Behavioural Activity Rating Scale (BARS)

Klinischer Hintergrund

Die akute Agitation ist ein häufiges und schwieriges Problem in der psychiatrischen Notfallversorgung und in Notaufnahmen. Die Entscheidung über eine pharmakologische Intervention, die Wahl des Präparats und der Dosis sowie der Zeitpunkt, zu dem körperliche Maßnahmen wie eine Fixierung beendet werden können, erfordern eine strukturierte Beurteilung des aktuellen Aktivitätsniveaus des Patienten. Ohne ein Instrument zur Quantifizierung wird die Entscheidung subjektiv und schwer reproduzierbar, sowohl zwischen verschiedenen Beurteilern als auch bei der Verlaufskontrolle desselben Patienten über die Zeit.

Die Behavioural Activity Rating Scale (BARS) erfüllt genau diese Funktion: Sie ist ein beobachtungsbasiertes Instrument mit einer einzigen Frage, das eine Momentaufnahme des Agitations- oder Sedierungsgrades des Patienten liefert. Sie wurde speziell dafür konzipiert, das Ansprechen auf die Behandlung zu verfolgen, das heißt zu beurteilen, ob sich ein agitierter Patient nach der verabreichten Medikation beruhigt, und um eine übermäßige Sedierung zu erkennen. In der klinischen Anwendung dient sie als Ergänzung zur laufenden klinischen Beurteilung der zugrunde liegenden Ursache der Agitation, nicht als deren Ersatz.

Berechnung der Behavioural Activity Rating Scale

Die BARS besteht aus einer einzigen Beobachtungsvariablen auf einer 7-stufigen Ordinalskala:

$$\text{BARS} = s, \quad s \in {1,2,3,4,5,6,7}$$

wobei $s$ dem beobachteten Aktivitätsniveau gemäß den folgenden Definitionen entspricht:

Das Instrument erfordert keine Mitwirkung des Patienten und kann innerhalb von Sekunden von einer Pflegekraft oder einem Arzt durchgeführt werden, der den Patienten beobachtet. Gerade die Einfachheit ist der entscheidende Punkt: Die Skala kann wiederholt zu festen Zeitpunkten angewendet werden, um den Verlauf einer Agitationsepisode abzubilden.

Die BARS wurde aus Daten von drei Phase-III-Studien zu intramuskulärem Ziprasidon bei Patienten mit akuter Agitation und Psychose (Studie 1 und 2) beziehungsweise bei stabilen psychotischen Patienten mit mäßiger Psychopathologie (Studie 3) abgeleitet. Insgesamt handelte es sich um Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung, die zu Studienbeginn mäßig bis schwer agitiert waren. Die Validierungsstudie wurde von Swift und Mitarbeitern durchgeführt und 2002 veröffentlicht, mit Pfizer als beteiligter Partei [1]. In Studie 2 war die Pearson-Korrelation zwischen der BARS und dem PANSS-Agitationsitem sowie der CGI-S mäßig und statistisch signifikant (P < 0,005), was die konvergente Validität stützte. Die Korrelation zwischen der BARS und den PANSS-Negativsymptomen war gering, was die divergente Validität stützte. Die Behandlungseffektstärke war für die BARS größer als für das PANSS-Agitationsitem und die CGI-S, was für eine gute Veränderungssensitivität sprach. Die Inter- und Intra-Rater-Reliabilität war weitgehend perfekt [1].

Interpretation in der Praxis

Die BARS ist keine diagnostische Skala, sondern eine Zustandsskala, die das Hier und Jetzt widerspiegelt. Ein Punktwert von 4 steht für normale ruhige Wachheit und ist das übliche Ziel nach einer pharmakologischen Intervention bei akuter Agitation. Die Skala ist danach zu interpretieren, welche Maßnahme der jeweilige Punktwert rechtfertigt:

Bei der Verlaufskontrolle nach erfolgter Sedierung ist eine Abnahme von 5 und höher in Richtung 4 ein deutliches Zeichen für ein Ansprechen auf die Behandlung. Eine Abnahme auf 3 oder niedriger weist auf eine übermäßige Sedierung hin und sollte eine kritische Überprüfung der Dosiswahl sowie eine weitere Beobachtung veranlassen.

In einer randomisierten Studie zu intramuskulärem Ziprasidon 20 mg gegen 2 mg bei agitierten psychotischen Patienten fiel der BARS-Wert innerhalb von 30 Minuten nach der 20-mg-Dosis signifikant ab und blieb über mindestens 4 Stunden signifikant niedriger als in der Niedrigdosisgruppe [4]. Nahezu alle Patienten, die 20 mg erhielten, waren nach 2 Stunden BARS-Responder, verglichen mit einem Drittel in der Niedrigdosisgruppe. Dies veranschaulicht, wie die Skala in der Praxis verwendet wird: als Maß für die Zeit bis zum und den Grad des Ansprechens auf die Behandlung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die ursprüngliche Validierungsstudie stützte sich auf drei Ziprasidon-Studien und zeigte gute psychometrische Eigenschaften hinsichtlich konvergenter und divergenter Validität sowie Behandlungsansprechen und Rater-Reliabilität [1]. Das Instrument wurde anschließend in weiteren Kontexten validiert.

