Definition und Pathophysiologie
ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren) greifen in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) ein, indem sie das Enzym hemmen, welches für die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II verantwortlich ist. Da ACE-Hemmer zudem die Kininase II inhibieren, kann es zu einer Up-Regulation von Bradykinin kommen. Dies verstärkt die suppressiven Effekte auf das Angiotensinsystem zusätzlich. Durch diese Eingriffe stabilisieren ACE-Hemmer das linksventrikuläre Remodeling, verbessern die Symptomatik der Patienten, verhindern Hospitalisierungen und verlängern das Überleben. Im Gegensatz zu ARBs, die die Effekte von Angiotensin II auf den Angiotensin-Typ-1-Rezeptor blockieren, wirken ACE-Hemmer direkt auf die Konversions-Enzymatik. Beide Substanzgruppen reduzieren den intraglomerulären Druck durch eine disproportional stärkere Vasodilatation der efferenten Arteriolen, was die glomeruläre Hyperfiltration und Hypertonie senkt und so die Nierenfunktion bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) schützt.
Klinisches Bild und Symptome
Das Quellmaterial deckt diese spezifische Indikation nicht im Detail ab. Die therapeutischen Effekte von ACE-Hemmern manifestieren sich klinisch in einer verbesserten Funktionalität und Symptomlinderung bei Patienten mit Herzinsuffizienz, wohingegen die körperliche Belastbarkeit nur geringfügig gesteigert wird. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (HFrEF) und nach Myokardinfarkt reduzieren sie die Mortalität und das Risiko für Re-Infarktionen. Bei Nierenerkrankungen verlangsamen sie den Abfall der GFR und reduzieren Albuminurie.
Beurteilung und klinische Untersuchung
Vor der Einleitung einer Therapie mit ACE-Hemmern sollten Blutdruck (inklusive orthostatischer Veränderungen), Nierenfunktion und Kaliumspiegel beurteilt werden. Eine Flüssigkeitsretention kann die Effekte von ACE-Hemmern abschwächen, weshalb vor Therapiestart idealerweise die Diuretikadosis optimiert werden sollte. Unter Umständen ist es jedoch notwendig, die Diuretikadosis bei Initiierung der ACE-Hemmer-Therapie zu reduzieren, um einer symptomatischen Hypotonie vorzubeugen. Besondere klinische Vigilanz ist bei Patienten mit vorbestehender Azotämie, Hypotonie, Hyponatriämie, Diabetes mellitus oder unter Kaliumsupplementation geboten. Im Verlauf der Therapie sollten aufkommende Symptome und Zeichen einer Kongestion, Blutdruck, Herzfrequenz sowie Laborwerte (NT-proBNP, Kalium, eGFR) engmaschig kontrolliert werden.
Diagnostik
Die Indikationsstellung zur Therapie mit ACE-Hemmern basiert maßgeblich auf der bildgebenden und elektrokardiographischen Diagnostik. Eine linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von ≤40% begründet bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten eine Klasse-1-Indikation. Im post-Myokardinfarkt-Kontext ist eine reduzierte globale LV-Funktion oder große regionale Wandbewegungsstörungen im Bildgebungsverfahren ein Kriterium für die dauerhafte Fortführung der Therapie. Bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) wird die Therapie bei Koexistenz von Hypertonie, LVEF <40%, Diabetes mellitus oder CKD empfohlen. Die EKG-Diagnostik spielt bei der Entscheidung für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-D) eine Rolle, die bei persistierender HFrEF (Stadium C), NYHA-Klasse II-III oder ambulanter Klasse IV, LVEF ≤35%, normalem Sinusrhythmus (NSR) und einem QRS-Komplex ≥150 ms mit Linksschenkelblock (LBBB) indiziert ist.
Biomarker und Laborbefunde
Das Labor- und Biomarker-Monitoring ist ein zentraler Bestandteil der ACE-Hemmer-Therapie. Innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Initiierung sowie nach jeder Dosisanpassung müssen die Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, eGFR) und der Kaliumspiegel kontrolliert werden. Ein Anstieg des Serum-Kreatinins um bis zu 30% gegenüber dem Ausgangswert wird als akzeptabel erachtet und spiegelt oft die erwünschte Senkung des intraglomerulären Drucks wider. Bei Patienten mit Albuminurie wird empfohlen, die Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) ein- bis viermal jährlich zu wiederholen; bei einer UACR >300 mg/g Kreatinin ist eine Reduktion um 30% das therapeutische Ziel. Eine Hyperkaliämie (Kalium ≥5,0 mEq/L) oder eine signifikante Nierenfunktionsstörung (Kreatinin ≥2,5 mg/dl bei Männern bzw. ≥2,0 mg/dl bei Frauen) können Kontraindikationen darstellen. Bei CKD-Patienten mit eGFR <30 mL/min/1.73 m2 ist eine nephrologische Mitbeurteilung indiziert. Im akuten Setting der Herzinsuffizienz kann NT-proBNP zur Verlaufskontrolle (z.B. >10% Abfall vor Entlassung bei Werten >2500 pg/mL) herangezogen werden.
