Karotiserkrankung: Screening, medikamentöse Therapie und Revaskularisation

Definition und Pathophysiologie

Eine Karotisstenose ist eine atherosklerotische Einengung der Karotisarterien. Sie ist Bestandteil einer Multisite-Arterienerkrankung, definiert als Atherosklerose in mindestens zwei Gefäßstromgebieten. Eine Karotiserkrankung tritt daher häufig gemeinsam mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK), einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und anderen Manifestationen einer systemischen Atherosklerose auf.

Die wichtigste klinische Problematik besteht in zerebralen Embolien oder einer hämodynamischen Beeinträchtigung, die zu einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) oder einem Schlaganfall führen kann. Das Risiko bei asymptomatischer Erkrankung hängt wesentlich vom Stenosegrad und den Plaquemerkmalen ab. In der Allgemeinbevölkerung ist die Prävalenz einer asymptomatischen Karotisstenose von mindestens 70% niedrig und wird mit 0–3.1% angegeben. In ausgewählten Hochrisikopopulationen kann die Prävalenz dagegen ausreichend hoch sein, um ein gezieltes Screening kosteneffektiv zu machen.

Bei asymptomatischen Stenosen von mindestens 70% beträgt das berichtete 5-Jahres-Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall 14.6%; bei sorgfältig ausgewählten Patienten kann eine Revaskularisation von Vorteil sein. Bei Diabetes korreliert die Prävalenz von Karotisplaques linear mit dem Diabetes, und die Karotisatherosklerose ist tendenziell weiter fortgeschritten als bei Menschen ohne Diabetes.

Eine Karotiserkrankung ist zudem ein Marker für das systemische kardiovaskuläre Risiko. Das Vorliegen eines Karotisgeräuschs ist mit einem etwa doppelt so hohen Risiko für Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod assoziiert. Die Behandlung muss daher sowohl das zerebrovaskuläre Risiko als auch die umfassendere atherosklerotische Krankheitslast berücksichtigen.

Klinische Präsentation und Symptome

Asymptomatische Erkrankung

Viele Patienten mit Karotisstenose weisen keine fokal-neurologischen Symptome auf. Eine asymptomatische Erkrankung kann bei einer gezielten Duplexsonografie (DUS), im Rahmen der präoperativen Beurteilung oder bei der Abklärung einer anderen atherosklerotischen Erkrankung entdeckt werden.

Ein routinemäßiges Bevölkerungsscreening wird nicht empfohlen, da die Prävalenz einer schweren asymptomatischen Stenose niedrig ist, nicht gezeigt werden konnte, dass ein Screening das Schlaganfallrisiko senkt, und der Nachweis zu unangemessener Beunruhigung sowie invasiven Eingriffen führen kann.

Symptomatische Erkrankung

Zu den Symptomen einer Karotiserkrankung gehören:

• TIA;

• ischämischer Schlaganfall;

• fokal-neurologische Symptome, die dem betroffenen Karotisstromgebiet zuzuordnen sind.

Neurologische Symptome in der jüngeren Vergangenheit sind für die Festlegung des Behandlungsvorgehens besonders wichtig. Der Nutzen einer Karotisrevaskularisation ist bei Patienten mit kürzlich aufgetretener TIA oder einem Schlaganfall am größten, insbesondere wenn das Ereignis innerhalb von 3 Monaten auftrat und die ipsilaterale Stenose mehr als 70% beträgt.

Patienten, die vor einer nichtkardialen Operation beurteilt werden, sollten gezielt nach neurologischen Symptomen während der vorausgegangenen 6 Monate befragt werden. Bei Symptomen, die auf eine TIA oder einen Schlaganfall hindeuten, sind eine neurologische Konsiliarbeurteilung sowie, sofern angezeigt, eine neurovaskuläre und zerebrale Bildgebung erforderlich.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Anamnese und körperliche Untersuchung bilden die initialen Bestandteile der Beurteilung. Die Anamnese sollte Folgendes umfassen:

• vorausgegangene TIA oder Schlaganfall;

• Symptome, die auf eine aktuelle oder kürzlich aufgetretene zerebrale Ischämie hindeuten;

• bekannte KHK, pAVK oder andere atherosklerotische Erkrankungen;

• Diabetes und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren;

• Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Bewegungsmangel;

• Familienanamnese, insbesondere im Rahmen der umfassenderen Beurteilung einer peripheren arteriellen und aortalen Erkrankung;

• geplante Operation, insbesondere Karotisendarteriektomie (CEA), koronare Bypassoperation (CABG) oder größere nichtkardiale Operation.

