Behavioural Observational Pain Scale (BOPS) für postoperative Schmerzen bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Schmerzen bei kleinen Kindern sind schwer zu erfassen. Kinder unter etwa 7 Jahren können sich mit visuellen Analogskalen nicht zuverlässig selbst einschätzen, sodass das Pflegepersonal auf die Beobachtung des Verhaltens angewiesen ist. Die Herausforderung ist zweifach: zum einen, Schmerzen überhaupt zu quantifizieren, wenn der Patient sich nicht äußern kann, zum anderen, Schmerz von Angst, Furcht und postoperativem Delir abzugrenzen, die alle ähnliche Verhaltensmuster hervorrufen können. Die Behavioral Observational Pain Scale (BOPS) wurde entwickelt, um ein einfaches, schnelles, beobachtungsbasiertes Instrument für das postoperative Schmerzscreening bei Kindern im Alter von 1 bis 7 Jahren bereitzustellen, mit so wenigen Domänen, dass es sich im Routinebetrieb einer postoperativen Pflegestation einsetzen lässt, ohne eine Schulung in komplexeren Skalen zu erfordern.

Berechnung der Behavioral Observational Pain Scale

Die BOPS besteht aus drei Domänen, die jeweils mit 0 bis 2 bewertet werden. Die Summe ergibt einen Gesamtwert von 0 bis 6:

$$\text{BOPS} = \text{Gesichtsausdruck} + \text{Verbalisierung} + \text{Körperhaltung}$$

Die Domänen und die Bewertungsstufen sind:

Das Instrument wurde in einer prospektiven Studie am Universitätsklinikum Lund abgeleitet und validiert [1,2]. Die Studie umfasste 76 Kinder im Alter von 1 bis 7 Jahren (Durchschnittsalter 4,5 ± 1,8 Jahre), die sich elektiven chirurgischen Eingriffen in einer kinderchirurgischen Tagesklinik sowie einer neurochirurgischen postoperativen Einheit unterzogen. Der modellierte Endpunkt war die postoperative Schmerzintensität, gemessen als Veränderung des BOPS-Werts vor und nach Gabe von Analgetika sowie als Korrelation mit etablierten Schmerzskalen.

Interpretation in der Praxis

Die BOPS ist als Screeninginstrument konzipiert, nicht als diagnostische Skala. Der Wert wird wie folgt in eine Handlung übersetzt:

Der Schwellenwert von 3 Punkten ist derjenige, den der Rechner verwendet und der in der Ableitungsstudie vorgeschlagen wurde [2]. Ein Wert von 3 kann beispielsweise durch eine leichte Grimasse (1) in Kombination mit unruhiger Haltung (1) und Weinen ohne eindeutige Schmerzäußerung (1) erreicht werden, was bedeutet, dass auch subtile Zeichen eine Behandlung veranlassen können.

Da die BOPS einen Momentanzustand erfasst, sollte der Wert postoperativ regelmäßig neu bewertet werden, insbesondere nach einer Analgetikabehandlung. In der Ableitungsstudie zeigte sich bereits 15 Minuten nach Analgetikagabe eine signifikante Abnahme des Werts, mit weiterer Besserung nach 30 und 60 Minuten [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die BOPS wurde bislang nur in der ursprünglichen Kohorte aus Lund validiert. Die Interrater-Reliabilität war sehr gut, mit einem gewichteten Kappa für die drei Domänen zwischen 0,86 und 0,95 [2]. Die konkurrente Validität wurde gegen die Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) getestet, mit einer Spearman-Korrelation von $r_s = 0{,}871$ ($p < 0{,}001$), was darauf hindeutet, dass die BOPS ähnliche Verhaltensweisen erfasst wie eine etabliertere und komplexere Skala [2]. Die Konstruktvalidität wurde dadurch bestätigt, dass der BOPS-Wert nach Analgetikagabe signifikant sank ($p < 0{,}01$) [2].

Eine externe Validierung in unabhängigen Kohorten fehlt in der verfügbaren Literatur. Dies ist eine wichtige Einschränkung im Vergleich zu verbreiteteren Skalen wie der FLACC, die in über 15 Studien in verschiedenen Sprachversionen und klinischen Kontexten validiert wurde [3]. In der systematischen Übersichtsarbeit zur FLACC wurde festgestellt, dass die FLACC eine gute konvergente Validität gegenüber anderen beobachtungsbasierten Schmerzskalen aufweist, aber auch, dass keine dieser Skalen als Goldstandard dienen kann, da ein solcher im Bereich der beobachtungsbasierten Schmerzeinschätzung fehlt [3].

