Vasopressoren induzieren eine Vasokonstriktion und erhöhen den arteriellen Mitteldruck (MAP). Positiv inotrope Substanzen steigern die Kontraktilität des Myokards. Es gibt mehrere synthetische und endogene Substanzen mit inotroper und vasopressorischer Wirkung. Sie müssen häufig kombiniert werden, um die Hämodynamik zu optimieren oder zu korrigieren. Die meisten Substanzen entfalten sowohl vasopressorische als auch inotrope Wirkungen (Abbildung 1). Nachfolgend eine Kurzübersicht für die Anwendung in der Notaufnahme, auf der Intensiv- oder kardiologischen Überwachungsstation oder im OP. Eine sorgfältige elektrokardiografische und hämodynamische Überwachung mit EKG, zentralem Venenkatheter (ZVK) und arterieller Kanüle ist erforderlich, um ein optimales Ergebnis zu erreichen.
Übersicht über Vasopressoren und positiv inotrope Substanzen
Abbildung 1. Ungefähre Einordnung der Arzneimittel nach vasokonstriktorischer Wirkung (senkrechte Achse) und positiv inotroper Wirkung (waagerechte Achse). Grau = reine Vasopressoren, orange = Phosphodiesterasehemmer, blau/türkis = Calciumsensitizer und Beta-Agonist ohne Gefäßwirkung.
Katecholaminrezeptoren
- Alpha-1-Adrenozeptoren: werden in der glatten Gefäßmuskulatur exprimiert. Ihre Aktivierung führt zu einer Vasokonstriktion und einem Anstieg des SVR (systemischer Gefäßwiderstand).
- Beta-1-Adrenozeptoren: werden im Myokard exprimiert. Ihre Aktivierung führt zu einer gesteigerten Kontraktilität und einer gesteigerten Chronotropie (Herzfrequenz).
- Beta-2-Adrenozeptoren: werden in der glatten Gefäßmuskulatur exprimiert. Ihre Aktivierung führt zu einer Vasodilatation.
- D1 und D2 (Dopaminrezeptoren): Die Aktivierung von D1 und D2 in den Nieren und im Splanchnikusgebiet führt zu einer renalen und mesenterialen Vasodilatation.
Dobutamin ist ein synthetisches Katecholamin.
Indikationen, Dosierung und Wirkungen
Zu beachten ist, dass plötzliche Blutdruckänderungen autonome Reflexe aktivieren, die das hämodynamische Ergebnis beeinflussen. Bei einer raschen Blutdrucksenkung tritt in der Regel eine Reflextachykardie auf.
| Arzneimittel | Indikationen | Dosierung | α1 | β1 | β2 | D1/D2 | Wirkung | Nebenwirkungen |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dopamin — niedrige Dosis | Selten verwendet | 0,5–3,0 μg/kg/min | + | + | + | +++++ | Dopamin in niedriger Dosis stimuliert D1-Rezeptoren und induziert eine Vasodilatation in koronaren, renalen, zerebralen und mesenterialen Gefäßen. | Wenige |
| Dopamin — mittlere Dosis | Kardiogener Schock. Vasodilatatorischer Schock. Herzinsuffizienz, akut/chronisch. Bradykardie (zweite Wahl). | 3,0–10,0 μg/kg/min | + | ++++ | + | +++++ | Dopamin in mittlerer Dosis aktiviert β1, setzt Noradrenalin frei und steigert dadurch Kontraktilität und Chronotropie bei leichtem Anstieg des SVR. | Ventrikuläre Arrhythmien. Myokardischämie. Gewebeischämie (hohe Dosen oder Paravasat). |
| Dopamin — hohe Dosis | Kardiogener Schock. Vasodilatatorischer Schock. Herzinsuffizienz, akut/chronisch. Bradykardie (zweite Wahl). | 10,0–20,0 μg/kg/min | ++++ | ++++ | ++ | +++++ | Dopamin in hoher Dosis bewirkt zusätzlich eine α1-Stimulation und damit eine Vasokonstriktion mit ausgeprägtem Anstieg des SVR. | Wie bei mittlerer Dosis, dazu eine ausgeprägte Hypertonie (Vorsicht bei nichtselektiver Betablockade). |
| Dobutamin | Kardiogener Schock. Bradykardie (zweite Wahl). Stresstest (steigert den myokardialen Sauerstoffverbrauch). | Üblich: 2,0–20 μg/kg/min. Maximal: 40 μg/kg/min | + | +++++ | +++ | 0 | Potent inotrop mit leicht chronotroper Wirkung. Dosen <5 μg/kg/min bewirken eine leichte Vasodilatation. Dosen >5 μg/kg/min bewirken eine Vasokonstriktion, die bei Dosen >15 μg/kg/min überwiegt. | Tachykardie. Erhöhte Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern. Ventrikuläre Arrhythmien. Myokardischämie. Hypertonie (bei Patienten unter nichtselektiver Betablockade). Toleranzentwicklung nach einigen Tagen. |
| Noradrenalin (Norepinephrin) | Schock (alle Formen). Hypotonie (alle Formen). | 0,01–3,0 μg/kg/min. Peripher sicher anwendbar. | +++++ | +++ | ++ | 0 | Potenter Vasokonstriktor mit leicht inotroper Wirkung. Steigert systolischen Druck, diastolischen Druck und Pulsdruckamplitude bei minimaler Wirkung auf das HZV. Minimale chronotrope Wirkung. Steigert die koronare Durchblutung. | Vorhof- oder Kammerarrhythmien. Bradykardie. Periphere (digitale) Ischämie. Hypertonie (besonders bei nichtselektiver Betablockade). Eine langdauernde Anwendung kann kardiotoxisch sein. |