Die Gefäßuntersuchung sollte Folgendes umfassen:

• Palpation der peripheren Pulse;

• Auskultation auf Karotis-, Femoralis- und abdominelle Strömungsgeräusche;

• beidseitige Messung des brachialen Blutdrucks;

• kardiale Auskultation;

• Inspektion der Beine und Füße.

Ein systolischer Blutdruckunterschied zwischen den Armen von mehr als 15 mmHg ist mit einem um 50% höheren Risiko für einen kardiovaskulären Tod assoziiert. Daher wird im Rahmen der Gefäßbeurteilung eine beidseitige Blutdruckmessung an den Armen empfohlen.

Ein Karotisgeräusch ist ein wichtiger Marker für das kardiovaskuläre Risiko, obwohl das Ausgangsmaterial keine diagnostische Sensitivität oder Spezifität für den Nachweis eines solchen Geräuschs angibt. Sein Vorliegen sollte eine Beurteilung des gesamten Gefäßrisikos des Patienten und die Erwägung einer geeigneten nichtinvasiven Diagnostik nach sich ziehen.

Screening auf Karotisstenose

Screening in der Allgemeinbevölkerung

Ein flächendeckendes Screening auf asymptomatische Karotisstenosen wird nicht empfohlen. Aufgrund der niedrigen Prävalenz schwerer Erkrankungen senkt ein Bevölkerungsscreening das Schlaganfallrisiko nicht und kann Patienten unnötiger psychischer Belastung und invasiven Eingriffen aussetzen.

Ein selektives Screening kann in stark ausgewählten Populationen sinnvoll sein, in denen die erwartete Prävalenz einer signifikanten Stenose mindestens 20% beträgt. Ziel des selektiven Screenings ist primär die Identifizierung von Patienten, die von Prävention und einer Modifikation der Risikofaktoren profitieren würden, und nicht lediglich die Identifizierung von Kandidaten für eine Revaskularisation.

Patienten mit Diabetes

Ein regelmäßiges Karotisscreening wird bei Patienten mit Diabetes ohne zerebrovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte nicht empfohlen, da die Evidenz für eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch ein Screening begrenzt ist. Ein Screening wurde bei ausgewählten Männern mit Diabetes und gleichzeitig bestehender KHK oder einem Knöchel-Arm-Index unter 0.85 vorgeschlagen, da bei ihnen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Karotisatherosklerose vorliegt.

Eine asymptomatische Karotiserkrankung bei Patienten mit Diabetes wird häufig konservativ behandelt, mit Verlaufskontrollen mittels DUS.

Patienten vor CABG

Eine Karotis-DUS kann vor einer elektiven CABG sinnvoll sein, wobei das Vorgehen selektiv und nicht allgemein erfolgen sollte. Ein Screening ist insbesondere bei Patienten relevant mit:

• TIA oder Schlaganfall in der Vorgeschichte;

• pAVK;

• Alter über 65 Jahre;

• Karotisgeräusch;

• Mehrgefäß-KHK.

Zwei Studien deuteten darauf hin, dass eine Beschränkung der DUS auf Patienten mit mindestens einem dieser Risikofaktoren die meisten Patienten mit signifikanter Stenose erfasst, definiert als mindestens 70%.

Bei stabilen Patienten, die für eine CABG vorgesehen sind, innerhalb der vorausgegangenen 6 Monate eine TIA oder einen Schlaganfall erlitten haben und keiner Karotisrevaskularisation unterzogen wurden, sollte eine Karotis-DUS erwogen werden. Bei stabilen Patienten ohne TIA oder Schlaganfall innerhalb der vorausgegangenen 6 Monate kann eine DUS erwogen werden, die Empfehlung ist jedoch schwächer.

Die zusätzliche Durchführung einer CEA zur CABG hat das Schlaganfallrisiko nicht konsistent gesenkt. Bei Patienten mit schwerer Karotisstenose, die sich einem gestuften oder kombinierten Eingriff unterzogen, waren der berichtete innerklinische Schlaganfall und die 30-Tage-Mortalität ähnlich wie bei einer isolierten CABG. Dementsprechend sollte die Entscheidung für einen Karotiseingriff individualisiert und nicht allein vom Vorliegen einer Stenose abhängig gemacht werden.

