Ein Abszess wird entleert, nicht wegbehandelt. Inzision und Drainage sind die Therapie; Antibiotika sind beim unkomplizierten kutanen Abszess einer ansonsten gesunden Person im Regelfall weder erforderlich noch ausreichend. Zwei Wege führen zum Misserfolg: eine zu kleine Inzision, sodass sich die Höhle innerhalb eines Tages wieder verschließt, und ein Abszess an einer Lokalisation, an der die Inzision in der Notaufnahme falsch ist — an der Hand, im medialen Gesichtsdreieck oder perianal.
Indikationen
- Fluktuierende, druckschmerzhafte, gerötete und indurierte Schwellung in Haut oder Subkutis.
- Pilonidalabszess, Abszess bei Hidradenitis und Paronychie mit Eiteransammlung.
- Persistierende schmerzhafte Induration nach einigen Tagen Antibiotikatherapie — spricht dafür, dass sich ein Abszess gebildet hat.
Die Sonografie klärt die Frage, wenn das klinische Bild unklar ist. Eine Phlegmone ohne Eiterhöhle darf nicht inzidiert werden — hier ist die Antibiotikatherapie die Behandlung. Sonografisch stellt sich der Abszess als echoarmes oder inhomogenes Areal mit bei Druck bewegtem Inhalt dar; die Phlegmone zeigt stattdessen ein diffuses Ödemmuster ohne abgrenzbare Flüssigkeitsansammlung. Die Sonografie zeigt außerdem die Tiefe der Höhle und den Abstand zu Gefäßen.
Kontraindikationen und wann die Chirurgie hinzuzuziehen ist
Folgende Lokalisationen sollen in der Hausarztpraxis oder der Notaufnahme nicht routinemäßig ohne Kontakt zur zuständigen Fachdisziplin versorgt werden:
| Lokalisation | Risiko | Vorgehen |
|---|---|---|
| Mediales Gesichtsdreieck (Nasenwurzel, Nasenflügel, Oberlippe) | Venöser Abfluss zum Sinus cavernosus | Chirurgie oder HNO; häufig Antibiotika |
| Handinnenfläche, Finger, Sehnenscheiden | Tiefe Logen und Sehnenscheiden, Funktionsverlust | Unfallchirurgie oder Handchirurgie, notfallmäßig |
| Perianal und perirektal | Oft größer als sichtbar; Fistelrisiko | Chirurgie, häufig operative Versorgung |
| Brust | Kosmetik, Milchgang, Malignitätsdifferenzial | Chirurgie oder Mammografie |
| Fußsohle | Tiefe Logen | Orthopädie |
| In Gefäßnähe, in der Leiste oder am Hals | Blutung, Gefäßverletzung, Pseudoaneurysma | Chirurgie, zuvor Sonografie |
Weitere Situationen, die eher für den Operationssaal als für den Schockraum sprechen: sehr großer oder tiefer Abszess, deutlich kranke Patientin bzw. kranker Patient mit Fieber und reduziertem Allgemeinzustand, Verdacht auf nekrotisierende Weichteilinfektion, Kinder, die den Eingriff im Wachzustand nicht tolerieren.
Der Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis — unverhältnismäßig starker Schmerz, rascher Verlauf, Hautverfärbung, reduzierter Allgemeinzustand — ist ein chirurgischer Notfall und kein Abszess.
flowchart TD
A[Gerötete, druckschmerzhafte und indurierte Schwellung] --> B{Fluktuation oder sichere Klinik?}
B -- Unsicher --> C[Sonografie]
C -- Keine Eiterhöhle --> D[Phlegmone: Antibiotika und klinische Kontrolle]
C -- Eiterhöhle --> E{Gefährliche Lokalisation oder tiefer Abszess?}
B -- Ja --> E
E -- Ja --> F[Chirurgie, Handchirurgie oder HNO kontaktieren]
E -- Nein --> G[Inzision und Drainage in Lokalanästhesie]
G --> H[Abstrich, Spülung und Lösen der Kammern]
H --> I{Systemische Beteiligung, Immunsuppression oder ausgedehnte Zellulitis?}
I -- Ja --> J[Antibiotika zusätzlich zur Drainage]
I -- Nein --> K[Kein Antibiotikum]Vorbereitung und Material
- Skalpell Nr. 11, gebogene Klemme, Schere, Pinzette, Sauger.
- Lokalanästhesie: Lidocain 10 mg/ml mit Adrenalin. Spritze, 27-G- und 21-G-Kanüle.
- Spüllösung (NaCl 9 mg/ml) und 20-ml-Spritze.
- Abstrichtupfer, mikrobiologischer Anforderungsschein.
- Drainagematerial: Kofferdam-Drainage, Streifen aus einem Gummihandschuh, mit Vaseline getränkter Tamponadestreifen oder Gefäßzügel für die Loop-Drainage.
- Kompressen, saugfähiger Verband.
Die Lokalanästhesie wirkt in entzündetem Gewebe schlecht — das saure Milieu inaktiviert das Anästhetikum. Legen Sie eine Feldblockade in gesunder Haut rund um den Abszess an, statt in ihn hinein zu injizieren, und rechnen Sie dennoch damit, dass der Eingriff schmerzhaft ist. Bieten Sie Lachgas, eine orale oder intravenöse Analgesie oder vorab eine Prozedursedierung an. Eine unzureichende Schmerzlinderung ist der häufigste Grund für eine unvollständig durchgeführte Drainage.
Durchführung
- Zentrum der Fluktuation lokalisieren, nach Möglichkeit sonografisch. Schnittrichtung markieren.
- Desinfizieren und abdecken. Feldblockade um den Abszess anlegen.