Therapie und Management
Initiation und Titration
ACE-Hemmer sollten in niedrigen Dosen initiiert und anschließend schrittweise gesteigert werden, sofern niedrigere Dosen gut toleriert wurden. Die Titration erfolgt in der Regel durch eine Verdopplung der Dosis alle 3 bis 5 Tage. Die Dosis sollte so lange erhöht werden, bis die in klinischen Studien als wirksam belegten Zieldosen erreicht sind, da höhere Dosen bei der Verhinderung von Hospitalisierungen effektiver sind als niedrigere. Bei stabilen Patienten ist es ratsam, vor Erreichen der vollen Zieldosis der RAAS-Inhibition mit der Gabe von Betablockern zu beginnen. Die Therapie sollte bis auf Widerruf fortgeführt werden, insbesondere bei klinisch manifester Herzinsuffizienz, reduzierter globaler LV-Funktion, großen regionalen Wandbewegungsstörungen oder Hypertonie. Ein abruptes Absetzen kann zur klinischen Verschlechterung führen und muss vermieden werden, außer bei lebensbedrohlichen Komplikationen wie Angioödem oder Hyperkaliämie.
Akut- und Post-Stationäres Management
Bei hämodynamisch stabilen Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden, hat sich ein hochintensives Betreuungskonzept (high-intensity care) bewährt. Noch vor der geplanten Entlassung (innerhalb von 48 Stunden) sollte mit der oralen Herzinsuffizienztherapie (ACE-Hemmer/ARB oder ARNI, Betablocker, MRA) begonnen und diese rasch titriert werden, um mindestens die halbe Zieldosis zu erreichen. Innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung sollte die Titration auf die volle Zieldosis angestrebt werden, begleitet von engmaschigen Follow-up-Besuchen (1, 2, 3 und 6 Wochen). Diese Vorgehensweise reduziert die Rate der Herzinsuffizienz-Rehospitalisierungen und die Gesamtmortalität nach 180 Tagen signifikant, bei vergleichbaren Raten schwerer oder fataler Nebenwirkungen im Vergleich zur Standardtherapie.
Spezielle klinische Szenarien
Im perioperativen Setting nicht-kardialer Eingriffe gibt es Hinweise, dass die Fortführung von ACE-Hemmern mit einem höheren Risiko für intraoperative Hypotonie und nachfolgende Organschäden (Nierenschaden, Myokardinfarkt, Schlaganfall) assoziiert ist. Ein präoperatives, vorübergehendes Pausieren der ACE-Hemmer senkt das Risiko für intraoperative Hypotonie, erfordert jedoch Vigilanz bezüglich postoperativer Hypertonie. Wurden die Medikamente pausiert, sollten sie postoperativ so bald wie klinisch vertretbar wieder gestartet werden. Bei Patienten mit COVID-19-Erkrankung zeigten Beobachtungsstudien und randomisierte kontrollierte Studien keine nachteiligen Effekte auf das Überleben durch die Fortführung von ACE-Hemmern oder ARBs. Die Therapie sollte daher bei bestehender Indikation fortgesetzt werden. Bei Krebspatienten mit therapieinduzierter arterieller Hypertonie gelten ACE-Hemmer (oder ARBs) als First-Line-Antihypertensiva. Bei unkontrolliertem Blutdruck oder初始 systolischen Werten ≥160 mmHg und diastolischen Werten ≥100 mmHg wird eine Kombinationstherapie mit einem Dihydropyridin-Calziumkanalblocker empfohlen.
Medikamente und praktische Aspekte
Die Auswahl des spezifischen ACE-Hemmers richtet sich nach dem klinischen Kontext. Enalapril ist der primäre ACE-Hemmer, der in placebokontrollierten Mortalitätsstudien bei chronischer HFrEF verwendet wurde, wobei orale Gaben verschiedener ACE-Hemmer innerhalb der ersten Woche nach einem ischämischen Ereignis weitgehend als gleichwertig wirksam eingestuft werden. Perindopril wurde bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (LVEF >45%) untersucht, zeigte jedoch über den gesamten Studienverlauf keinen signifikanten Effekt auf den primären Endpunkt aus Gesamtmortalität und ungeplanten HF-Hospitalisierungen. Captopril diente als Vergleichssubstanz in Studien mit Losartan.