Patienten mit Karotisstenose vor CEA

Da eine KHK bei Patienten, die für eine elektive CEA vorgesehen sind, häufig vorkommt, kann eine präoperative Beurteilung auf KHK einschließlich einer Koronarangiografie bei klinischem Verdacht erwogen werden. Die koronare und die Karotisrevaskularisation sollten entsprechend dem klinischen Zustand des Patienten und dem Schweregrad der jeweiligen Gefäßläsion priorisiert werden.

Im Allgemeinen sollte zunächst eine koronare Revaskularisation erfolgen. Die wichtigste Ausnahme ist ein Patient mit kürzlich symptomatisch gewordener und instabiler neurologischer Erkrankung; in diesem Fall sollte die Karotisrevaskularisation Vorrang haben.

Patienten vor nichtkardialer Operation

Patienten vor einer nichtkardialen Operation sollten klinisch auf kürzlich aufgetretene neurologische Symptome untersucht werden. Wenn innerhalb der letzten 6 Monate eine TIA oder ein Schlaganfall aufgetreten ist, sind eine neurologische Konsiliarbeurteilung sowie eine geeignete neurovaskuläre und zerebrale Bildgebung angezeigt.

Bei einer symptomatischen Karotiserkrankung bringen kürzlich aufgetretene Symptome und eine hochgradige Stenose einen besonders großen Nutzen durch eine Karotisrevaskularisation. Bei Patienten mit einer TIA oder einem Schlaganfall innerhalb der vorausgegangenen 3 Monate und einer Stenose von mehr als 70% sollte eine Karotisrevaskularisation im Allgemeinen vor einer elektiven nichtkardialen Operation erfolgen; diese sollte verschoben werden.

Der Stellenwert einer prophylaktischen Karotisrevaskularisation bei Patienten mit schwerer asymptomatischer okklusiver Karotiserkrankung, die sich einer größeren elektiven nichtkardialen Operation unterziehen, ist weiterhin ungeklärt. Wenn eine Karotisrevaskularisation unabhängig davon indiziert ist, kann sie vor oder nach dem geplanten Eingriff erfolgen. In dieser Situation dient sie primär der langfristigen Schlaganfallprävention und nicht der Senkung des perioperativen Schlaganfallrisikos.

Diagnostische Beurteilung

Duplexsonografie

Die DUS ist das im Ausgangsmaterial primär genannte nichtinvasive Verfahren zur Beurteilung einer Karotisstenose. Sie wird eingesetzt für:

• ein selektives Screening in Hochrisikopopulationen;

• die Beurteilung bei Verdacht auf eine Karotiserkrankung;

• die Verlaufskontrolle einer konservativ behandelten asymptomatischen Erkrankung;

• die präoperative Beurteilung ausgewählter Patienten vor CABG.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Geschwindigkeitskriterien, Plaqueklassifikationen oder detaillierten Angaben zur diagnostischen Genauigkeit der DUS.

Neurovaskuläre und zerebrale Bildgebung

Patienten mit kürzlich aufgetretenen Symptomen, die auf eine TIA oder einen Schlaganfall hindeuten, sollten, sofern angezeigt, einer neurovaskulären und zerebralen Bildgebung unterzogen werden. Das Material legt keine bevorzugten Bildgebungsverfahren oder Protokolle fest.

Zusätzliche Gefäßbildgebung

Bei Verdacht auf eine periphere Atherosklerose beginnt die Untersuchung mit einer nichtinvasiven DUS, gefolgt von einer CT-Angiografie oder MR-Angiografie, falls erforderlich. Dieser umfassendere gefäßmedizinische Ansatz kann dazu beitragen, begleitende Erkrankungen zu erkennen; ein systematisches Screening asymptomatischer zusätzlicher Gefäßstromgebiete hat jedoch keine Verbesserung der Behandlungsergebnisse gezeigt.

Beurteilung der Koronararterien

Bei Patienten mit symptomatischer pAVK kann eine KHK-Abklärung mittels Belastungstest oder koronarer CT erfolgen. Ein systematisches KHK-Screening bei stabiler pAVK hat keine Verbesserung der Behandlungsergebnisse gezeigt, und eine Koronarangiografie ist wegen ihres invasiven Charakters weniger geeignet.

