Definition und Pathophysiologie
Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bei dem das Herz den Blutflussbedarf des Körpers nicht decken kann oder dies nur um den Preis abnorm hoher Füllungsdrücke vermag. Die daraus resultierende hämodynamische Kongestion führt zu einem charakteristischen klinischen Phänotyp mit Dyspnoe, Fatigue und Ödemen. Diese Definition ist unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF).
Eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist definiert durch das Vorliegen von Symptomen, mit oder ohne körperliche Zeichen, und einer LVEF ≤40 %. Körperliche Zeichen können im Frühstadium der Erkrankung oder nach wirksamer Behandlung fehlen. HFrEF ist häufig mit strukturellen und funktionellen ventrikulären Veränderungen sowie einer fortschreitenden neurohumoralen Aktivierung verbunden. Ziel einer krankheitsmodifizierenden Therapie ist es, die Mortalität zu senken, erneute Hospitalisierungen wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu verhindern sowie Symptome, körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern.
Die zugrunde liegende Ätiologie ist heterogen. Bei der Abklärung einer chronischen Herzinsuffizienz sollten daher reversible oder behandelbare Ursachen gesucht werden. Relevante klinische Situationen oder Komorbiditäten sind unter anderem koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien, Myokarditis, Arrhythmien, Schilddrüsenerkrankungen, Eisenmangel und Anämie, Nierenfunktionsstörungen, schlafbezogene Atmungsstörungen, krebsassoziierte Erkrankungen und kardiale Amyloidose.
HFrEF wird von der Herzinsuffizienz mit leichtgradig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF; LVEF 41–49 %) und der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; LVEF ≥50 %) unterschieden. Patienten mit HFmrEF können Personen repräsentieren, deren LVEF sich von ≤40 % verbessert hat oder von mindestens 50 % abgefallen ist. Diese Unterscheidung ist klinisch bedeutsam, da die stärkste Evidenz für die krankheitsmodifizierende Vier-Säulen-Strategie bei symptomatischer HFrEF vorliegt.
Klinische Präsentation und Symptome
Typische Manifestationen spiegeln eine pulmonale und systemische Kongestion, ein vermindertes Herzzeitvolumen und eine eingeschränkte Belastungsreserve wider. Zu den Symptomen können gehören:
Fatigue
Eingeschränkte körperliche Belastbarkeit
Periphere Ödeme
Symptome im Zusammenhang mit Flüssigkeitsretention und zunehmender Kongestion
Der klinische Verlauf kann chronisch und relativ stabil sein oder von Episoden einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz unterbrochen werden, die eine Hospitalisierung erforderlich machen. Eine zunehmende Natrium- und Flüssigkeitsretention wird als häufiger Mechanismus der klinischen Verschlechterung und der akuten Dekompensation trotz scheinbar wirksamer chronischer Behandlung beschrieben.
Die funktionelle Einschränkung wird häufig anhand der Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) beschrieben. Viele pharmakologische Empfehlungen beziehen sich ausdrücklich auf Patienten mit symptomatischer HFrEF der NYHA-Klassen II–IV.
Bei wiederholter klinischer Verschlechterung trotz sorgfältiger Verlaufskontrolle und adäquater Therapie sollte eine fortgeschrittene oder therapierefraktäre Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden. In dieser Situation ist das Risiko für einen plötzlichen Herztod und eine terminale Herzinsuffizienz hoch, und eine Abklärung hinsichtlich fortgeschrittener Therapieverfahren kann erforderlich sein.
Diagnostik und körperliche Untersuchung
Die Beurteilung beginnt mit der Feststellung, dass ein klinisches Herzinsuffizienzsyndrom vorliegt, und mit der Bestimmung der LVEF. Körperliche Zeichen können insbesondere im Frühstadium der Erkrankung und bei optimal behandelten Patienten fehlen; ihr Fehlen schließt eine HFrEF daher nicht aus.
Die klinische Evaluation sollte Folgendes erfassen:
Schweregrad der Symptome und funktionelle Einschränkung.
Hinweise auf Kongestion oder Flüssigkeitsretention.
Vorliegen auslösender oder verschlechternder Faktoren.
Wahrscheinliche zugrunde liegende Ätiologie.
