Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)

Klinischer Hintergrund

Ein Delir tritt bei bis zu 80 % der beatmeten Intensivpatienten auf und ist mit verlängerter Behandlungsdauer, erhöhter Mortalität und bleibender kognitiver Beeinträchtigung assoziiert [1]. Dennoch bleibt der Zustand ohne strukturiertes Screening unterdiagnostiziert, insbesondere bei Patienten, die aufgrund von Intubation oder Sedierung nicht verbal kommunizieren können. Die Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) wurde eben deshalb entwickelt, um eine schnelle, standardisierte Beurteilung am Krankenbett zu ermöglichen, die nicht auf die Sprechfähigkeit des Patienten angewiesen ist [1]. Die PADIS-Leitlinien der Society of Critical Care Medicine empfehlen ein routinemäßiges Delir-Screening bei allen erwachsenen Intensivpatienten mit einem validierten Instrument, wobei die CAM-ICU zu den am häufigsten verwendeten zählt [4].

Berechnung der CAM-ICU

Die CAM-ICU beurteilt vier Merkmale und ergibt ein binäres Resultat (Delir liegt vor oder liegt nicht vor):

$$\text{CAM-ICU positiv} = (\text{Teil 1} = 1) \land (\text{Teil 2} = 1) \land \big((\text{Teil 3} = 1) \lor (\text{Teil 4} = 1)\big)$$

Teil 1: Akute Veränderung oder fluktuierender Verlauf des mentalen Status wird anhand des Verlaufs während des letzten Tages oder im Vergleich zur Baseline des Patienten beurteilt. Teil 2: Aufmerksamkeitsstörung wird mit einem standardisierten Aufmerksamkeitstest (Buchstabentest oder Bildtest) geprüft, wobei eine fehlerhafte Antwort als vorliegend markiert wird. Teil 3: Veränderter Bewusstseinsgrad wird mit der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) beurteilt; jeder Wert außer 0 gilt als vorliegend, und RASS = 0 entspricht dem Nichtvorliegen. Teil 4: Desorganisiertes Denken wird mit Ja/Nein-Fragen und einem Aufforderungs-Befolgungstest geprüft.

Das Instrument wurde von Ely et al. am Vanderbilt University Medical Center 2001 abgeleitet [1]. Die Studie umfasste 111 konsekutive, mechanisch beatmete Patienten der internistischen und koronaren Intensivstation, von denen 96 beurteilbar waren (15 wurden ausgeschlossen, da sie durchgehend komatös waren). Der Referenzstandard waren DSM-IV-Kriterien, beurteilt durch Delir-Experten. Zwei Studienpflegekräfte wiederholten die CAM-ICU täglich und erreichten eine Sensitivität von 93 beziehungsweise 100 % und eine Spezifität von 98 beziehungsweise 100 %, mit einer Interrater-Übereinstimmung von Kappa 0,96 (95 % KI 0,92 bis 0,99) [1]. Die durchschnittliche Durchführungszeit betrug 2 Minuten.

Interpretation in der Praxis

Die Beurteilung soll nur durchgeführt werden, wenn der Patient erweckbar ist (RASS ≥ −3). Bei RASS −4 oder −5 kann keine Beurteilung erfolgen, und die CAM-ICU soll dann nicht angewendet werden. Der RASS soll stets unmittelbar vor der CAM-ICU bestimmt werden, als integraler Bestandteil der Prozedur [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfassendste Zusammenstellung ist die Metaanalyse von Gusmao-Flores et al. aus dem Jahr 2012, die neun Validierungsstudien mit insgesamt 969 Patienten einschloss [2]. Die gepoolte Sensitivität betrug 80,0 % (95 % KI 77,1 bis 82,6 %) und die gepoolte Spezifität 95,9 % (95 % KI 94,8 bis 96,8 %). Die AUC unter der gepoolten ROC-Kurve lag bei 0,97 [2]. Dies ist niedriger als in der Ableitungsstudie und spiegelt wider, wie das Instrument außerhalb des idealen Forschungslabors abschneidet. Die Sensitivität fiel besonders in Studien, in denen die CAM-ICU unter Routinebedingungen ohne Forschungsmethodik eingesetzt wurde, bis auf etwa 47 % ab [2].