Eine brasilianische transkulturelle Adaptation und Validierung (BARS-BR) wurde an 200 Patienten durchgeführt, davon 100 in einer psychiatrischen Notaufnahme und 100 auf psychiatrischen Stationen [2]. Die Korrelation zwischen der BARS und der Sedation-Agitation Scale (SAS) war stark: Spearmans Rho betrug 0,903 beziehungsweise 0,893 für kreuzvalidierte Beurteiler. Die Inter-Rater-Reliabilität war mit Rho = 0,997 beziehungsweise 1,0 in der Notaufnahme und 0,951 auf den Stationen sehr hoch. Diese externe Validierung bestätigte, dass die BARS dasselbe Konstrukt misst wie die SAS, ein etabliertes Instrument für Sedierung und Agitation in der intensivmedizinischen Psychiatrie [2].

Eine Einschränkung der ursprünglichen Ableitung besteht darin, dass sämtliche Quellstudien intramuskuläres Ziprasidon untersuchten und somit vom Arzneimittelhersteller gesponsert wurden [1,4]. Dies schränkt die Gültigkeit des Instruments nicht zwangsläufig ein, bedeutet aber, dass die Skala in einem Kontext entwickelt wurde, in dem ein bestimmtes Präparat im Mittelpunkt stand. Für radiale Ergebnismaße wie die BARS ist dies jedoch weniger problematisch als für Verträglichkeits- und Sicherheitsmaße, da die Skala ein beobachtbares Verhalten misst und keine präparatspezifischen Effekte.

Einschränkungen

Die BARS wurde für Patienten mit psychosebedingter Agitation entwickelt und validiert. In der ursprünglichen Ableitungskohorte fehlt die Repräsentation von Agitation bei anderen Zuständen wie Delir, Entzug, organischer Hirnschädigung oder in der Geriatrie. Eine brasilianische Validierung erweiterte die Datenbasis etwas, schloss jedoch Patienten mit organischen Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen aus [2]. Die Skala sollte daher bei Patienten mit Agitation nicht-psychotischer Genese mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere beim Delir, wo sich das Sedierungsziel und das Sicherheitsprofil von der psychotischen Agitation unterscheiden.

Da die BARS eine einzige Beobachtungsvariable auf einer 7-stufigen Skala ist, liefert sie nur begrenzte Informationen über die Qualität der Agitation. Die Skala erfasst nicht, ob der Patient verbal bedrohlich ist, halluziniert oder eine Katalepsie aufweist, was komplexere Instrumente wie die PANSS-Excited Component (PANSS-EC) leisten [3]. Die PANSS-EC stellt eine Alternative dar, wenn eine differenziertere Beurteilung erforderlich ist, insbesondere im Forschungskontext, ist jedoch zeitaufwendiger und erfordert einen geschulten Beurteiler.

Das Instrument ist beobachtungsbasiert und subjektiv, auch wenn die Reliabilität hoch ist. Es erfordert keine Mitwirkung des Patienten, was bei schwerer Agitation ein Vorteil ist, bedeutet aber auch, dass die Skala das subjektive Erleben von Ruhe oder Unruhe des Patienten nicht widerspiegelt.

Die BARS gibt keine expliziten Schwellenwerte dafür an, wann eine pharmakologische Intervention eingeleitet werden sollte. Der Punktwert 5 ("deutliche Aktivitätszeichen, beruhigt sich auf Aufforderung") kann als klinischer Grenzpunkt interpretiert werden, an dem eine verbale Deeskalation ausreichend sein kann, während 6 und höher darauf hinweist, dass eine pharmakologische Intervention indiziert ist. Diese Interpretationen basieren jedoch auf der praktischen Anwendung und den klinischen Quellstudien, nicht auf systematisch validierten Schwellenwerten für Interventionsentscheidungen [1].

Gemäß den Leitlinien von Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) sollte die pharmakologische Behandlung bei akuter Agitation darauf abzielen, den Patienten ohne übermäßige Sedierung zu beruhigen, wobei die verbale Deeskalation die Erstmaßnahme darstellt [3]. Die BARS kann als objektive Unterstützung verwendet werden, um zu beurteilen, ob dieses Ziel erreicht wurde, und um zu vermeiden, dass der Patient auf Stufe 1 oder 2 absinkt, was anzeigen würde, dass das Ziel überschritten wurde.

Quellen

1. Swift RH m.fl. Validation of the behavioural activity rating scale (BARS): a novel measure of activity in agitated patients. J Psychiatr Res 2002;36(2):87–95. PMID: 11777497
2. Pereira LA m.fl. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Behavioral Activity Rating Scale (BARS) for the Brazilian population. Trends Psychiatry Psychother 2023;45:e20210310. PMID: 35129902
3. Roppolo LP m.fl. Improving the management of acutely agitated patients in the emergency department through implementation of Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation). J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):898–907. PMID: 33145538
4. Daniel DG m.fl. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double-blind, randomized trial. Psychopharmacology 2001;155(2):128–34. PMID: 11401000