Bei Patienten, die für eine Karotisendarteriektomie vorgesehen sind und bei denen der Verdacht auf eine KHK besteht, kann eine koronare Abklärung einschließlich einer Angiografie erwogen werden.

Das Ausgangsmaterial behandelt keine spezifische Rolle der Elektrokardiografie oder elektrophysiologischer Untersuchungen bei einer Karotiserkrankung.

Biomarker und Laborbefunde

Die Laboruntersuchung bei Patienten mit peripherer arterieller und aortaler Erkrankung, einschließlich Patienten mit Karotisatherosklerose, sollte Folgendes umfassen:

• ein Lipidprofil;

• Lipoprotein(a) mindestens einmal im Leben des Patienten;

• Nüchternglukose;

• glykosyliertes Hämoglobin;

• Nierenfunktion;

• Blutbild;

• Gerinnungsuntersuchungen;

• Leberfunktion;

• Elektrolyte;

• Entzündungsmarker einschließlich C-reaktivem Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Eine Untersuchung der Schilddrüsenfunktion kann bei entsprechender klinischer Indikation ergänzt werden.

Entzündungsbiomarker, metabolomische Profile und proteomische Marker können bei der pAVK prognostischen Wert besitzen; das Ausgangsmaterial etabliert ihre Anwendung bei der routinemäßigen Behandlung einer Karotiserkrankung jedoch nicht und enthält keine validierten Schwellenwerte.

Medikamentöse Therapie und Behandlung der Risikofaktoren

Allgemeine Grundsätze

Eine medikamentöse Behandlung ist unabhängig davon erforderlich, ob eine Revaskularisation durchgeführt wird. Eine Karotisstenose ist eine Manifestation einer systemischen Atherosklerose; die Behandlung sollte daher das gesamte kardiovaskuläre Risiko des Patienten berücksichtigen.

Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören:

• Zigarettenrauchen;

• Diabetes;

• Hypertonie;

• Hypercholesterinämie;

• körperliche Inaktivität.

Patienten mit einer Karotiserkrankung profitieren von einer konsequenten Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren, auch wenn die Karotiserkrankung im Rahmen der Operationsvorbereitung festgestellt wird.

Lipidsenkung

Bei Patienten mit einer peripheren Gefäßerkrankung werden eine Senkung des LDL-Cholesterins um mindestens 50% gegenüber dem Ausgangswert und ein LDL-Cholesterin-Zielwert unter 1.4 mmol/L bzw. unter 55 mg/dL empfohlen. Diese Empfehlung ist als Klasse I, Evidenzgrad A eingestuft.

Obwohl das Ausgangsmaterial kein karotisspezifisches Lipidziel nennt, das von der Empfehlung für die periphere Gefäßerkrankung abweicht, gehört die Karotisatherosklerose zum gleichen Spektrum der systemischen Gefäßerkrankung.

Antithrombotische Behandlung

Bei Patienten mit stabiler peripherer Gefäßerkrankung, die in mindestens einem Gefäßstromgebiet symptomatisch sind und kein hohes Blutungsrisiko aufweisen, sollte eine Kombination aus Rivaroxaban 2.5 mg zweimal täglich und Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich erwogen werden. Dies entspricht einer Empfehlung der Klasse IIa, Evidenzgrad A.

Das Ausgangsmaterial nennt kein universelles Thrombozytenaggregationshemmer-Regime speziell für alle Patienten mit Karotisstenose und definiert auch keine antithrombotische Behandlung nach CEA oder Karotisstenting.

Patienten mit pAVK und neu diagnostiziertem Vorhofflimmern, die einen CHA2DS2-VASc-Score von mindestens 2 aufweisen, sollten eine voll dosierte orale Antikoagulation erhalten. Dies entspricht einer Empfehlung der Klasse I, Evidenzgrad C. Die Indikation ergibt sich aus dem Vorhofflimmern und dem thromboembolischen Risiko und nicht allein aus der Karotisstenose.

