Canadian TIA-Score (transitorische ischämische Attacke)

Klinischer Hintergrund

Patienten, die sich mit einer TIA oder einem leichten Schlaganfall vorstellen, haben ein erhöhtes Risiko für einen rezidivierenden Schlaganfall, das in den ersten Tagen nach Symptombeginn am höchsten ist. Zugleich ist es weder möglich noch sinnvoll, alle Patienten zur Abklärung und Überwachung stationär aufzunehmen. Der Canadian TIA Score erfüllt die Funktion, dieses Kurzzeitrisiko mithilfe von Variablen zu quantifizieren, die in der Notaufnahme bereits verfügbar sind: Anamnese, klinischer Status, EKG, CT und Standardlaborwerte. Das Instrument ermöglicht ein stratifiziertes Vorgehen, bei dem Ressourcen auf diejenigen ausgerichtet werden, die am meisten von einer raschen Abklärung und Behandlung profitieren.

Der gut etablierte ABCD²-Score zeigte in der prospektiven Validierung ein schwaches Diskriminierungsvermögen, was die primäre Begründung dafür war, ein breiteres Instrument abzuleiten, das nicht nur Anamnese und klinische Befunde, sondern auch Bildgebung und Laborwerte einbezieht [1].

Berechnung des Canadian TIA Score

Der Score ist eine gewichtete Summe aus 13 Variablen, wobei jede Variable binär ist (Ja oder Nein) und mit ihrem zugewiesenen Gewicht multipliziert wird:

$$\text{Canadian TIA-Score} = 2,I_1 + 2,I_2 + 2,I_3 + 3,I_4 + 1,I_5 + 1,I_6 + 3,I_7 + 1,I_8 + 2,I_9 + 1,I_{10} + 2,I_{11} + 3,I_{12} - 3,I_{13}$$

wobei $I_k = 1$, wenn die Variable vorliegt (Ja), und $I_k = 0$, wenn sie nicht vorliegt (Nein). Der Score reicht von −3 bis 23.

Das negative Gewicht für Schwindel spiegelt wider, dass ein isolierter Vertigo ohne weitere Risikofaktoren stark mit einem niedrigen Schlaganfallrisiko assoziiert ist. Der Rechner gruppiert den Score in drei Bereiche: niedriges Risiko $\leq$3, mittleres Risiko 4–8 und hohes Risiko $\geq$9.

Die Ableitungskohorte umfasste 3906 Patienten, die über fünf Jahre prospektiv an acht kanadischen Notaufnahmen erfasst wurden. Der Endpunkt war ein Schlaganfall innerhalb von 7 Tagen nach der TIA-Diagnose; 86 Patienten (2,2 %) erlitten innerhalb von 7 Tagen einen Schlaganfall. Die Diskrimination des Modells in der Ableitung betrug eine c-Statistik von 0,77 (95 % KI 0,73–0,82) [2].

Interpretation in der Praxis

Die Risikobereiche entsprechen den prospektiv validierten Schwellenwerten für das 7-Tage-Risiko eines Schlaganfalls oder einer Karotisrevaskularisation [1]:

*Risiko basierend auf der prospektiven Validierungskohorte [1].

Bei niedrigem Risiko betrug das 7-Tage-Risiko für den kombinierten Endpunkt Schlaganfall oder Karotisrevaskularisation $\leq$0,5 % in der Validierungskohorte, was niedriger ist als das allgemein angegebene Hintergrundrisiko einer TIA. Bei mittlerem Risiko lag das Risiko bei 2,3 % und bei hohem Risiko bei 5,9 % [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die prospektive Validierungsstudie umfasste 7607 konsekutiv erfasste Patienten an 13 kanadischen Notaufnahmen über fünf Jahre (2012–2017), von denen sechs Zentren nicht an der Ableitungsstudie teilgenommen hatten [1]. Der primäre Endpunkt war der kombinierte Endpunkt Schlaganfall oder Karotisrevaskularisation (Endarteriektomie oder Stenting) innerhalb von 7 Tagen. Insgesamt erlitten 108 Patienten (1,4 %) einen Schlaganfall und 83 (1,1 %) unterzogen sich innerhalb von 7 Tagen einer Karotisrevaskularisation.