Die Kombination eines ACE-Hemmers mit einem ARB wird bei CKD und in allen anderen Blutdruckbehandlungsszenarien nicht empfohlen. Die Kombination von Candesartan mit einem ACE-Hemmer erhöhte in Studien die Inzidenz von Hyperkaliämien von 0,7% auf 3,4%. Bei CKD-Patienten wird meist eine Kombinationstherapie benötigt, die aus einem RAAS-Inhibitor und einem Kalziumkanalblocker (CCB) oder einem Diuretikum bestehen sollte. Bei eGFR <30 mL/min/1.73 m2 ist ein adäquat titriertes Schleifendiuretikum erforderlich. Chlorthalidon, typischerweise einem Schleifendiuretikum hinzugefügt, senkt bei resistenter Hypertonie im CKD-Stadium 4 effektiv den Blutdruck und reduziert die Mikroalbuminurie. Bei Hyperkaliämie unter RAAS-Inhibition können kaliuretische Diuretika (z.B. Furosemid mit Metolazon) oder kaliumbindende GI-Trakt-Binder wie Patiromer eingesetzt werden. Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren) sollten vermieden werden. Die Gabe von SGLT2-Inhibitoren (bei eGFR >20 mL/min/1.73 m2) oder GLP-1-Agonisten (z.B. Semaglutid) kann bei Typ-2-Diabetes und CKD kardiovaskuläre und renale Vorteile bieten und unterstützt die Kaliumhomöostase.
Leitlinienempfehlungen
Die aktuellen Leitlinien empfehlen ACE-Hemmer mit Klasse-1-Indikation für symptomatische und asymptomatische Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (<40%). Bei STEMI-Patienten senken ACE-Hemmer die Mortalität additiv zu Aspirin und Betablockern, wobei der maximale Benefit bei Hochrisikopatienten (Vorderwandinfarkt, Re-Infarkt, global depressive LV-Funktion) auftritt. Eine unselektive Verschreibung an alle hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten (systolischer Druck >100 mmHg) wird befürwortet. STEMI-Patienten mit ACE-Hemmer-Intoleranz sollten ARBs erhalten, wenn klinische oder radiologische Herzinsuffizienzzeichen vorliegen. Eine langfristige Mineralokortikoid-Rezeptor-Blockade (Spironolacton, Eplerenon) wird für STEMI-Patienten empfohlen, die bereits therapeutische ACE-Hemmer-Dosen erhalten, eine LVEF ≤40% aufweisen und entweder symptomatisch sind oder an Diabetes mellitus leiden, sofern keine relevante Nierenfunktionsstörung oder Hyperkaliämie besteht. Sacubitril/Valsartan ist bei symptomatischer HFrEF effektiver als ACE-Hemmer, zeigte jedoch post-MI keinen Vorteil gegenüber ACE-Hemmern in der Prävention einer neu auftretenden Herzinsuffizienz. Für Patienten mit CCS ohne Herzinsuffizienz oder hohes kardiovaskuläres Risiko wird eine ACE-Hemmer-Therapie generell nicht empfohlen, es sei denn, sie ist zur Blutdruckeinstellung erforderlich. Bei CKD und Diabetes oder Proteinurie >1 g/24 h wird ein Blutdruckziel von <130/80 mmHg angestrebt, falls ohne prohibitive Nebenwirkungen erreichbar.
Prognose und Nachsorge
Die Prognose von Patienten mit HFrEF und linksventrikulärer Dysfunktion post-MI wird durch ACE-Hemmer signifikant verbessert. Der absolute Nutzen ist bei Patienten mit der schwersten Herzinsuffizienz am größten. Daten aus Studien (wie CONSENSUS I, SOLVD, SAVE, TRACE) belegen eine Mortalitätsreduktion in direkter Relation zum Schweregrad der chronischen Herzinsuffizienz. Die Effekte stellen einen Klasseneffekt dar, der über reine Vasodilatation hinausgeht. Die Nachsorge umfasst die fortlaufende Überprüfung der Symptome, Laborparameter (eGFR, Kalium, NT-proBNP), des Gesundheitsstatus und der LVEF. Die leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) soll mit serialer Re-Evaluation, optimierter Adhärenz und Patientenschulung fortgeführt werden. Bei Patienten, die initial für eine Herzinsuffizienz der Stadien C und D behandelt wurden, kann im Verlauf eine LVEF-Verbesserung (>40%, HFimpEF) eintreten, was eine Anpassung der weiteren Therapiestrategie erfordert. Bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz (Stadium D) sollten frühzeitig palliative Maßnahmen erwogen und eine Einweisung in eine spezialisierte Herzinsuffizienzversorgung zur Evaluierung fortgeschrittener Therapieoptionen (wie MCS oder Herztransplantation) initiiert werden.
