Eine arterielle Kanüle ist einfach zu legen und leicht zu sehr zu vertrauen. Zwei Fehler machen den Messwert unbrauchbar, ohne dass es jemand bemerkt: der Druckaufnehmer steht auf falscher Höhe, und das System ist fehlerhaft gedämpft. Beides lässt sich in weniger als einer Minute prüfen, und beides wird routinemäßig übersehen. Das Dritte, was in Fleisch und Blut übergehen muss: eine arterielle Kanüle darf niemals mit einem venösen Zugang verwechselt werden.

Indikationen

Kontinuierliche Blutdruckmessung bei hämodynamischer Instabilität oder laufender vasoaktiver Therapie.
Zustände, bei denen der Blutdruck in engen Grenzen gehalten werden muss: Aortendissektion, intrazerebrale Blutung, nach Herzstillstand.
Wiederholte Blutgasanalysen, beispielsweise unter Beatmung oder bei schwerer metabolischer Störung.
Große Eingriffe mit erwarteter Blutung oder großen Volumenverschiebungen.
Patienten, bei denen die nichtinvasive Messung unzuverlässig ist: ausgeprägte Adipositas, starke Vasokonstriktion, Arrhythmie, intraaortale Ballonpumpe.
Beurteilung der Schlagvolumenvariation im Rahmen der Volumensteuerung.

Kontraindikationen

Infektion, Verbrennung oder Trauma über der Punktionsstelle.
Unzureichende Kollateralzirkulation der Hand.
Gefäßerkrankung der Extremität: ausgeprägte periphere arterielle Verschlusskrankheit, Raynaud-Phänomen, Thrombangiitis obliterans.
Arm mit AV-Fistel oder geplantem Gefäßzugang für die Dialyse.
Vorangegangene Gefäßoperation in der Region.
Koagulopathie und Thrombolysetherapie sind relative Kontraindikationen und sprechen für ein oberflächliches, komprimierbares Gefäß.

Der Allen-Test wird an vielen Einheiten weiterhin zur Beurteilung der Kollateralzirkulation verwendet, der Test sagt eine ischämische Komplikation jedoch nicht zuverlässig voraus und darf nicht allein den Ausschlag geben. Die Vorgehensweisen unterscheiden sich zwischen Regionen und Einrichtungen; ein tastbarer Ulnarispuls und eine warme, gut durchblutete Hand wiegen schwerer.

Wahl des Gefäßes

Die A. radialis ist erste Wahl: oberflächlich, leicht zu komprimieren, mit doppelter Kollateralversorgung der Hand über den Arcus palmaris und der niedrigsten Komplikationsrate. Die A. femoralis ist zweite Wahl und häufig die beste Option bei ausgeprägtem Schock oder hoher Vasopressordosis, da die radiale Kurve dann den zentralen Druck unterschätzen kann. Die A. dorsalis pedis funktioniert, führt aber häufig zu einer stärkeren Verstärkung der Pulsdruckamplitude. Die A. brachialis sollte gemieden werden — die Kollateralen sind schlecht und der N. medianus verläuft unmittelbar daneben.

Vorbereitung und Material

Arterieller Katheter, beim Erwachsenen meist 20 G; kleinere Größen bei Kindern. Sets mit integriertem Führungsdraht (Seldinger-Technik) erleichtern die Anlage bei schwer punktierbaren Gefäßen.
Sterile Hautdesinfektion mit alkoholischer Chlorhexidinlösung 5 mg/ml, steriles Abdecktuch, sterile Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz und Haube.
Lidocain 10 mg/ml zur Lokalanästhesie beim wachen Patienten — die Betäubung erhöht zugleich die Erfolgsaussicht, da sie einem Gefäßspasmus entgegenwirkt.
Druckmessset: steifer, kurzer Schlauch, Druckaufnehmer, Spülsystem mit physiologischer Kochsalzlösung in einer auf 300 mmHg aufgeblasenen Druckmanschette, die eine kontinuierliche langsame Spülung liefert.
Ultraschall mit hochfrequentem Linearschallkopf bei schwachem Puls, vorangegangenen Fehlversuchen oder bei Kindern.
Ein zusammengerolltes Handtuch, das unter das Handgelenk gelegt wird, und Pflaster zur Fixierung der Hand.