Lebensstil und Gefäßprävention

Das Ausgangsmaterial nennt Rauchen, Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Bewegungsmangel als modifizierbare Faktoren, die zu Gefäßerkrankungen beitragen. Es betont außerdem die Bedeutung präventiver und therapeutischer Strategien für die Gefäßgesundheit. Konkrete Ernährungsziele, Bewegungsvorgaben, Blutdruckgrenzwerte und eine medikamentöse Unterstützung der Rauchentwöhnung werden nicht angegeben.

Indikationen zur Karotisrevaskularisation

Symptomatische Stenose

Bei symptomatischen Patienten gilt:

• Bei einer Stenose von mehr als 70% ist eine Revaskularisation indiziert, sofern das geschätzte perioperative Schlaganfall- oder Sterberisiko unter 6% liegt.

• Bei einer Stenose von mehr als 50% sollte eine Revaskularisation erwogen werden, ebenfalls unter der Voraussetzung eines perioperativen Schlaganfall- oder Sterberisikos unter 6%.

Der Nutzen ist besonders groß, wenn die TIA oder der Schlaganfall kürzlich aufgetreten ist, insbesondere innerhalb von 3 Monaten.

Asymptomatische Stenose

Bei asymptomatischen Patienten sollte eine Karotisrevaskularisation erwogen werden, wenn ein oder mehrere Merkmale auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko hinweisen, darunter:

• vorausgegangene TIA oder Schlaganfall;

• ipsilateraler stummer Hirninfarkt;

• Fortschreiten der Stenose;

• Hochrisikomerkmale der Plaque.

Weitere Auswahlkriterien sind:

• ein geschätztes perioperatives Schlaganfall- oder Sterberisiko unter 3%;

• eine Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren.

Bei der Entscheidung müssen der erwartete langfristige Nutzen der Schlaganfallprävention und das Eingriffsrisiko, Komorbiditäten, Alter, Lebenserwartung sowie die Qualität der aktuellen medikamentösen Therapie gegeneinander abgewogen werden.

Wahl der Revaskularisation: CEA und CAS

Karotisendarteriektomie

Die CEA ist die wichtigste im Ausgangsmaterial diskutierte Revaskularisationsstrategie für Patienten, die die Kriterien für einen Eingriff erfüllen. Bei älteren Erwachsenen, insbesondere bei einem Alter von 70 Jahren oder mehr, wird bei bestehender Indikation zur Revaskularisation die CEA gegenüber dem Karotisstenting bevorzugt.

Das Ausgangsmaterial berichtet, dass Diabetes in Beobachtungsdaten mit einem höheren perioperativen Risiko für Schlaganfall und Tod assoziiert ist. Diabetes sagte zudem eine Restenose sowohl nach Karotisstenting als auch nach CEA voraus. Die berichteten Restenoseraten nach 2 Jahren waren niedrig und zwischen den beiden Verfahren ähnlich: 6.0% nach Stenting und 6.3% nach CEA.

Karotisstenting

Das Karotisstenting ist weniger invasiv als die CEA, vergleichende Daten zeigen jedoch bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder mehr ein höheres Risiko für den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod. Dieser Befund wurde sowohl durch die CREST-Studie als auch durch eine nachfolgende Metaanalyse gestützt.

Dementsprechend sollte bei Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren, die die Kriterien für eine Karotisrevaskularisation erfüllen, im Allgemeinen eine CEA gegenüber einem CAS gewählt werden.

Das Ausgangsmaterial nennt keine anatomischen Indikationen, Kontraindikationen, periinterventionellen Thrombozytenaggregationshemmer-Protokolle oder technischen Einzelheiten zum CAS.

Behandlung bei kombinierter koronarer und Karotiserkrankung

Karotiserkrankung vor CABG

Bei stabilen CABG-Kandidaten, die innerhalb der vorausgegangenen 6 Monate eine TIA oder einen Schlaganfall erlitten haben und keiner Karotisrevaskularisation unterzogen wurden, sollte eine Karotis-DUS erwogen werden. Eine DUS kann auch bei stabilen CABG-Kandidaten ohne kürzlich aufgetretenes neurologisches Ereignis erwogen werden, insbesondere wenn Risikofaktoren wie pAVK, ein Karotisgeräusch, ein Alter über 65 Jahre oder eine Mehrgefäß-KHK vorliegen.

Das Vorliegen einer Karotisstenose rechtfertigt nicht automatisch einen kombinierten oder gestuften Karotiseingriff. Die im Ausgangsmaterial zitierte Evidenz weist darauf hin, dass die zusätzliche Durchführung einer CEA zur CABG das Schlaganfallrisiko im Vergleich zur alleinigen CABG möglicherweise nicht signifikant senkt.