Eine systematische Schwäche ist die niedrige Sensitivität für das hypoaktive Delir. In zwei Studien mit Subtypenanalyse betrug die Sensitivität für das hypoaktive Delir 57 % beziehungsweise 31 %, verglichen mit einer deutlich höheren Sensitivität für das hyperaktive und gemischte Delir [2]. Dies ist klinisch bedeutsam, da das hypoaktive Delir bei älteren und schwerkranken Intensivpatienten häufig ist und gerade diese Form am Krankenbett leicht übersehen wird.

In der prospektiven bizentrischen Studie IDeAS (Berlin und Rio de Janeiro, 151 Patienten) erreichte die CAM-ICU eine Sensitivität von 75,0 % und eine Spezifität von 94,7 %, mit einem positiven prädiktiven Wert von 85,7 % und einem negativen prädiktiven Wert von 90,0 % [3]. Im Gegensatz zu ICDSC und Nu-DESC zeigte die CAM-ICU keinen signifikanten Unterschied in der Leistungsfähigkeit zwischen verschiedenen Sedierungsniveaus, was dafür spricht, dass das Instrument relativ robust gegenüber dem Einfluss der Sedierung ist [3]. Es zeigte sich auch kein Unterschied zwischen invasiv und nichtinvasiv beatmeten Patienten [3].

Zum Vergleich hatte das alternative Instrument ICDSC in derselben Metaanalyse eine gepoolte Sensitivität von 74 % und eine Spezifität von 81,9 % mit einer AUC von 0,89 [2]. Die CAM-ICU hatte damit eine höhere Spezifität und eine bessere Diskrimination, der Unterschied in der Sensitivität war jedoch geringer.

Limitationen

Die CAM-ICU kann bei tief sedierten oder komatösen Patienten (RASS −4 bis −5) nicht angewendet werden. Bei RASS −3 ist der Patient nur marginal erweckbar, und die Beurteilung wird weniger zuverlässig. Wenn ein Patient im Tagesverlauf zwischen Sedierungsniveaus wechselt, können einzelne CAM-ICU-Beurteilungen ein Delir verfehlen, das nur bei einem bestimmten Bewusstseinsgrad in Erscheinung tritt.

Das hypoaktive Delir ist die größte Schwäche des Instruments, mit einer Sensitivität von bis zu 31 % in manchen Kohorten [2]. Patienten mit hypoaktiver Form können ruhig und kooperativ erscheinen, aber delirant sein, und die CAM-ICU übersieht sie, wenn desorganisiertes Denken und veränderter Bewusstseinsgrad nicht deutlich in Erscheinung treten.

Patienten mit vorbestehender kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz stellen eine schwierige Population dar, da Teil 1 (akute Veränderung) eine bekannte Baseline voraussetzt. Ohne zuverlässige Information über den prämorbiden kognitiven Status des Patienten wird die Trennlinie zwischen chronischer und akuter Beeinträchtigung unsicher.

Das Instrument erfordert eine Schulung, um korrekt durchgeführt zu werden. Ein fehlerhafter Einsatz des Aufmerksamkeitstests, eine mangelnde Standardisierung der RASS-Beurteilung oder die Beurteilung von Teil 1 ohne Zugang zur Krankenhausanamnese können zu falschen Ergebnissen führen. Das binäre Resultat gibt keine Auskunft über den Schweregrad des Delirs, im Gegensatz zu ordinalskalenbasierten Instrumenten wie dem ICDSC.

Die CAM-ICU ist ein Screeninginstrument und kein diagnostischer Goldstandard. Ein positives Resultat soll eine klinische Abklärung und Maßnahme veranlassen, aber nicht allein die Diagnose stellen ohne klinische Gesamtbewertung.

Quellen

1. Ely EW m.fl. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286(21):2703–10. PMID: 11730446
2. Gusmao-Flores D m.fl. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care 2012;16(4):R115. PMID: 22759376
3. Nacul FE m.fl. Influence of sedation level and ventilation status on the diagnostic validity of delirium screening tools in the ICU: an international, prospective, bi-center observational study (IDeAS). Medicina (Kaunas) 2020;56(8):411. PMID: 32823781
4. Devlin JW m.fl. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU (PADIS). Crit Care Med 2018;46(9):e825–e873. PMID: 30113379