Komorbiditäten, die die Therapiewahl und Verträglichkeit beeinflussen können.
Vorliegen einer persistierenden oder progredienten Erkrankung mit Hinweisen auf einen fortgeschrittenen Phänotyp.
Besondere Aufmerksamkeit sollte potenziell reversiblen Ursachen und begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen gelten, darunter Koronarsyndrome, Herzklappenerkrankungen, Vorhofflimmern, ventrikuläre Arrhythmien, Reizleitungsstörungen und Hypertonie. Zu den nichtkardialen Einflussfaktoren gehören Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Adipositas, Eisenmangel, Anämie, Nierenfunktionsstörung, Elektrolytstörungen, Lungenerkrankungen und schlafbezogene Atmungsstörungen.
Für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz wird ein multidisziplinäres Versorgungskonzept empfohlen. Patientenschulung, Selbstmanagement, Lebensstilberatung, körperliches Training, strukturierte Verlaufskontrollen und gegebenenfalls Telemonitoring sind Bestandteile einer umfassenden Behandlung.
Diagnostik
Echokardiografie und LVEF
Die LVEF ist für die Klassifikation zentral. Eine HFrEF erfordert bei Vorliegen von Symptomen, mit oder ohne Zeichen, eine LVEF ≤40 %. Die Echokardiografie ist daher unerlässlich zur:
Messung der LVEF
Beurteilung der ventrikulären Struktur und Funktion
Abklärung von Herzklappenerkrankungen
Identifizierung struktureller Anomalien
Beurteilung von Befunden, die auf eine spezifische Ätiologie hinweisen können
Die diagnostische Abklärung sollte auf die Identifizierung reversibler oder behandelbarer Ursachen der Herzinsuffizienz ausgerichtet sein. Dazu gehören gezielte Untersuchungen für zugrunde liegende Ätiologien.
Elektrokardiografie
Die EKG-Beurteilung ist relevant für kardiovaskuläre Komorbiditäten und die Device-Therapie, insbesondere im Zusammenhang mit Reizleitungsstörungen, Vorhofflimmern, ventrikulären Arrhythmien, atrioventrikulären Blockierungen und Linksschenkelblock.
Bildgebung und ätiologische Abklärung
Der Umfang der weiteren Untersuchungen richtet sich nach der vermuteten Ursache. Relevante krankheitsspezifische Bereiche sind:
Koronare Herzkrankheit und Myokardrevaskularisation
Herzklappenerkrankungen
Kardiomyopathien
Myokarditis
Kardiale Amyloidose
Pulmonale Hypertonie infolge einer Linksherzerkrankung
Krebsassoziierte Herzerkrankungen
Die kardiale Magnetresonanztomografie, genetische Untersuchungen und andere spezialisierte Verfahren können bei ausgewählten Kardiomyopathien und bei der Abklärung einer HFpEF eine Rolle spielen.
Elektrophysiologie und Device-Abklärung
Die Beurteilung von Rhythmus und Reizleitung ist wichtig, da eine HFrEF mit Vorhofflimmern, ventrikulären Arrhythmien, symptomatischer Bradykardie, Pausen oder atrioventrikulären Blockierungen einhergehen kann. Eine Device-Therapie wird nach und parallel zu einer leitliniengerechten pharmakologischen Behandlung erwogen.
Die wichtigsten besprochenen Devices sind:
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Subkutane und tragbare ICD-Systeme
Mechanische Kreislaufunterstützung bei fortgeschrittener Erkrankung
Die Pharmakotherapie sollte vor einer Device-Therapie implementiert werden, wobei pharmakologische und nichtpharmakologische Maßnahmen zugleich gemeinsam eingesetzt werden sollten.
Biomarker und Laborbefunde
Natriuretische Peptide sind für die diagnostische Beurteilung der Herzinsuffizienz von Bedeutung, insbesondere im nichtakuten Bereich. Erhöhte Konzentrationen natriuretischer Peptide unterstützen die Diagnose.
