CAGE-Fragen zum Alkoholkonsum

Klinischer Hintergrund

Alkoholprobleme sind sowohl in der Primärversorgung als auch im stationären Bereich häufig und werden oft zu spät oder gar nicht erkannt. In einer Krankenhauskohorte mit 1 133 stationär aufgenommenen Patienten erfüllten 30 % der Männer und 8 % der Frauen die DSM-IV-Kriterien für Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit, doch das Behandlungsteam bemerkte das Problem nur bei einem Bruchteil dieser Patienten [2]. Der Bedarf an einem kurzen Screeninginstrument, das ohne besondere Ausrüstung oder Laborwerte eingesetzt werden kann, ist offensichtlich.

Die CAGE-Fragen erfüllen genau diese Funktion: vier Ja/Nein-Fragen, die mündlich in unter einer Minute gestellt werden können. Das Instrument ist nicht dazu bestimmt, eine Diagnose zu stellen oder den Konsum zu quantifizieren, sondern den Verdacht auf problematisches Trinken zu wecken, der eine vertiefte Anamnese rechtfertigt. Es ist speziell darauf ausgelegt, Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit zu erfassen, nicht den riskanten Konsum an sich, was eine wichtige Unterscheidung gegenüber neueren Instrumenten wie dem AUDIT darstellt.

Berechnung der CAGE-Fragen

Die CAGE-Fragen bestehen aus vier binären Fragen, die jeweils mit 0 (nein) oder 1 (ja) bewertet werden:

$$\text{CAGE} = C + A + G + E$$

wobei:

• $C$: Das Gefühl, dass man das Trinken einschränken sollte (Cut down)
• $A$: Sich gereizt (Annoyed) durch Kritik am eigenen Trinken gefühlt
• $G$: Schuldgefühle (Guilty) wegen des Trinkens empfunden
• $E$: Einen Morgendrink zum Munterwerden getrunken (Eye-opener)

Der Gesamtwert reicht von 0 bis 4. Ein Wert von 2 oder höher spricht für Alkoholismus und sollte zu einer weiteren Abklärung führen.

Das Instrument wurde 1984 von Ewing veröffentlicht und als klinisches Werkzeug beschrieben, das aus der Erfahrung mit Patientengesprächen entwickelt wurde [1]. Die Originalarbeit war keine formale Validierungsstudie mit definierter Kohorte und Endpunkten im modernen Sinne, sondern eine klinische Beschreibung, wie die Fragen identifiziert wurden und wie sie in der klinischen Arbeit und Forschung eingesetzt werden. Es dauerte bis zu späteren Studien, bevor die diagnostischen Eigenschaften der CAGE-Fragen systematisch gegen strukturierte diagnostische Interviews geprüft wurden.

Interpretation in der Praxis

Eine einzelne positive Antwort, insbesondere „Eye-opener“ (Morgendrink), sollte ernst genommen werden, auch wenn der Gesamtwert 2 nicht erreicht. Der Eye-opener ist die einzelne Frage, die am stärksten mit einer physiologischen Abhängigkeit korreliert. Ein Patient, der morgens Alkohol braucht, um funktionieren zu können, hat wahrscheinlich eine etablierte Abhängigkeit, unabhängig davon, was die übrigen Antworten zeigen.

Ein positives Screening ist keine Diagnose. Die CAGE-Fragen quantifizieren weder das Konsumniveau noch das Entzugsrisiko. Bevor eine Behandlungsentscheidung getroffen wird, sollte der Patient auch hinsichtlich Entzugssymptomen, früherer Entzugskrämpfe oder eines Delirs sowie somatischer Beeinträchtigung beurteilt werden.

Validierung und Leistung

Die CAGE-Fragen wurden in einer Reihe von Settings mit unterschiedlichen Ergebnissen validiert. Eine diagnostische Metaanalyse von Aertgeerts et al. schloss 10 Studien ein, die DSM-Kriterien als Referenzstandard verwendeten [3]. Beim Schwellenwert ≥2 betrug die gepoolte Sensitivität 0,87 bei stationären Patienten, aber nur 0,71 in der Primärversorgung und 0,60 in der ambulanten Versorgung. Die gepoolte AUC belief sich auf 0,87 (95 % KI 0,85 bis 0,89). Die Likelihood-Quotienten waren über die Populationen hinweg relativ konstant: LR+ 3,44 und LR− 0,18. Die Autoren zogen den Schluss, dass der CAGE beim empfohlenen Schwellenwert ≥2 als Screeninginstrument in der Primärversorgung nur begrenzten Wert hat, da die Sensitivität zu niedrig ist, um einen erheblichen Anteil der Fälle zu identifizieren [3].

