Braden-Skala für das Dekubitusrisiko

Klinischer Hintergrund

Dekubitus entsteht, wenn Druck in Kombination mit Scherkräften und Feuchtigkeit zu einer lokalen Gewebeschädigung über Knochenvorsprüngen bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität führt. Das Risiko konzentriert sich auf stationär behandelte und immobilisierte Patienten, und die Prävention ist in hohem Maße pflegebasiert: Lagerung, druckentlastende Matratzen, Hautschutz und Ernährung. Die klinische Herausforderung besteht darin, dass präventive Maßnahmen ressourcenintensiv sind und nicht unbegrenzt allen Patienten zugutekommen können. Die Braden-Skala zur Dekubitusrisikobewertung wurde entwickelt, um diese Triagierung zu strukturieren und zu identifizieren, welche Patienten ein so hohes Risiko aufweisen, dass präventive Maßnahmen gerechtfertigt sind, und welche mit einfacheren Maßnahmen behandelt werden können.

Berechnung der Braden-Skala

Die Braden-Skala besteht aus sechs Subskalen, die jeweils einen Risikofaktor für Dekubitus bewerten. Die Punktzahl wird berechnet als:

$$\text{Bradenpoäng} = S_p + F + A + R + N + F_s$$

wobei $S_p$ die sensorische Wahrnehmung (1–4), $F$ die Feuchtigkeit (1–4), $A$ die Aktivität (1–4), $R$ die Mobilität (1–4), $N$ die Ernährung (1–4) und $F_s$ Reibung und Scherkräfte (1–3) ist. Die Gesamtpunktzahl reicht von 6 bis 23, wobei ein niedrigerer Wert ein höheres Risiko bedeutet. Dies ist das Gegenteil der meisten Punkteskalen und eine wiederkehrende Quelle für Fehlinterpretationen.

Die Skala wurde Mitte der 1980er Jahre von Bergstrom, Braden und anderen entwickelt und 1987 veröffentlicht [1]. Die Entwicklungsstudien umfassten zwei prospektive Kohorten im US-amerikanischen Krankenhausumfeld, in denen die prädiktive Validität des Instruments gegenüber der tatsächlichen Dekubitusentwicklung getestet wurde. Die Interrater-Reliabilität war hoch: r = 0,83–0,94 für Pflegehelferinnen und r = 0,99 für examinierte Pflegefachkräfte [1]. Bei einem Schwellenwert von 16 wurde in beiden Studien eine Sensitivität von 100 Prozent erreicht, bei einer Spezifität von 64–90 Prozent [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet einen Schwellenwert von ≤ 18 zur Definition eines Risikos. Dies ist die am weitesten verbreitete Grenze in der klinischen Praxis und wird durch eine Metaanalyse gestützt, die 18 als optimalen Schwellenwert über verschiedene Patientengruppen hinweg identifizierte [2]. Bei dieser Grenze ist die Sensitivität höher als bei niedrigeren Schwellenwerten, was für ein Screening-Instrument wünschenswert ist, bei dem es wichtiger ist, einen Risikopatienten nicht zu übersehen, als Fehlalarme zu vermeiden.

Ein Patient, der sich in Mobilität oder Ernährung verbessert, kann rasch in eine niedrigere Risikostufe eingestuft werden, und die Skala sollte daher bei jeder bedeutsamen Statusänderung neu bewertet werden, nicht nur bei Verschlechterung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfangreichste zusammenfassende Bewertung der prädiktiven Validität der Braden-Skala ist eine Metaanalyse aus dem Jahr 2021, die 60 Studien mit insgesamt 49.326 Patienten einschloss [2]. Die gepoolte Sensitivität betrug 0,78 (95-%-KI 0,74–0,82) und die gepoolte Spezifität 0,72 (95-%-KI 0,66–0,78). Die AUC betrug 0,82 (95-%-KI 0,79–0,85), was auf eine mäßige prädiktive Fähigkeit hindeutet [2]. Schwellenwertanalysen zeigten, dass 18 die beste Balance zwischen Sensitivität und Spezifität bot, mit einer AUC von 0,83 bei dieser Grenze [2].

Die Subgruppenanalysen zeigen wichtige Unterschiede. Für Patienten mit einem Durchschnittsalter unter 60 Jahren betrug die AUC 0,87 (95-%-KI 0,84–0,90), verglichen mit 0,81 für ältere Patienten [2]. Im Krankenhaus lag die AUC bei 0,82 gegenüber 0,77 in Langzeitpflegeeinrichtungen [2]. Die Skala schnitt auch in kaukasischen Populationen (AUC 0,86) besser ab als in asiatischen (AUC 0,82) [2], was widerspiegeln könnte, dass das Instrument in einem US-amerikanischen Kontext entwickelt wurde.