N-terminales pro-B-Typ-natriuretisches Peptid (NT-proBNP) wurde in Studien mit Patienten mit einer LVEF über 40 % als Einschlusskriterium verwendet:
Mehr als 300 pg/mL bei Sinusrhythmus
Mehr als 900 pg/mL bei Vorhofflimmern in der EMPEROR-Preserved-Population
Mindestens 300 pg/mL bei Sinusrhythmus
Mindestens 600 pg/mL bei Vorhofflimmern in der DELIVER-Population
Diese Schwellenwerte beziehen sich auf die genannten Studienpopulationen und werden nicht als universelle Behandlungsschwellenwerte dargestellt. In der Leitliniendiskussion wird ausdrücklich festgehalten, dass für Therapieempfehlungen keine NT-proBNP-Schwellenwerte festgelegt wurden.
Die Laboruntersuchung sollte außerdem Komorbiditäten und die Therapiesicherheit berücksichtigen, insbesondere:
Nierenfunktionsstörung
Kalium- und andere Elektrolytstörungen
Diabetes mellitus und glykämische Stoffwechsellage
Eisenmangel und Anämie
Schilddrüsenerkrankungen
Behandlung und Management
Therapieziele
Die Pharmakotherapie ist die Grundlage der HFrEF-Behandlung und sollte einer Erwägung der Device-Therapie vorausgehen, gleichzeitig aber parallel zu nichtpharmakologischen Maßnahmen erfolgen. Die wesentlichen Ziele sind:
Senkung der Mortalität
Verhinderung erneuter Hospitalisierungen aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz
Verbesserung der Symptome und des klinischen Zustands
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Verbesserung der Lebensqualität
Der leitlinienbasierte Ansatz beruht auf der gleichzeitigen Anwendung von vier grundlegenden Wirkstoffklassen und nicht auf einer langfristigen sequenziellen Fokussierung auf einen einzelnen neurohumoralen Signalweg.
Die vier Säulen der HFrEF-Therapie
Die vier grundlegenden Wirkstoffklassen sind:
Ein Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) oder ein Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor (ACE-I), wenn kein ARNI eingesetzt wird.
Ein Betablocker.
Ein Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA).
Ein Inhibitor des Natrium-Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2-Inhibitor).
Diese Therapien ergänzen einander durch unterschiedliche Wirkmechanismen und sind für Patienten mit symptomatischer HFrEF vorgesehen. Die relevante Leitlinienpopulation ist definiert als NYHA-Klasse II–IV bei einer LVEF ≤40 %.
Die Behandlung sollte unter Berücksichtigung von Blutdruck, Nierenfunktion, Kaliumkonzentration, Kongestion, Herzfrequenz, Rhythmus, Komorbiditäten und Verträglichkeit individualisiert werden.
Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
Die ARNI-Therapie gehört zu den wichtigsten krankheitsmodifizierenden Behandlungen der HFrEF. Sie ist Bestandteil der grundlegenden Therapiestrategie und dient der Senkung ungünstiger klinischer Ereignisse bei gleichzeitiger Verbesserung des klinischen Zustands.
Wenn kein ARNI eingesetzt wird, ist ein ACE-I Bestandteil des etablierten grundlegenden Therapieansatzes. Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptorblocker (ARB) sind bei ausgewählten Patienten weitere Alternativen oder Optionen.
Betablocker
Betablocker sind eine grundlegende Behandlung der symptomatischen HFrEF. Sie sind auch bei Patienten mit gleichzeitigem Vorhofflimmern relevant; bei diesen muss die Behandlung in das Rhythmus- und Frequenzmanagement integriert werden.
Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten
MRA gehören zu den bei symptomatischer HFrEF empfohlenen Therapien. Bei ihrer Anwendung müssen Nierenfunktion und Kalium berücksichtigt werden, da Nierenfunktionsstörungen und Elektrolytveränderungen wichtige Komorbiditäten im Management der Herzinsuffizienz darstellen.
SGLT2-Inhibitoren
Die SGLT2-Inhibition ist eine grundlegende Behandlung über das gesamte Spektrum der Herzinsuffizienz hinweg. Bei Patienten mit einer LVEF über 40 % reduzierten Empagliflozin und Dapagliflozin das kombinierte Risiko für kardiovaskulären Tod oder eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz; der Haupteffekt beruhte auf einer geringeren Zahl von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz. Diese Effekte waren unabhängig vom Diabetesstatus.