In einer systematischen Übersichtsarbeit von Fiellin et al. zu Screeningmethoden in der Primärversorgung variierte die Sensitivität der CAGE-Fragen zwischen 43 und 94 % und die Spezifität zwischen 70 und 97 % für Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit [4]. Die Übersicht ergab, dass der CAGE zur Identifikation von Missbrauch und Abhängigkeit überlegen war, während der AUDIT bei riskantem Konsum und schädlichem Trinken besser abschnitt [4]. Dies ist eine zentrale Unterscheidung: Die CAGE-Fragen sind darauf ausgelegt, etabliertes problematisches Trinken zu erfassen, nicht einen Konsum, der zwar über den Risikogrenzen liegt, aber noch nicht zu Konsequenzen geführt hat.

In einer Krankenhauskohorte mit 1 133 stationär aufgenommenen erwachsenen Patienten wurde die Sensitivität der CAGE-Fragen mit 77 % und die Spezifität mit 99 % beim Schwellenwert ≥2 gemessen, mit DSM-IV als Referenzstandard [2]. Hier war die Spezifität also sehr hoch, was wenige falsch positive Befunde bedeutet, aber die Sensitivität ließ ein Viertel der Fälle unentdeckt. Der AUDIT schnitt in derselben Studie hinsichtlich der Sensitivität besser ab (89 %) bei vergleichbarer Spezifität (91 %).

Mitchell et al. schlugen in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 ein zweistufiges Modell vor: zwei kurze Konsumfragen als erster Schritt, gefolgt vom CAGE als zweiter Schritt für diejenigen, die positiv gescreent werden [5]. Diese Kombination erreichte eine gesamte Treffsicherheit von 90,9 % und erforderte im Durchschnitt nur 3,3 Fragen pro Patient. Einzelne Fragen allein hatten eine niedrige Sensitivität (54,5 %), und zwei Fragen allein hatten eine hohe Sensitivität (87,2 %), aber eine geringere Spezifität (79,8 %) [5].

Einschränkungen

Die CAGE-Fragen haben mehrere bekannte Schwächen:

Erfasst keinen riskanten Konsum. Die Fragen beziehen sich auf Reaktionen auf und Konsequenzen des Trinkens, nicht auf das Konsumniveau. Ein Patient mit hohem, aber noch konsequenzfreiem Konsum kann negativ gescreent werden. Zur Identifikation eines riskanten Konsums sind der AUDIT oder der AUDIT-C besser geeignet [4].

Schlechtere Leistung in der Primärversorgung. Die Sensitivität beim Schwellenwert ≥2 ist in Primärversorgungspopulationen deutlich niedriger als bei stationären Patienten, da die Prävalenz einer etablierten Abhängigkeit niedriger und das Krankheitsspektrum breiter ist [3]. Das bedeutet, dass das Instrument in der Primärversorgung einen Anteil der Patienten übersieht, die tatsächlich ein problematisches Trinkverhalten haben.

Abhängig von ehrlichen Antworten. Da die Fragen selbstberichtet sind und Schuld und Gereiztheit betreffen, können Patienten mit Scham oder Verleugnung vermeiden, ehrlich zu antworten. Dies gilt besonders in Kontexten, in denen der Patient befürchtet, dass Antworten rechtliche oder arbeitsbezogene Konsequenzen haben könnten.

Weniger gut untersucht bei Frauen und älteren Menschen. Die CAGE-Fragen wurden zu einer Zeit entwickelt, als Alkoholprobleme bei Frauen unterdiagnostiziert waren, und die Fragen des Instruments spiegeln ein Trinkmuster wider, das historisch bei Männern häufiger war. Bei älteren Patienten kann die „Eye-opener“-Frage mit dem morgendlichen Gebrauch von Schlafmitteln oder Schmerzmedikamenten verwechselt werden, was zu falsch positiven Antworten führen kann.

Nicht zur Quantifizierung geeignet. Der Punktwert sagt nichts über das Konsumvolumen, das Entzugsrisiko oder den Schweregrad aus. Ein positives Screening muss immer von einer strukturierten Beurteilung gefolgt werden.

Quellen

1. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984. PMID: 6471323
2. Hearne R, Connolly A, Sheehan J. Alcohol abuse: prevalence and detection in a general hospital. J R Soc Med 2002. PMID: 11823551
3. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004. PMID: 15019008
4. Fiellin DA, Reid MC, O'Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000. PMID: 10888972
5. Mitchell AJ, Bird V, Rizzo M m.fl. Accuracy of one or two simple questions to identify alcohol-use disorder in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2014. PMID: 24982493