BARD-Score zur Fibrose bei NAFLD

Klinischer Hintergrund

Bei der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) besteht das zentrale klinische Problem nicht darin, die Diagnose einer Steatose zu stellen, sondern die Minderheit der Patienten zu identifizieren, die eine fortgeschrittene Fibrose und damit das Risiko einer Progression zur Zirrhose und zum hepatozellulären Karzinom aufweisen. Die Leberbiopsie ist der Goldstandard, lässt sich jedoch nicht auf die gesamte NAFLD-Population anwenden. Der BARD-Score wurde gerade deshalb entwickelt, um ein äußerst einfaches, laborbasiertes Screeninginstrument bereitzustellen, das lediglich drei Variablen erfordert, die bereits in der Akte vorliegen: den Body-Mass-Index, das AST/ALT-Verhältnis und das Vorliegen eines Typ-2-Diabetes. Ziel ist es, eine fortgeschrittene Fibrose auszuschließen, nicht sie zu bestätigen.

Berechnung des BARD

Der Score besteht aus drei gewichteten Komponenten nach folgender Formel:

$$\text{BARD} = \mathbf{1}$${\text{BMI} \geq 28} + 2 \cdot \mathbf{1}{\text{AST/ALT} \geq 0{,}8} + \mathbf{1}_{\text{Typ-2-Diabetes}}

wobei $\mathbf{1}_{\text{Bedingung}}$ eine Indikatorfunktion ist, die den Wert 1 annimmt, wenn die Bedingung erfüllt ist, und ansonsten 0. Der Punktbereich reicht von 0 bis 4. Der Schwellenwert für eine mögliche fortgeschrittene Fibrose liegt bei $\geq 2$.

Die Ableitungskohorte bestand aus 827 Patienten mit NAFLD an zwei amerikanischen tertiären Zentren [1]. Die Kohorte war ethnisch heterogen (32 Prozent Nicht-Kaukasier), 51 Prozent waren Frauen, mit einem medianen BMI von 33 kg/m² und 35 Prozent hatten einen Typ-2-Diabetes. Eine fortgeschrittene Fibrose (Brückenfibrose oder Zirrhose, Stadium 3 bis 4) lag bei 24 Prozent vor. Die Variablen wurden mittels univariater Analyse mit der Anforderung einer Odds Ratio $\geq 2{,}4$ für eine fortgeschrittene Fibrose ausgewählt, gefolgt von einer erzwungenen logistischen Regression, bei der drei Variablen beibehalten wurden. Das AST/ALT-Verhältnis erhielt eine doppelte Gewichtung, da es der stärkste einzelne Prädiktor war. In der Ableitungskohorte wies ein Score von 2 bis 4 eine Odds Ratio von 17 (95 Prozent KI 9,2 bis 31,9) für eine fortgeschrittene Fibrose und einen negativen prädiktiven Wert von 96 Prozent auf [1].

Interpretation in der Praxis

Die Stärke des BARD-Scores liegt in seiner Fähigkeit, eine fortgeschrittene Fibrose auszuschließen, nicht darin, sie nachzuweisen. Ein niedriger Wert bedeutet eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine fortgeschrittene Fibrose und kann den Verzicht auf eine Biopsie oder weitere Bildgebung rechtfertigen. Ein hoher Wert bedeutet ein erhöhtes Risiko, jedoch bei niedrigem positivem prädiktivem Wert, weshalb eine bestätigende Abklärung erforderlich ist.

Der positive prädiktive Wert ist selbst bei hohem Score niedrig. In der polnischen Validierungskohorte betrug der PPV beim Schwellenwert 2 lediglich 35 Prozent, trotz eines NPV von 97 Prozent [3]. Das bedeutet, dass die Mehrheit der Patienten mit BARD $\geq 2$ keine fortgeschrittene Fibrose aufweist, und der Score darf daher niemals als alleiniger Grund herangezogen werden, um eine zirrhoseorientierte Behandlung einzuleiten.

Validierung und Leistung

In der vergleichenden Studie von Shah et al., basierend auf 541 Erwachsenen mit histologisch gesicherter NAFLD aus dem NASH Clinical Research Network, erreichte BARD eine AUROC von 0,70 (95 Prozent KI 0,64 bis 0,75) für die Detektion einer fortgeschrittenen Fibrose (Stadium 3 bis 4) [2]. Dies war signifikant schlechter als FIB-4 (AUROC 0,802) und numerisch niedriger als der NAFLD Fibrosis Score (AUROC 0,768). BARD schnitt besser darin ab, Patienten ohne oder mit minimaler Fibrose (Stadium 0 bis 1) zu identifizieren, mit einer AUROC von 0,68, doch auch dort war FIB-4 überlegen [2].