| Adrenalin (Epinephrin) | Schock (alle Formen). Herzstillstand. Bronchospasmus. Anaphylaxie. Bradykardie (zweite Wahl). | Infusion: 0,01–0,10 μg/kg/min. Bolus: 1 mg i.v. alle 3–5 min (max. 0,2 mg/kg). i.m. (1:1000): 0,1–0,5 mg (max. 1 mg). Peripher sicher anwendbar. | +++++ | ++++ | +++ | Nicht zutreffend | Die Betawirkung ist bei niedrigen Dosen ausgeprägter. Die Alphawirkung ist bei höheren Dosen ausgeprägter. Gesteigerte koronare Durchblutung. Pulmonale Vasokonstriktion. Gesteigerte pulmonale Durchblutung. | Ventrikuläre Arrhythmien. Schwere Hypertonie mit Gefahr einer zerebrovaskulären Blutung. Myokardischämie. Plötzlicher Herztod. Eine langdauernde Anwendung kann kardiotoxisch sein. |
| Isoprenalin | Bradykardie (erste Wahl). Bradykardieinduzierte Torsade de pointes. Brugada-Syndrom. | 2,0–10,0 μg/min. Peripher sicher anwendbar. | 0 | +++++ | +++++ | 0 | Starke chronotrope und inotrope Wirkung. Potente systemische Vasodilatation. Leichte pulmonale Vasodilatation. Steigert das HZV über Herzfrequenz und Kontraktilität. | Ventrikuläre Arrhythmien. Myokardischämie. Hypertonie. Hypotonie. |
| Phenylephrin | Wird typischerweise als akuter Bolus zur Korrektur einer akuten Hypotonie eingesetzt. Hypotonie (alle Formen). Hebt den MAP bei Hypotonie und Aortenklappenstenose. Vermindert den LVOT-Gradienten bei HCM. Korrigiert eine Hypotonie durch die gleichzeitige Einnahme von Sildenafil und Nitraten. | Bolus: 0,1–0,5 mg i.v. alle 10–15 min. Infusion: 0,4–9,1 μg/kg/min. Peripher sicher anwendbar. | +++++ | 0 | 0 | Nicht zutreffend | Unmittelbarer und ausgeprägter Anstieg des MAP. | Reflexbradykardie. Hypertonie (besonders bei nichtselektiver Betablockade). Schwere periphere und viszerale Vasokonstriktion. Gewebenekrose bei Paravasat. |
| Milrinon | Herzinsuffizienz, akut. Herzinsuffizienz, dekompensiert chronisch. | Bolus: 50 μg/kg über 10–30 min. Infusion: 0,375–0,75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Phosphodiesterasehemmer (PDI). Potent inotrop. Induziert eine Vasodilatation. Vermindert Vorlast, Nachlast und SVR. | Ventrikuläre Arrhythmien. Hypotonie. Myokardischämie. Torsade de pointes. Akkumulation bei Niereninsuffizienz (Dosisanpassung erforderlich). |
| Amrinon | Herzinsuffizienz, akut. Herzinsuffizienz, dekompensiert chronisch. | Bolus: 0,75 mg/kg über 2–3 min. Infusion: 5–10 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Phosphodiesterasehemmer (PDI). Wird wegen der Nebenwirkungen selten verwendet. | Arrhythmien, verbesserte AV-Überleitung. Hypotonie. Thrombozytopenie. Hepatotoxisch. |
| Vasopressin | Schock (alle Formen), praktisch als Ergänzung zu Noradrenalin beim septischen Schock. | Infusion: 0,01–0,04 IE/min als feste Dosis, üblicherweise 0,03 IE/min. Wird nicht als Hauptvasopressor titriert; über 0,04 IE/min steigt das Risiko einer digitalen und splanchnischen Ischämie ohne zusätzlichen Nutzen. Ein Bolus von 40 IE beim Herzstillstand ist in den geltenden europäischen Reanimationsleitlinien nicht vorgesehen; dort ist Adrenalin erste Wahl. | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimuliert V1-Rezeptoren (glatte Gefäßmuskulatur) und V2 (Niere). Die V1-Stimulation bewirkt eine Vasokonstriktion, V2 steigert die renale Wasserrückresorption. Vasopressin erhöht den SVR ohne signifikante Wirkung auf das HZV. Vasopressin potenziert die Gefäßwirkung von Noradrenalin. | Arrhythmien. Hypertonie. Vermindertes HZV (bei Dosen >0,04 IE/min). Myokardischämie. Schwere periphere Vasokonstriktion mit Ischämiegefahr (besonders der Haut). Splanchnische Vasokonstriktion. |
| Levosimendan (Simdax) | Herzinsuffizienz, dekompensiert chronisch. | Aufsättigungsdosis: 6–12 μg/kg über 10 min (entfällt bei Hypotonie). Infusion: 0,1 μg/kg/min, anpassbar zwischen 0,05–0,2 μg/kg/min über 24 h. | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan ist ein Calciumsensitizer, der die Kontraktilität der Kammer verstärkt und eine periphere arterioläre und venöse Vasodilatation induziert. | Verbesserte AV-Überleitung. Hypotonie. |
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