- Den Schnitt entlang der Hautspannungslinien führen und ausreichend lang anlegen — als Richtwert über die gesamte Länge des Abszesses oder mindestens über den halben Durchmesser. Ein zu kleiner Schnitt ist der häufigste technische Fehler.
- Mit dem Skalpell Nr. 11 gerade in die Höhle einschneiden, bis Eiter kommt. Vor der Spülung einen Abstrich von der Höhlenwand entnehmen.
- Den Eiter abfließen lassen. Mit leichtem Druck ringsum entleeren, nicht durch kräftiges Pressen auf umgebendes gesundes Gewebe.
- Eine gebogene Klemme einführen und in mehrere Richtungen spreizen, um Bindegewebssepten aufzubrechen und alle Kammern zu einer einzigen Höhle zu vereinigen. Belassene Kammern führen zum Rezidiv.
- Die Höhle reichlich mit NaCl spülen, bis die Spülflüssigkeit klar abläuft.
- Die Höhle offen halten: Tamponadestreifen, Kofferdam-Drainage oder Loop-Drainage. Locker tamponieren — eine straffe Tamponade verursacht Schmerzen und Drucknekrosen, ohne besser zu drainieren.
- Saugfähiger Verband darüber.
Tamponade oder Loop-Drainage
Die klassische Tamponade mit einem Streifen hält die Höhle offen, erfordert aber, dass die Patientin bzw. der Patient zum — häufig schmerzhaften — Wechsel wiederkommt. Die Loop-Drainage ist eine Alternative bei Abszessen an Rumpf und Extremitäten: zwei kleine Stichinzisionen an beiden Enden der Höhle, ein weicher Gefäßzügel oder Silikonschlauch wird hindurchgeführt und außen auf der Haut locker geknotet. Die Schlaufe bleibt liegen, bis die Sekretion sistiert, in der Regel 7–10 Tage, und kann von der Patientin bzw. dem Patienten selbst versorgt werden. Das Verfahren verursacht weniger Schmerzen und weniger Wiedervorstellungen und wird zunehmend eingesetzt, ist aber nicht überall etabliert — prüfen Sie die lokale Verfahrensanweisung.
Antibiotika
Nach adäquater Drainage eines unkomplizierten Abszesses bei gesunden Patientinnen und Patienten sind Antibiotika nicht erforderlich. Erwägen Sie eine Ergänzung bei:
- Ausgeprägter umgebender Zellulitis oder Lymphangitis.
- Fieber, reduziertem Allgemeinzustand oder Zeichen einer systemischen Infektion.
- Immunsuppression, schlecht eingestelltem Diabetes, intravenösem Drogenkonsum.
- Abszessen im Gesicht und an der Hand sowie Lokalisationen, an denen die Drainage unvollständig geblieben ist.
- Klappenprothese, vorausgegangener Endokarditis oder Gelenkprothese — hier kann auch eine Prophylaxe vor dem Eingriff infrage kommen.
Mittel der ersten Wahl gegen Staphylokokken ist ein staphylokokkenwirksames Penicillin, bei Penicillinallergie Clindamycin. Perianale und perineale Abszesse erfordern eine anaerobe Abdeckung. Folgen Sie dem hausinternen Antibiotikaleitfaden und steuern Sie nach dem Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung.
Komplikationen
- Rezidiv — fast immer Folge eines zu kleinen Schnitts oder belassener Kammern.
- Unvollständige Drainage mit persistierender Infektion.
- Blutung, insbesondere bei gefäßnahem Abszess.
- Verletzung von Nerv, Sehne oder Gefäß bei tiefer oder ungünstig platzierter Inzision.
- Fistelbildung, vor allem perianal.
- Ausbreitung in tiefere Logen, Sepsis.
- Narbenbildung, insbesondere bei Schnittführung quer zu den Spannungslinien.
Nachsorge und Verlaufskontrolle
Die Wunde heilt sekundär und darf nicht genäht werden. Duschen ist ab dem ersten Tag erlaubt. Die Tamponade wird nach 1–2 Tagen gewechselt und danach so lange, bis die Höhle von unten zu granulieren beginnt; die Loop-Drainage bleibt liegen, bis die Sekretion sistiert.
Wiedervorstellung innerhalb von 2–3 Tagen, um zu beurteilen, ob die Drainage ausreichend war. Die Patientin bzw. der Patient soll sich früher vorstellen bei Fieber, zunehmender Rötung oder zunehmenden Schmerzen.
Bei rezidivierenden Abszessen: an Hidradenitis suppurativa, Sinus pilonidalis, Diabetes, Immundefekt oder nasale Staphylokokkenbesiedlung denken und zur Abklärung in die Dermatologie oder Chirurgie überweisen, statt erneut zu inzidieren.
Häufige Fallstricke
- Zu kurzer Schnitt. Die Höhle verschließt sich, und der Abszess ist innerhalb einer Woche zurück.
- Kammern, die nie gelöst werden. Die Klemme muss in jede Richtung eingeführt werden.
- Antibiotika statt Messer bei einem fluktuierenden Abszess.
- Inzision einer Phlegmone, die nicht eingeschmolzen ist — es kommt kein Eiter, nur Schmerz. Im Zweifel zuerst die Sonografie.
- Unzureichende Schmerzlinderung, sodass der Eingriff auf halbem Weg abgebrochen wird.
- Inzision an der Hand oder im medialen Gesichtsdreieck, ohne die zuständige Fachdisziplin hinzugezogen zu haben.
- Kein Abstrich entnommen, sodass die Antibiotikawahl zur Vermutung wird, falls sich der Zustand verschlechtert.