Die polnische Validierung von Raszeja-Wyszomirska et al. umfasste 104 kaukasische Patienten mit biopsiegesicherter NAFLD an zwei hepatologischen Zentren [3]. Die Kohorte unterschied sich in mehrfacher Hinsicht von der Ableitungskohorte: niedrigerer medianer BMI (unter 30 kg/m²), geringere Diabetesprävalenz (18 Prozent) und höherer Männeranteil (66 Prozent). Trotz dieser Unterschiede schnitt BARD gut ab, mit einer AUROC von 0,821, einer Sensitivität von 86,7 Prozent und einer Spezifität von 72,7 Prozent beim Schwellenwert 2. Der NPV betrug 97 Prozent und die Odds Ratio für eine fortgeschrittene Fibrose bei einem Score von 2 bis 4 lag bei 17,3 (95 Prozent KI 3,64 bis 82,56), was gut mit der Ableitungskohorte übereinstimmt [3].

Eine Metaanalyse von Sun et al. fasste vier Studien mit insgesamt 1038 erwachsenen Patienten zusammen, von denen 13 Prozent eine fortgeschrittene Fibrose aufwiesen [4]. Die gepoolte Sensitivität für BARD betrug 0,74 (95 Prozent KI 0,66 bis 0,81) und die Spezifität 0,66 (95 Prozent KI 0,63 bis 0,69), bei einer zusammengefassten AUROC von 0,76. FIB-4 beim Schwellenwert 1,30 war überlegen mit einer AUROC von 0,85. Die Metaanalyse bestätigt, dass BARD eine mäßige Diskriminationsfähigkeit besitzt, die sowohl FIB-4 als auch dem NAFLD Fibrosis Score unterlegen ist [4].

Zusammenfassend schneidet BARD am besten in Kohorten mit geringer Diabetesprävalenz und kaukasischer Dominanz ab, und am schlechtesten in ethnisch heterogenen amerikanischen Kohorten. Keine Studie hat gezeigt, dass BARD FIB-4 in der Diskrimination übertrifft.

Einschränkungen

BARD gilt nur für erwachsene Patienten mit NAFLD, bei denen eine andere Lebererkrankung ausgeschlossen wurde. Der Score ist nicht validiert für Kinder, für Patienten mit anderer begleitender Lebererkrankung (virale Hepatitis, Hämochromatose, autoimmune Hepatitis, Morbus Wilson) oder für Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung.

Die wichtigsten Fallstricke sind:

Niedriger positiver prädiktiver Wert. Selbst beim Maximalwert (4) lässt sich eine fortgeschrittene Fibrose nicht sichern. BARD $\geq 2$ muss stets durch eine bestätigende Abklärung ergänzt und nicht als diagnostisch interpretiert werden.

Mangelhafte Kalibrierung über Populationen hinweg. Der BMI-Schwellenwert von 28 kg/m² wurde anhand einer amerikanischen Kohorte mit hoher Adipositasprävalenz gewählt. In asiatischen Populationen, in denen NAFLD bei niedrigerem BMI auftritt, kann der Schwellenwert Patienten mit fortgeschrittener Fibrose übersehen. Umgekehrt kann die BMI-Komponente in Populationen, in denen nahezu alle NAFLD-Patienten einen BMI $\geq 28$ aufweisen, weniger diskriminierend werden.

Statische Beurteilung. Der Score erfasst keine Fibroseprogression im Zeitverlauf. Ein Patient mit einem BARD von 1 kann heute eine fortgeschrittene Fibrose entwickeln, ohne dass sich der Score nennenswert ändert, insbesondere wenn das AST/ALT-Verhältnis unter 0,8 bleibt.

Ersetzt durch FIB-4 in aktuellen Leitlinien. Sowohl die AGA als auch die AASLD empfehlen mittlerweile FIB-4 als Erstlinieninstrument für die nichtinvasive Fibrosebeurteilung bei NAFLD, mit Elastografie oder ELF als zweitem Schritt bei intermediären FIB-4-Werten [5]. BARD wird in diesen Versorgungspfaden nicht erwähnt. In einer prospektiven Validierung der AGA- und AASLD-Leitlinien bei 417 Patienten mit Typ-2-Diabetes wies FIB-4 beim Schwellenwert 1,3 eine Sensitivität von 82 Prozent und einen falsch negativen Wert von 4,3 Prozent für eine mittels Magnetresonanz-Elastografie definierte fortgeschrittene Fibrose auf [5]. Entsprechende Daten für BARD liegen in modernen Leitlinienkontexten nicht vor.

Quellen

1. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, m.fl. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut. 2008;57(10):1441-7. PMID: 18390575
2. Shah AG, Lydecker A, Murray K, m.fl. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1104-12. PMID: 19523535
3. Raszeja-Wyszomirska J, Szymanik B, Ławniczak M, m.fl. Validation of the BARD scoring system in Polish patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). BMC Gastroenterol. 2010;10:67. PMID: 20584330
4. Sun W, Cui H, Li N, m.fl. Comparison of FIB-4 index, NAFLD fibrosis score and BARD score for prediction of advanced fibrosis in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease: A meta-analysis study. Hepatol Res. 2016;46(9):862-70. PMID: 26763834
5. Ajmera V, Tesfai K, Sandoval E, m.fl. Validation of AGA clinical care pathway and AASLD practice guidance for nonalcoholic fatty liver disease in a prospective cohort of patients with type 2 diabetes. Hepatology. 2024;79(5):1098-1106. PMID: 37862551