatmung, geprüft im Apnoetest, der obligat ist und als letzte klinische Untersuchung durchgeführt werden soll.

Spinale Reflexe, spinale Extremitätenbewegungen (etwa Lazarus-Zeichen) und spinale vegetative Symptome schließen die Diagnose nicht aus. Können nicht alle Ausfallsymptome geprüft werden, ist ergänzend der zerebrale Zirkulationsstillstand nachzuweisen.

Irreversibilitätsnachweis bei Erwachsenen und Kindern ab Beginn des dritten Lebensjahres:

• Bei primärer supratentorieller Hirnschädigung durch erneute übereinstimmende Untersuchung nach mindestens 12 Stunden, bei sekundärer Hirnschädigung nach mindestens 72 Stunden.
• Alternativ, ohne Wartezeit und ohne klinische Verlaufsuntersuchung, durch eine ergänzende Untersuchung, die nur einmal durchgeführt werden muss (siehe unten). Führt die ergänzende Untersuchung nicht zum geforderten Befund, kann die Wartezeit nicht abgekürzt werden; dann ist eine weitere apparative Untersuchung oder die zweite klinische Untersuchung nach der Wartezeit erforderlich.
• Bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen, auch in Kombination mit supratentoriellen, kann der irreversible Hirnfunktionsausfall erst bei isoelektrischem EEG oder nachgewiesenem zerebralem Zirkulationsstillstand festgestellt werden.

Für Kinder bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr gelten andere Wartezeiten (mindestens 72 Stunden bei reifen Neugeborenen, mindestens 24 Stunden ab dem Lebensalter von 29 Tagen) und zusätzlich stets eine ergänzende Untersuchung; die Einzelheiten regelt Abschnitt 4 der Richtlinie.

Als Todeszeit wird die Uhrzeit registriert, zu der Diagnose und Dokumentation des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls abgeschlossen sind. Die Dokumentation erfolgt auf den Protokollbögen der Richtlinie, die beide Ärzte unterschreiben.

Der Apnoetest

1. Präoxygenierung. Voraussetzung ist ein Ausgangs-PaCO₂ im Normbereich von 35 bis 45 mmHg (4,7 bis 6 kPa), temperaturkorrigiert gemessen.
2. Kontinuierliche Kontrolle von pulsoxymetrischer Sättigung und arteriellem Blutdruck; das Vorgehen ist an die klinische Ausgangssituation (Oxygenierung, Kreislauf) anzupassen.
3. Hyperkapnie durch akute Hypoventilation herbeiführen, unter ständiger Beobachtung auf Atemexkursionen oder spontane Atemanstrengungen. Ausreichende Oxygenierung durch intratracheale O₂-Insufflation, niederfrequente manuelle Beatmung mit reinem Sauerstoff (etwa zwei Atemzüge pro Minute) oder reduzierte maschinelle Beatmung mit reinem Sauerstoff. Im Zweifelsfall den Patienten vom Respirator diskonnektieren, da Apnoe-Programme oder Triggerung durch pulssynchrone Luftbewegungen einen Atemantrieb vortäuschen können.
4. Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei einem PaCO₂ von mindestens 60 mmHg (8 kPa) keine Eigenatmung einsetzt. Dieser Wert gilt auch unter ECMO.
5. Kann der Apnoetest nicht durchgeführt werden (etwa bei Thoraxverletzung oder Gasaustauschstörung), liegt der Ausgangs-PaCO₂ über 45 mmHg (6 kPa) oder ist die Eigenatmung chronisch an einen höheren PaCO₂ adaptiert, gibt es keine allgemein anerkannten Zielwerte; der Funktionsausfall des Hirnstamms ist dann zusätzlich durch den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands zu belegen.
6. Unter ECMO wird der Test mit Unterstützung von Ärzten durchgeführt, die mit den physiologischen Besonderheiten vertraut sind.

Ergänzende Untersuchungen

Als ergänzende Untersuchungen zum Irreversibilitätsnachweis sind in der Richtlinie vorgesehen:

• Isoelektrisches EEG nach standardisierter Ableitung, die Beurteilung stützt sich auf eine mindestens 30 Minuten einwandfrei auswertbare, artefaktarme Registrierung.
• Erlöschen der evozierten Potentiale (FAEP oder SEP); nicht bei infratentoriellen Läsionen anwendbar.
• Zerebraler Zirkulationsstillstand mittels Doppler-/Duplexsonographie (arterieller Mitteldruck über 60 mmHg bei Erwachsenen, Untersuchungen im Abstand von mindestens 30 Minuten), Perfusionsszintigraphie oder CT-Angiographie, jeweils durch entsprechend qualifizierte Fachärzte beurteilt. Eine selektive arterielle Angiographie kommt nur in Betracht, wenn sie ohnehin zur Klärung der Hirnschädigung oder zur Therapieentscheidung durchgeführt wurde und zeigt einen Stillstand des Kontrastmittels an der Hirnbasis bei einem arteriellen Mitteldruck über 80 mmHg.

Eine ergänzende Untersuchung ist obligat, wenn die klinische Untersuchung allein nicht ausreicht:

• Primäre infratentorielle Hirnschädigung: Hier ist EEG oder der Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands zwingend erforderlich.
• Der Einfluss zentral dämpfender Medikamente lässt sich im Zweifelsfall nicht ausschließen: Dann muss der zerebrale Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden. Bei einer Temperatur unter 35 °C sind von der Medikamentenbeurteilung durch Anamnese unabhängige Verfahren erforderlich (Antidota, FAEP/SEP, Hirndurchblutung).
• Ein Teil der klinischen Ausfallsymptome oder der Apnoetest lässt sich nicht prüfen, etwa bei Gesichtsverletzungen oder bei chronischer Hyperkapnie: Hier ist der zerebrale Zirkulationsstillstand ergänzend nachzuweisen.