Lagerung: das Handgelenk etwa 30–45 Grad extendiert über dem zusammengerollten Handtuch, die Hand mit Pflaster fixiert. Eine stärkere Extension macht die Arterie schwerer tastbar.

Handgelenk von der Handflächenseite mit der A. radialis und einem flach eingeführten arteriellen Katheter — Abbildung 1. Linkes Handgelenk von der Handflächenseite, mit einem zusammengerollten Handtuch unter dem Gelenk. Die A. radialis verläuft entlang des radialen Randes des Unterarms und wird in der Rinne zwischen der Sehne des M. flexor carpi radialis und dem distalen Radius oberflächlich. Der Katheter wird 1–2 cm proximal der Handgelenksbeugefalte in einem Winkel von etwa 30 Grad eingeführt, nach proximal entlang des Gefäßverlaufs gerichtet, mit der Spitze im Lumen der Arterie.

Durchführung

Katheter über Nadel (direkte Technik)

Den Verlauf der Arterie mit zwei Fingerkuppen tasten und die Richtung markieren. Desinfizieren und antrocknen lassen.
Die Haut mit einer kleinen Menge Lidocain ohne Adrenalin betäuben.
1–2 cm proximal der Handgelenksbeugefalte in einem Winkel von 30–45 Grad punktieren, nach proximal entlang des Arterienverlaufs gerichtet.
Bei pulsierendem Blut im Konus: den Winkel bis nahe an die Hautebene absenken und weitere 1–2 mm vorschieben, sodass auch die Katheterspitze im Lumen liegt.
Die Nadel ruhig halten und den Katheter über die Nadel vorschieben. Er soll ohne Widerstand hineingleiten.
Die Nadel entfernen, proximal der Katheterspitze komprimieren, den Druckschlauch konnektieren und spülen.

Transfixionstechnik

Eine Alternative bei kleinem oder ausweichendem Gefäß: die Nadel wird bewusst durch beide Wände der Arterie geführt, die Nadel wird entfernt, und der Katheter wird anschließend langsam zurückgezogen, bis pulsierendes Blut im Konus erscheint — dann liegt die Spitze im Lumen und der Katheter wird vorgeschoben. Die Technik ist wirksam, hinterlässt aber mehr Punktionslöcher im Gefäß.

Seldinger-Technik und Ultraschall

Bei wiederholten Fehlversuchen: einen dünnen Führungsdraht durch die Nadel einführen, sobald das Blut pulsiert, die Nadel entfernen und den Katheter über den Draht einfädeln. Im Ultraschall-Querschnitt wird die Arterie als pulsierendes, nicht komprimierbares Gefäß identifiziert; die Nadelspitze durchgehend verfolgen. Nach zwei bis drei Fehlversuchen an derselben Stelle — das Gefäß wechseln oder übergeben, jeder weitere Versuch erhöht das Risiko für Spasmus und Hämatom.

Nullabgleich und Dämpfungskontrolle

Den Druckaufnehmer auf Vorhofniveau fixieren: dem Schnittpunkt des vierten Interkostalraums mit der mittleren Axillarlinie (der phlebostatischen Achse). Ein Höhenfehler schlägt unmittelbar durch — etwa 7 mmHg pro 10 cm, um die der Aufnehmer falsch steht. Steht er zu tief, wird der Druck überschätzt, steht er zu hoch, wird er unterschätzt.
Den Hahn zur Luft öffnen, gegen den Atmosphärendruck nullen und wieder zum Patienten öffnen.
Die Dämpfung mit dem Schnellspültest prüfen: am Spülventil ziehen, sodass das System 300 mmHg ausgesetzt wird, und loslassen. Die Kurve beurteilen, während der Druck zurückfällt.
Bei jeder Lage- oder Bettänderung, bei unplausiblen Werten und gemäß hausinternem Standard beim Schichtwechsel erneut nullen.