Der Canadian TIA Score schnitt hinsichtlich der Diskrimination signifikant besser ab als sowohl ABCD² als auch ABCD²i [1]:

Die Unterschiede in der AUC zwischen dem Canadian TIA Score und beiden Vergleichsinstrumenten waren nach der DeLong-Methode statistisch signifikant. Der Netto-Reklassifikationsindex (NRI) mit drei Stufen zeigte, dass der Canadian TIA Score einen erheblichen Anteil der Patienten im Vergleich zu ABCD² und ABCD²i in korrektere Risikokategorien reklassifizierte [1].

Eine externe Validierung in einer chinesischen Kohorte (CNSR-III, n=1184) berichtete eine etwas geringere Diskrimination mit einer AUC von 0,63–0,68 für einen 7-Tage-Schlaganfall, verglichen mit 0,61–0,62 für ABCD², ohne statistisch signifikanten Unterschied [3]. Das Schlaganfallrisiko in der chinesischen Kohorte war jedoch höher (3,38 % innerhalb von 7 Tagen), was Unterschiede in der Patientenpopulation und den Behandlungsabläufen widerspiegeln kann. In der Untergruppe mit atypischer TIA war der Canadian TIA Score dem ABCD² signifikant überlegen (AUC 0,80 vs. 0,52) [3].

Eine geplante Teilstudie mit 1048 Patienten mit negativem CT, die sich einer frühen MRT unterzogen, zeigte, dass die Infarkthäufigkeit in der MRT mit dem Scorebereich verknüpft war: 15,4 % bei niedrigem Risiko, 30,4 % bei mittlerem Risiko und 50,0 % bei hohem Risiko. Bei negativer MRT war das 90-Tage-Schlaganfallrisiko in allen Bereichen niedrig (0,9–4,9 %), während eine positive MRT das Risiko deutlich erhöhte (10–25 %). Die MRT brachte den größten Nutzen in der Gruppe mit mittlerem Risiko, wo sie helfen kann, Patienten, die eine stationäre Aufnahme benötigen, von denen zu unterscheiden, die ambulant behandelt werden können [4].

Einschränkungen

Der Score ist für erwachsene Patienten mit TIA oder leichtem Schlaganfall validiert, definiert als neurologisches Defizit, das weniger als 24 Stunden gedauert hat und bei dem alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden [1]. Er gilt nicht für:

• Patienten mit Bewusstseinsminderung gegenüber dem Ausgangszustand (GCS <15 bei zuvor normaler Kognition)
• Patienten, die sich mehr als 7 Tage nach Symptombeginn vorstellen
• Patienten, die beim Indexbesuch mit Thrombolyse oder Embolektomie behandelt wurden

Der primäre Endpunkt in der Validierungsstudie war kombiniert: Schlaganfall oder Karotisrevaskularisation innerhalb von 7 Tagen. Da die Karotisrevaskularisation teilweise ein entscheidungsabhängiger Eingriff ist, kann dies den prädiktiven Wert des Instruments für einen Schlaganfall allein überschätzen. Die sekundäre Analyse des Schlaganfalls allein zeigte jedoch ähnliche Ergebnisse [1].

Der Score stützt sich auf das CT, nicht auf die MRT. Bei negativem CT kann die zusätzliche MRT die Risikobeurteilung verbessern, insbesondere bei Patienten mit mittlerem Risiko, aber bei Hochrisikopatienten sollte unabhängig vom MRT-Ergebnis ein rasches Vorgehen erfolgen [4].

Dass der Score eine bereits laufende Thrombozytenaggregationshemmung als Risikomarker einbezieht, mag kontraintuitiv erscheinen, spiegelt aber wahrscheinlich wider, dass diese Patienten ein etabliertes kardiovaskuläres Krankheitsbild mit erhöhtem Rezidivrisiko aufweisen.

Quellen

1. Perry JJ, Sivilotti MLA, Emond M m.fl. Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study. BMJ 2021;372:n49. PMID: 33541890
2. Perry JJ, Sharma M, Sivilotti ML m.fl. A prospective cohort study of patients with transient ischemic attack to identify high-risk clinical characteristics. Stroke 2014;45(1):92–100. PMID: 24262323
3. Yang C, Jin A, Lin J m.fl. Validation of the Canadian TIA Score to predict subsequent stroke risk in Chinese TIA patients. Cerebrovasc Dis 2022;51(6):735–743. PMID: 35512630
4. Robitaille M, Émond M, Sharma M m.fl. The value of MRI in transient ischemic attack/minor stroke following a negative CT for predicting subsequent stroke. CJEM 2025;27(3):215–220. PMID: 39903424