Bei großen offenen Schädel-Hirn-Verletzungen, nach Dekompressionskraniektomie oder nach Hypoxie kann die Blutzirkulation trotz erloschener Hirnfunktion teilweise erhalten sein; Verfahren, die den Zirkulationsstillstand nachweisen, sind dann in ihrer Sensitivität eingeschränkt, und nur ein nachgewiesener Stillstand ist als Irreversibilitätsnachweis verwertbar. Unter venovenöser ECMO sind Doppler-/Duplexsonographie, Perfusionsszintigraphie und CT-Angiographie zuverlässig beurteilbar, unter venoarterieller ECMO sind sie als apparatives Zusatzverfahren nicht anzuwenden.

Spende nach Kreislaufstillstand (DCD)

Die Spende nach Kreislaufstillstand ist in Deutschland für Organe nicht zulässig: Nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG ist die Entnahme unzulässig, wenn nicht vor der Entnahme der irreversible Hirnfunktionsausfall nach den Verfahrensregeln der Richtlinie festgestellt ist. Ein Patient, bei dem die lebenserhaltende Therapie beendet wird und der ohne irreversiblen Hirnfunktionsausfall verstirbt, kommt daher nicht als Organspender in Betracht. Für die Feststellung des Todes nach endgültigem Herz-Kreislauf-Stillstand genügt die Untersuchung durch einen Arzt, wenn seitdem mehr als drei Stunden vergangen sind (§ 5 Abs. 1 S. 2 TPG). Die in der internationalen Literatur beschriebenen DCD-Protokolle mit No-touch-Phase und Todesfeststellung nach indirekten Kriterien sind für die Praxis in Deutschland nicht anwendbar; sie sind für das Verständnis der Literatur und der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit relevant.

Medizinische Versorgung des Spenders

Nach dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall bricht die zentrale Regulation zusammen: Vasodilatation, Diabetes insipidus, Hypothermie und pulmonale Beeinträchtigung treten der Reihe nach auf. Spenderkonditionierung ist normale Intensivmedizin mit klaren Zielwerten, kein passives Abwarten.

Komplikationen

• Hämodynamischer Zusammenbruch während der Spenderkonditionierung mit Verlust von Organen als Folge.
• Ausgeprägte Hypernatriämie infolge eines unbehandelten Diabetes insipidus.
• Beatmungsassoziierte Pneumonie und Atelektasen, die die Lungen untauglich machen.
• Arrhythmien und Herzstillstand während des Apnoetests.
• Verlängerter Ablauf und anhaltende Ungewissheit für die Angehörigen.

Nachsorge und Nachbetreuung

Der Verstorbene ist nach der Entnahme so herzurichten, dass die Angehörigen sich in gewohnter Weise verabschieden können. Bieten Sie ein Nachgespräch an; viele Angehörige haben erst Wochen später Fragen, und die Rückmeldung, dass die Spende genutzt werden konnte, hat große Bedeutung.

Die Dokumentation muss die gesamte Kette umfassen: Therapiezieländerung, Art der Abklärung des Spendewillens, Gespräch mit den Angehörigen (§ 4 Abs. 4 TPG), die Untersuchungsgänge mit Datum, Uhrzeit und Namen der Ärzte, die Blutgase des Apnoetests, die ergänzende Untersuchung mit Befundbericht und den Zeitpunkt der Todesfeststellung. Die Feststellungen sind unverzüglich auf den Protokollbögen der Richtlinie aufzuzeichnen und von beiden Ärzten zu unterschreiben; den nächsten Angehörigen ist Gelegenheit zur Einsichtnahme zu geben (§ 5 Abs. 2 TPG). Bei einer Organ- oder Gewebeentnahme sind die Protokollbögen mindestens 30 Jahre aufzubewahren (§ 15 TPG). Sie ersetzen nicht die amtliche Todesbescheinigung (Leichenschauschein), deren Ausstellung sich nach dem Bestattungsrecht des jeweiligen Bundeslandes richtet. Bei ungeklärter oder nicht natürlicher Todesart sind Polizei beziehungsweise Staatsanwaltschaft zu verständigen, bevor der Spendeprozess fortgesetzt wird.

Planen Sie Zeit für ein entlastendes Gespräch im Team ein. Spendeprozesse sind auch für die Mitarbeitenden belastend.

Häufige Fallstricke

• Den möglichen Spender nicht zu erkennen. Der häufigste Grund für eine unterbliebene Spende ist, dass die Frage nie gestellt wird.
• Die Therapiezieländerung mit der Spendefrage zu vermischen. Die Entscheidung zur Therapiebeendigung wird zuerst getroffen, aus medizinischen Gründen, und dokumentiert.
• Die Angehörigen zu fragen, was sie selbst wollen. Die Frage lautet, was der Verstorbene wollte.
• Die Abfrage des Organspende-Registers zu überspringen.
• Sich bei einer primären infratentoriellen Hirnschädigung auf klinische Verlaufsuntersuchungen zu verlassen: hier ist ein apparatives Verfahren (isoelektrisches EEG oder zerebraler Zirkulationsstillstand) zwingend.
• Den Apnoetest abzubrechen und dies als unvollständige Befundlage zu werten, statt den zerebralen Zirkulationsstillstand ergänzend nachzuweisen.
• Hypothermie und Medikamenteneinfluss als Störfaktoren zu vergessen vor der ersten Untersuchung.
• Die Spenderkonditionierung während der Diagnostik zu vernachlässigen: die Organe gehen in den Stunden verloren, die die Abklärung dauert.
• Einen Spender im Alleingang abzulehnen, statt die Beurteilung dem Transplantationsbeauftragten und dem DSO-Koordinator zu überlassen.