Zuerst: ist der Patient hämodynamisch instabil? Die instabile Lungenembolie ist ein Reperfusionsfall, die stabile Lungenembolie ein Diagnostikpfad.
Instabiler Patient
Hypotonie (systolisch <90 mmHg über >15 Minuten oder Vasopressorbedarf), obstruktiver Schock oder Herzstillstand bei Verdacht auf eine Lungenembolie.
- Sofortige Echokardiografie am Bett, nach Zeichen der Rechtsherzbelastung suchen.
- Ist eine CT-Angiografie unmittelbar möglich: sie durchführen. Andernfalls reichen der Echobefund und die Klinik für die Behandlungsentscheidung.
- Die systemische Thrombolyse ist bei der Hochrisiko-Lungenembolie die Erstlinienbehandlung, sofern keine absolute Kontraindikation vorliegt. Präparat und Dosis gemäß hausinternem Standard.
- Alternativen bei Kontraindikation: katheterbasierte Verfahren oder die chirurgische Embolektomie, wo verfügbar.
- Vasopressor (Noradrenalin) und vorsichtige Volumengabe. Große Volumenmengen verschlechtern einen belasteten rechten Ventrikel.
Klinische Wahrscheinlichkeit beim stabilen Patienten
Wells-Kriterien für die Lungenembolie:
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose | 3 |
| Die Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose | 3 |
| Herzfrequenz >100/min | 1,5 |
| Immobilisation ≥3 Tage oder Operation in den letzten 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie | 1,5 |
| Hämoptyse | 1 |
| Aktive Malignität | 1 |
Zweistufige Auswertung: ≤4 Punkte bedeuten, dass eine Lungenembolie unwahrscheinlich ist, >4 Punkte, dass sie wahrscheinlich ist.
| Wahrscheinlichkeit | Nächster Schritt |
|---|---|
| Unwahrscheinlich | D-Dimer. Ein negatives D-Dimer schließt die Lungenembolie aus |
| Wahrscheinlich | Direkt CT-Angiografie. Das D-Dimer darf nicht zum Ausschluss verwendet werden |
Altersadaptiertes D-Dimer bei Patienten über 50 Jahren: der Grenzwert beträgt Alter × 10 Mikrogramm/l (FEU). Vor der Anwendung prüfen, welche Einheit und welches Referenzsystem das eigene Labor verwendet.
Das D-Dimer ist erhöht bei Schwangerschaft, Malignität, Infektion, Operation, Trauma und im hohen Alter. Ein positiver Wert ist keine Diagnose.
Risikoeinteilung bei bestätigter Lungenembolie
| Risiko | Hämodynamik | Rechtsherzbelastung (Echo oder CT) | Troponin | Vorgehen |
|---|---|---|---|---|
| Hoch | Instabil | Ja | Häufig erhöht | Reperfusion, Intensivbehandlung |
| Intermediär-hoch | Stabil | Ja | Erhöht | Stationäre Aufnahme mit Überwachung. Bereitschaft für eine Rescue-Thrombolyse |
| Intermediär-niedrig | Stabil | Eines von beiden positiv | Stationäre Aufnahme | |
| Niedrig | Stabil | Nein | Normal | Antikoagulation. Eine ambulante Führung kann erwogen werden |
Der sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) vergibt je 1 Punkt für ein Alter >80 Jahre, Krebs, eine chronische Herz- oder Lungenerkrankung, einen Puls ≥110/min, einen systolischen Blutdruck <100 mmHg und eine Sättigung <90 Prozent. Ein sPESI von 0 spricht für ein niedriges Risiko.
Antikoagulation
- DOAK sind bei einer Lungenembolie ohne Malignität und ohne Antiphospholipidsyndrom erste Wahl. Die Dosierungen bei venöser Thromboembolie beginnen mit einer Hochdosisphase und unterscheiden sich von den Dosen bei Vorhofflimmern. Der Fachinformation und dem hausinternen Standard folgen.
- Niedermolekulares Heparin ist in der Schwangerschaft erste Wahl und eine Alternative bei krebsassoziierter Thrombose.
- Warfarin beim Antiphospholipidsyndrom und bei ausgeprägter Niereninsuffizienz.
- Behandlungsdauer: mindestens 3 Monate. Eine verlängerte Behandlung bei unprovozierter Lungenembolie, fortbestehendem Risikofaktor oder Rezidiv.
Besondere Situationen
| Situation | Kommentar |
|---|---|
| Schwangerschaft | Zuerst Sonografie der Beine. CT-Angiografie oder Lungenszintigrafie gemäß hausinternem Standard. Niedermolekulares Heparin, kein DOAK |
| Aktive Krebserkrankung | DOAK oder niedermolekulares Heparin. Das Blutungsrisiko bei gastrointestinalen und urogenitalen Tumoren beachten |
| Ausgeprägte Niereninsuffizienz | Niedermolekulares Heparin mit Dosisanpassung oder Warfarin |
| Subsegmentale Lungenembolie ohne tiefe Venenthrombose | Individuelle Abwägung, in ausgewählten Fällen ist eine Beobachtung ohne Antikoagulation möglich |
Red Flags und Fallstricke
- Eine normale Sättigung und ein normales EKG schließen eine Lungenembolie nicht aus.
- Eine Synkope kann das einzige Symptom sein.
- Bei einem instabilen Patienten eine CT anzufordern, der den Transport nicht verträgt. Zuerst die Echokardiografie am Bett.
- Große Volumenmengen zu geben bei Rechtsherzversagen.
- Mit der Antikoagulation zu warten, bis die CT vorliegt, obwohl die klinische Wahrscheinlichkeit hoch ist. Die Behandlung beginnen, wenn das Blutungsrisiko es zulässt.
- Die Ursache nicht abzuklären. Eine Malignitätsabklärung nach Anamnese und Status und eine Thrombophilieabklärung nur bei entsprechender Indikation.
Quellen
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
- Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH), klinische Empfehlungen.
- AWMF-S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.