Eine Vergleichsstudie von Bringuier et al. untersuchte vier verhaltensbasierte Schmerzskalen (CHEOPS, CHIPPS, FLACC und OPS) bei 150 Kindern im Alter von 1 bis 7 Jahren postoperativ [4]. Die BOPS war nicht Teil des Vergleichs, doch die Studie beleuchtet ein Problem, das für alle beobachtungsbasierten Skalen in dieser Altersgruppe gilt: die Schwierigkeit, Schmerz von Angst abzugrenzen. Die FLACC, die als am besten geeignet empfohlen wurde, korrelierte dennoch mäßig mit Angstmaßen. Etwa 1 von 10 Kindern wurde fehleingeschätzt, und Stille wurde als besonderer Risikofaktor für die Unterschätzung postoperativer Schmerzen identifiziert [4]. Dies ist für die BOPS relevant, bei der die Verbalisierung eine der drei Domänen ist: Ein Kind, das postoperativ still ist, kann Schmerzen haben, ohne dass diese von der Skala erfasst werden.

Einschränkungen

Die BOPS wurde für postoperative Schmerzen bei Kindern von 1 bis 7 Jahren entwickelt. Sie gilt nicht für:

• Kinder unter 1 Jahr oder über 7 Jahre, bei denen andere Skalen (zum Beispiel die NFCS bei Neugeborenen oder die FLACC in ihrer breiteren Altersspanne) besser geeignet sein können.
• Prozedurale Schmerzen, zum Beispiel bei Venenpunktion oder Verbandwechsel, für die die BOPS nicht validiert ist.
• Kinder mit kognitiver Beeinträchtigung oder Kommunikationsschwierigkeiten, bei denen das Verhaltensmuster abweichen kann und bei denen überarbeitete Skalen wie die r-FLACC besser untersucht sind [3].
• Kinder auf der Intensivstation unter Sedierung oder Intubation, bei denen die Verbalisierung nicht beurteilt werden kann und bei denen die COMFORT-B oder die BPS etablierter sind.

Die Domäne, die am anfälligsten für Fehlinterpretationen ist, ist die Verbalisierung. Ein Kind, das aus Furcht oder Trennungsangst weint, nicht aus Schmerz, kann mit 1 oder sogar 2 bewertet werden, wenn das Weinen als Schmerzäußerung fehlgedeutet wird. Umgekehrt kann ein Kind, das aufgrund von Schmerzen still und zurückgezogen ist, in der Verbalisierungsdomäne 0 Punkte erhalten und dadurch unterschätzt werden. Dieses Problem ist nicht einzigartig für die BOPS, sondern gilt für alle verhaltensbasierten Schmerzskalen für Kinder im Vorschulalter [4]; da die BOPS jedoch nur drei Domänen hat, fällt das Gewicht jeder einzelnen Domäne stärker ins Gewicht und ein Fehler in einer Domäne beeinflusst den Gesamtwert stärker.

Der BOPS fehlt außerdem die Domäne "Tröstbarkeit" oder "Beruhigbarkeit", die in der FLACC enthalten ist. Diese Domäne kann helfen, Schmerz von Angst abzugrenzen, da ein Kind, das schwer zu trösten ist, unabhängig von anderen Verhaltensweisen oft Schmerzen hat. Das Fehlen dieser Dimension kann die Fähigkeit der BOPS verringern, zwischen Schmerz und anderen postoperativen Stressreaktionen zu unterscheiden.

Die begrenzte externe Validierung ist die größte einzelne Schwäche. Alle Leistungsdaten stammen aus einer Kohorte von 76 Kindern an einem einzigen Zentrum [2], und es wurden keine unabhängigen Studien mit der BOPS in einer anderen Population veröffentlicht.

Quellen

1. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. Validity and reliability of the Behavioural Observational Pain Scale for postoperative pain measurement in children 1-7 years of age. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):102-108. PMID: 17273124
2. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. [Härledningsstudie av BOPS]. Paediatr Anaesth. 2007;17(10):951-959. PMID: 17767617
3. Peng T, Qu S, Du Z, Chen Z, Xiao T, Chen R. A Systematic Review of the Measurement Properties of Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale for Pediatric Pain Assessment. J Pain Res. 2023;16:1185-1196. PMID: 37064956
4. Bringuier S, Picot MC, Dadure C, Rochette A, Raux O, Boulhais M, Capdevila X. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain. 2009;145(1-2):60-68. PMID: 19577364