Die Dosierungen in den Studienpopulationen mit erhaltener oder leichtgradig reduzierter Ejektionsfraktion waren:
Empagliflozin: 10 mg einmal täglich
Dapagliflozin: 10 mg einmal täglich
SGLT2-Inhibitoren sind Bestandteil der HFrEF-Vier-Säulen-Strategie.
Diuretika
Diuretika werden zur Kontrolle von Kongestion und Flüssigkeitsretention eingesetzt. Sie werden als Eckpfeiler der Behandlung bei bestehender Flüssigkeitsretention beschrieben, auch bei pulmonaler Hypertonie infolge einer Linksherzerkrankung.
Die Diuretikatherapie ist primär symptom- und kongestionsorientiert und gehört nicht zu den vier grundlegenden mortalitätsmodifizierenden Säulen. Für die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz gibt es auf Furosemid basierende Algorithmen sowie Kombinationen aus Schleifendiuretika und Thiaziden.
Weitere pharmakologische Optionen
Ausgewählte Patienten benötigen möglicherweise eine zusätzliche Therapie. Dazu gehören:
ARB
Ivabradin, beschrieben als Kanalinhibitor
Hydralazin in Kombination mit Isosorbiddinitrat
Digoxin
Kürzlich berichtete Fortschritte in der Pharmakotherapie der HFrEF
Therapien des begleitenden Vorhofflimmerns und anderer Komorbiditäten
Management von Komorbiditäten
Das Management von Komorbiditäten ist integraler Bestandteil der HFrEF-Versorgung. Relevante Bereiche umfassen:
Koronare Herzkrankheit und Myokardrevaskularisation
Herzklappenerkrankungen
Vorhofflimmern
Ventrikuläre Arrhythmien und Reizleitungsstörungen
Hypertonie
Diabetes mellitus
Schilddrüsenerkrankungen
Adipositas
Eisenmangel und Anämie
Nierenfunktionsstörung
Elektrolytstörungen
Lungenerkrankungen und schlafbezogene Atmungsstörungen
Krebserkrankungen
Amyloidose
Die primäre Behandlung einer pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Linksherzerkrankung besteht in der Optimierung der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung. Für Medikamente zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie ist die Evidenz in dieser Situation begrenzt oder widersprüchlich; in einigen Studien wurden Flüssigkeitsretention oder andere unerwünschte Ereignisse festgestellt. Bei bestehender Flüssigkeitsretention bleibt die Diurese zentral.
Device-Therapie
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
Eine ICD-Therapie wird bei ausgewählten Patienten mit HFrEF zur Prävention des plötzlichen Herztods erwogen. Dabei werden unterschieden:
Sekundärprävention nach geeigneten klinischen Ereignissen
Primärprävention bei ausgewählten Patienten
Patientenselektion
Programmierung
Subkutane und tragbare Systeme
Kardiale Resynchronisationstherapie
Die CRT ist eine weitere Device-basierte Behandlung für ausgewählte Patienten mit HFrEF, insbesondere bei ventrikulärer Dyssynchronie und relevanter Reizleitungsstörung. Linksschenkelblock und QRS-Beurteilung werden im Zusammenhang mit der Device-Therapie ausdrücklich genannt.
Fortgeschrittene Therapieverfahren
Wiederholte Hospitalisierungen und eine fortschreitende Verschlechterung trotz optimierter Behandlung können auf eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz hinweisen. Zu den Optionen gehören:
Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems
Mechanische Kreislaufunterstützung
Herztransplantation
Symptomkontrolle und Versorgung am Lebensende
Bei fortgeschrittener HFrEF kann die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems bei einigen Patienten den mittleren pulmonalarteriellen Druck deutlich senken oder normalisieren; diese Reaktion tritt jedoch nicht bei allen Patienten auf.
Leitlinienempfehlungen
Der leitlinienbasierte Rahmen unterstützt folgende Grundsätze:
Eine symptomatische HFrEF ist durch Symptome, mit oder ohne Zeichen, und eine LVEF ≤40 % definiert.
Patienten mit HFrEF sollten eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie erhalten.
Die Pharmakotherapie ist die Grundlage der Behandlung und sollte vor einer Device-Therapie implementiert werden.
Die Behandlung sollte eine Senkung der Mortalität und der Zahl erneuter Hospitalisierungen sowie eine Verbesserung von Symptomen, körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität anstreben.
