Drei Fragen kehren im Dienst immer wieder: welche Dosis, wie lange pausieren vor einem Eingriff, und wie antagonisiere ich bei einer Blutung.
Dosierung bei Vorhofflimmern
| Präparat | Standarddosis | Reduzierte Dosis und Kriterium |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 bei mindestens zwei von: Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 zum Essen | 15 mg x 1 bei eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 bei eGFR 15-50 ml/min, Gewicht ≤60 kg oder gleichzeitigem P-gp-Hemmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 bei Alter ≥80 Jahre, gleichzeitigem Verapamil oder erhöhtem Blutungsrisiko |
| Warfarin | Individuell, Ziel-INR 2,0-3,0 | Eine mechanische Klappe kann ein höheres Ziel erfordern |
Dosierung bei venöser Thromboembolie
Die Behandlungsdosen bei tiefer Venenthrombose und Lungenembolie unterscheiden sich von den Dosen bei Vorhofflimmern und beginnen mit einer einleitenden Hochdosisphase. Der Fachinformation und dem hausinternen Standard folgen. Zur Risikostratifizierung siehe die Kurzübersicht zur Lungenembolie.
Nierenfunktion
| eGFR (ml/min) | Vorgehen |
|---|---|
| >50 | Standarddosis, Kontrolle des Kreatinins mindestens jährlich |
| 30-50 | Dosisreduktion gemäß obiger Tabelle für Rivaroxaban und Edoxaban. Kontrolle alle 6 Monate |
| 15-30 | Dabigatran kontraindiziert. Die übrigen DOAK sind laut Fachinformation möglich, die Datenlage ist jedoch unzureichend, daher engmaschigere Kontrollen. Warfarin ist häufig vorzuziehen |
| <15 oder Dialyse | DOAK werden nicht empfohlen. Warfarin nach individueller Abwägung |
Faustregel für das Kontrollintervall: die eGFR geteilt durch 10 ergibt die Zahl der Monate bis zur nächsten Kontrolle.
Pausierung vor einem geplanten Eingriff
Die Dauer der Pause richtet sich nach dem Blutungsrisiko des Eingriffs und nach der Nierenfunktion. Bei ausgeprägt eingeschränkter Nierenfunktion (Dabigatran bei eGFR <30 ml/min, die übrigen DOAK bei eGFR <15 ml/min) sollten vor einem invasiven Eingriff mindestens 96 Stunden seit der letzten Dosis vergangen sein. Die genauen Intervalle nach hausinternem Standard oder in Rücksprache mit der diensthabenden Hämostaseologie. Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin ist unter DOAK selten erforderlich.
Antagonisierung bei schwerer Blutung
| Arzneimittel | Antagonisierung |
|---|---|
| Warfarin | Prothrombinkomplexkonzentrat (Dosis nach INR und Gewicht) plus Vitamin K 10 mg i.v. |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban | Prothrombinkomplexkonzentrat, zu erwägen innerhalb von 15 Stunden nach der letzten Dosis. Andexanet alfa, wo verfügbar |
| Niedermolekulares Heparin | Protamin hat nur eine partielle Wirkung |
| Unfraktioniertes Heparin | Protamin |
| Thrombozytenaggregationshemmer | Die Evidenz für eine Thrombozytentransfusion ist schwach, Rücksprache mit der diensthabenden Hämostaseologie |
Immer parallel: mechanische Blutungskontrolle, Tranexamsäure, sofern nicht kontraindiziert, und Kontakt zur diensthabenden Hämostaseologie. Labor abnehmen: INR, aPTT, Thrombozytenzahl, Fibrinogen und Kreatinin. Bei DOAK ist an einzelnen Laboren eine Spiegelbestimmung möglich.
Red Flags und Fallstricke
- Nicht zu fragen, wann die letzte Dosis eingenommen wurde. Das entscheidet mehr als der Laborwert.
- Ein normaler INR und eine normale aPTT schließen eine DOAK-Wirkung nicht aus.
- Doppelbehandlung. Prüfen, ob der Patient nicht ohne Indikation gleichzeitig ein DOAK, ein niedermolekulares Heparin und einen Thrombozytenaggregationshemmer erhält.
- Interaktionen: starke P-gp- oder CYP3A4-Hemmer und -Induktoren (Azol-Antimykotika, HIV-Proteasehemmer, Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut) verändern die DOAK-Exposition erheblich.
- Für die Thrombolyse beim Schlaganfall gelten unter laufender Antikoagulation eigene Grenzen, siehe die Kurzübersicht zum akuten Schlaganfall.
- Abzusetzen und das Wiederansetzen zu vergessen nach dem Eingriff. Das Datum der Wiederaufnahme in der Krankenakte dokumentieren.
Quellen
- Fachinformationen der zugelassenen DOAK- und Antidot-Präparate (Dosierung, Nierenanpassung, Reversierung).
- Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH), klinische Empfehlungen zu Antikoagulation und Blutungsmanagement.
- Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Empfehlungen zur oralen Antikoagulation.