Drei arterielle Druckkurven mit normaler Dämpfung, überdämpftem und unterdämpftem System beim Schnellspültest — Abbildung 2. Schnellspültest. Bei normaler Dämpfung kehrt die Kurve steil mit ein bis zwei Schwingungen zurück, und die dikrote Inzisur ist erkennbar. Ein überdämpftes System kehrt träge und ohne Schwingungen zurück und ergibt eine abgerundete Kurve ohne Inzisur — der systolische Druck wird unterschätzt und der diastolische überschätzt. Ein unterdämpftes System schwingt mehrfach und ergibt einen überhöhten, spitzen systolischen Gipfel. Der arterielle Mitteldruck wird von beiden Fehlern am wenigsten beeinflusst und ist der Wert, nach dem gesteuert werden soll, bis der Fehler behoben ist.

Eine Überdämpfung entsteht durch Luftblasen, Gerinnsel, einen Knick im Schlauch, einen zu langen oder zu weichen Schlauch oder einen halb geöffneten Hahn. Eine Unterdämpfung findet sich bei Tachykardie, ausgeprägter Gefäßsteifigkeit und langen Schlauchsystemen. Den Fehler beheben, bevor der Druck zur Steuerung der vasoaktiven Therapie verwendet wird.

Komplikationen

Komplikation	Kommentar
Vorübergehender arterieller Verschluss	Häufig, meist reversibel nach Entfernung des Katheters
Bleibende distale Ischämie	Selten, aber schwerwiegend; das Risiko steigt mit dem Kaliber des Katheters, der Liegedauer, einer Vasopressortherapie und wiederholten Punktionen
Hämatom und Blutung	Nach dem Entfernen 5–10 Minuten komprimieren, länger bei Koagulopathie
Pseudoaneurysma und arteriovenöse Fistel	Vor allem femoral
Infektion	Niedrigere Rate als beim ZVK, steigt aber mit der Liegedauer
Nervenschädigung	Vor allem bei Punktion der A. brachialis und der A. femoralis
Retrograde Luftembolie	Bei kräftigem Spülen mit Luft im System — niemals mit mehr Volumen spülen als nötig
Versehentliche intraarterielle Injektion	Kann eine schwere Ischämie und Gewebsnekrose verursachen

Den arteriellen Schlauch deutlich kennzeichnen und frei von Injektionsmöglichkeiten halten. In eine arterielle Kanüle werden niemals Arzneimittel gegeben.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Farbe, Temperatur und kapilläre Reperfusion der Hand mindestens einmal pro Schicht kontrollieren und dokumentieren. Eine blasse, kalte oder schmerzende Hand bedeutet, dass der Katheter sofort zu entfernen ist.
Das Spülsystem auf 300 mmHg unter Druck halten; eine leere oder drucklose Manschette führt dazu, dass der Katheter thrombosiert, und kann einen Rückfluss von Blut verursachen.
Transparenter Verband, tägliche Inspektion, Wechsel bei Durchfeuchtung oder Verschmutzung.
Die Indikation täglich überprüfen und den Katheter entfernen, sobald der Druck die Therapie nicht mehr steuert. Routinemäßige Wechsel nach Liegedauer werden nicht empfohlen.
Beim Entfernen: 5–10 Minuten komprimieren, ohne die Zirkulation vollständig zu unterbinden, danach die periphere Durchblutung kontrollieren und einen Druckverband anlegen.
Bei großen Abweichungen gegen den Manschettenblutdruck kalibrieren — der invasiven Kurve aber vertrauen, wenn Dämpfung und Nullniveau kontrolliert sind.

Häufige Fallstricke

Der Druckaufnehmer bleibt auf dem Nachttisch liegen oder ist am Arm des Patienten fixiert, während das Bett gehoben oder gesenkt wird; die gesamte Messung verschiebt sich.
Keinen Schnellspültest durchzuführen, wenn der Druck vom klinischen Bild abweicht.
Den Vasopressor nach einem systolischen Druck aus einem fehlerhaft gedämpften System zu steuern — den arteriellen Mitteldruck verwenden.
Ein zu steiler Punktionswinkel, der dazu führt, dass die Nadel die Hinterwand passiert, bevor Blut sichtbar wird.
Die Nadel nicht mehr ruhig zu halten, während der Katheter vorgeschoben wird.
Wiederholte Versuche im selben Gefäß trotz Hämatom und Spasmus.
Die Kontrolle der Hand bei einem sedierten Patienten zu vergessen, der Schmerzen nicht angeben kann.
Den arteriellen Schlauch mit einem venösen Zugang zu verwechseln. Kennzeichnen, dokumentieren und übergeben.

Arterielle Kanüle