Die vier grundlegenden Wirkstoffklassen sind ARNI oder ACE-I, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
Diuretika sollten zur Kontrolle von Kongestion und Flüssigkeitsretention eingesetzt werden.
Eine Device-Therapie einschließlich ICD und CRT sollte bei entsprechend ausgewählten Patienten nach Beurteilung des klinischen Phänotyps und des Ansprechens auf die medikamentöse Therapie erwogen werden.
Reversible oder behandelbare Ursachen der Herzinsuffizienz sollten aktiv gesucht werden.
Eine multidisziplinäre Behandlung, Patientenschulung, Selbstmanagement, körperliches Training und strukturierte Verlaufskontrollen werden als Bestandteile der chronischen Versorgung empfohlen.
Patienten mit verbesserter LVEF sollten nicht als geheilt betrachtet werden. Die ACC/AHA/HFSA-Leitlinien geben eine starke Empfehlung, die zur Verbesserung der LVEF führende leitliniengerechte Therapie dauerhaft fortzuführen, auch bei asymptomatischen Patienten, da ein Absetzen mit einem frühen Rezidiv assoziiert war.
Entscheidungen für den einzelnen Patienten erfordern klinisches Urteilsvermögen und gegebenenfalls eine Besprechung mit dem Patienten und der betreuenden Person.
Akute Verschlechterung und Übergänge in der Versorgung
Eine chronische HFrEF kann durch eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz, ein Lungenödem, ein isoliertes Rechtsherzversagen oder einen kardiogenen Schock kompliziert werden. Das Akutmanagement umfasst:
Hämodynamische Stabilisierung
Beurteilung der klinischen Präsentation und auslösender Faktoren
Sauerstoff- oder Beatmungsunterstützung bei entsprechender Indikation
Diuretikatherapie bei Kongestion
Vasodilatatoren bei geeigneten Patienten
Inotropika und Vasopressoren bei ausgewählten schweren Verläufen
Thromboembolieprophylaxe
Kurzzeitige mechanische Kreislaufunterstützung bei kardiogenem Schock, sofern angemessen
Vor der Entlassung benötigen die Patienten eine klinische Beurteilung und einen Plan für die Nachsorge. Eine frühe Verlaufskontrolle nach der Hospitalisierung wird ausdrücklich empfohlen; dabei sollte auf die Optimierung der Behandlung sowie auf ein Wiederauftreten von Kongestion oder eine Verschlechterung der Symptome geachtet werden.
Prognose und Verlaufskontrolle
Eine HFrEF ist mit einem erheblichen Risiko für Tod, erneute Hospitalisierung und eine fortschreitende Einschränkung der funktionellen Leistungsfähigkeit verbunden. Trotz Behandlung bleiben die Patienten anfällig für eine zunehmende Natrium- und Flüssigkeitsretention, eine akute Dekompensation, den plötzlichen Herztod und das Fortschreiten zu einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz.
Die Verlaufskontrolle sollte strukturiert und multidisziplinär erfolgen. Dabei sollten erneut beurteilt werden:
Symptome und funktioneller NYHA-Status
Belastbarkeit und Lebensqualität
Hinweise auf Kongestion
Blutdruck und Herzfrequenz
Herzrhythmus und Reizleitung
Nierenfunktion und Elektrolyte
Verträglichkeit der Behandlung und Umsetzung der vier grundlegenden Therapien
Komorbiditäten und potenziell reversible Ursachen
Bedarf an ICD, CRT oder Überweisung zur Beurteilung einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz
Natriuretische Peptide können die Diagnose und Verlaufskontrolle unterstützen. Telemonitoring wird als Bestandteil der empfohlenen Strategien zur Versorgung der chronischen Herzinsuffizienz genannt.
Die LVEF sollte im Längsverlauf interpretiert werden. Eine verbesserte LVEF stellt eine Verbesserung und keine definitive Erholung dar, da ein Residualrisiko bestehen bleibt und Rezidive oder erneute Ereignisse auftreten können. Daher sollte eine krankheitsmodifizierende Therapie, die eine Verbesserung der LVEF ermöglicht hat, dauerhaft fortgeführt werden, auch wenn die Symptome verschwunden sind.