Auf Intensivstationen ist die Leistungsfähigkeit deutlich schlechter. Eine Studie mit 7.790 Intensivpatienten an einem US-amerikanischen Universitätsklinikum fand eine AUC von 0,672 (95-%-KI 0,663–0,683) [3]. Beim Schwellenwert 16 betrug die Sensitivität 0,954, die Spezifität jedoch nur 0,207, was bedeutet, dass fast vier von fünf Patienten ohne Dekubitus fälschlicherweise als Risikopatienten klassifiziert wurden [3]. Der optimale Schwellenwert für Intensivpatienten wurde auf 13 berechnet, weit unter der allgemeinen Grenze von 18 [3]. Der Grund dafür ist, dass die Braden-Skala intensivspezifische Risikofaktoren wie Sedierung, Vasopressoren, mechanische Beatmung und Ödeme nicht erfasst [3].

Für chirurgische Patienten ist die Evidenz gleichermaßen schwach. Eine Metaanalyse von drei Studien mit insgesamt 609 Patienten fand eine gepoolte Sensitivität von 0,42 und eine AUC von 0,69, was auf eine niedrige prädiktive Validität in dieser Population hindeutet [4].

Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2019 identifizierte nur zwei randomisierte Studien (1.487 Teilnehmer), die eine strukturierte Risikobewertung mit einer klinischen Beurteilung ohne Skala verglichen [5]. In der einzigen Studie, die die Braden-Skala auswertete, fand man keinen sicheren Unterschied in der Dekubitusinzidenz zwischen der Anwendung der Skala und der klinischen Beurteilung allein (RR 0,97, 95-%-KI 0,53–1,77) [5]. Die Evidenzqualität wurde als sehr niedrig eingestuft. Dies bedeutet nicht, dass die Skala ohne Wert ist, aber es gibt keine starken Belege dafür, dass sie an sich die Dekubitusinzidenz im Vergleich zu einer erfahrenen klinischen Beurteilung in Kombination mit strukturierten präventiven Routinen senkt.

Einschränkungen

Die Braden-Skala erfasst nicht alle relevanten Risikofaktoren. Perfusion und Sauerstoffversorgung, die durch kardiozirkulatorischen Schock, periphere Gefäßerkrankungen und Hypoxie beeinflusst werden, fehlen vollständig. Dies ist besonders problematisch auf Intensivstationen, wo Vasopressoren, mechanische Beatmung und Sedierung dominierende Risikofaktoren darstellen, die die Skala nicht abbildet [3]. Für chirurgische Patienten, bei denen Operationsdauer, Hypotonie während der Anästhesie und unbeabsichtigte Auskühlung beitragen, ist die Skala ebenfalls unvollständig [4].

Die Skala ist nicht für Kinder validiert, und für neonatale und pädiatrische Intensivpatienten gibt es spezielle Instrumente (Braden Q, Braden QD). Für Patienten mit bereits bestehendem Dekubitus bei der Aufnahme ist die Skala als Screening-Instrument nicht sinnvoll, da das Ergebnis bereits eingetreten ist.

Eine praktische Fallgrube besteht darin, dass die Skala als einmalige Bewertung bei der Aufnahme verwendet wird. Das Dekubitusrisiko ist dynamisch und verändert sich rasch mit Mobilität, Bewusstseinsgrad, Ernährung und Hautstatus. Ein Patient, der bei der Aufnahme als niedriges Risiko beurteilt wird, kann innerhalb von Stunden bei Verschlechterung in ein hohes Risiko übergehen. Die Skala sollte daher regelmäßig wiederholt werden, insbesondere bei Statusänderungen.

Schließlich sollte die Punktzahl niemals als alleinige Grundlage für Entscheidungen über präventive Maßnahmen verwendet werden. Die klinische Beurteilung des einzelnen Patienten, einschließlich Faktoren, die die Skala nicht abdeckt, muss einbezogen werden.

Quellen

1. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res. 1987;36(4):205-10. PMID: 3299278
2. Huang C, Ma Y, Wang C, Jiang M, Yuet FL, Lv L, Han L. Predictive validity of the Braden scale for pressure injury risk assessment in adults: A systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2021;8(5):2194-2207. PMID: 33630407
3. Hyun S, Vermillion B, Newton C, Fall M, Li X, Kaewprag P, Moffatt-Bruce S, Lenz ER. Predictive validity of the Braden scale for patients in intensive care units. Am J Crit Care. 2013;22(6):514-520. PMID: 24186823
4. He W, Liu P, Chen HL. The Braden Scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients: a meta-analysis. Ostomy Wound Manage. 2012;58(2):34-40. PMID: 22316631
5. Moore ZE, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD006471. PMID: 30702158