KHK vor CEA

Da eine KHK bei Patienten vor einer elektiven CEA häufig vorkommt, kann ein Verdacht auf eine KHK eine präoperative Beurteilung einschließlich einer Koronarangiografie bei entsprechender Indikation erforderlich machen. Im Allgemeinen erfolgt die koronare Revaskularisation vor der Karotisrevaskularisation, außer wenn die neurologischen Symptome kürzlich aufgetreten und instabil sind.

pAVK und KHK

Bei Patienten mit pAVK kann eine Beurteilung auf KHK dazu beitragen, die medikamentöse Behandlung zu optimieren; ein systematisches Screening bei stabiler pAVK hat jedoch keine Verbesserung der Behandlungsergebnisse gezeigt und rechtfertigt keine vermehrten koronaren Eingriffe. Eine Abklärung kann dennoch bei Patienten erwogen werden, die für eine offene Gefäßoperation vorgesehen sind und eine geringe funktionelle Leistungsfähigkeit, erhebliche Risikofaktoren oder Symptome aufweisen.

Perioperative Aspekte

Patienten mit Karotisstenose sollten bei operativen Eingriffen eine intensive Modifikation der kardiovaskulären Risikofaktoren erhalten, um eine perioperative myokardiale Ischämie zu reduzieren.

Bei einer symptomatischen Karotiserkrankung mit kürzlich aufgetretener TIA oder einem Schlaganfall und hochgradiger Stenose sollte die Karotisbehandlung im Allgemeinen vor einer elektiven nichtkardialen Operation erfolgen. Bei einer schweren asymptomatischen Erkrankung steht die langfristige Schlaganfallprävention im Vordergrund; ein Karotiseingriff kann vor oder nach der nichtkardialen Operation erfolgen, sofern eine Intervention unabhängig davon indiziert ist.

Bei Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, wird ein Screening auf eine iliofemorale pAVK empfohlen, was die Bedeutung einer begleitenden peripheren Gefäßerkrankung für die Planung des Eingriffs widerspiegelt. Dies entspricht einer Empfehlung der Klasse I, Evidenzgrad B.

Leitlinienempfehlungen

Für die Karotisrevaskularisation beschreibt das Ausgangsmaterial folgende Entscheidungsschwellen:

• symptomatische Stenose von mehr als 70%: Eine Revaskularisation ist indiziert, wenn das perioperative Schlaganfall- oder Sterberisiko unter 6% liegt;

• symptomatische Stenose von mehr als 50%: Eine Revaskularisation sollte erwogen werden, wenn das perioperative Schlaganfall- oder Sterberisiko unter 6% liegt;

• asymptomatische Erkrankung: Eine Revaskularisation sollte bei Patienten mit Indikatoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, einem perioperativen Schlaganfall- oder Sterberisiko unter 3% und einer Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren erwogen werden.

Prognose und Verlaufskontrolle

Eine Karotisstenose ist ein Marker für ein erhöhtes systemisches kardiovaskuläres Risiko einschließlich Myokardinfarkt und kardiovaskulärem Tod. Das Vorliegen einer Karotiserkrankung sollte daher, sofern klinisch angezeigt, eine Abklärung auf eine begleitende KHK und pAVK nach sich ziehen; ein routinemäßiges Screening aller zusätzlichen Gefäßstromgebiete wird jedoch durch keine Evidenz für verbesserte Behandlungsergebnisse gestützt.

Die Prognose einer asymptomatischen Erkrankung hängt vom Stenosegrad, der Progression, Plaquemerkmalen mit hohem Risiko, Komorbiditäten und der Intensität der medikamentösen Prävention ab. Eine schwere asymptomatische Stenose von mindestens 70% ist mit einem deutlich erhöhten 5-Jahres-Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall assoziiert.

Eine asymptomatische Karotiserkrankung wird häufig konservativ mit medikamentöser Therapie und Verlaufskontrollen mittels DUS behandelt. Das Ausgangsmaterial legt keine Intervalle für die Verlaufskontrollen und keinen detaillierten Zeitplan für die Bildgebung nach einer Revaskularisation fest.

Die Verlaufskontrolle sollte Folgendes umfassen:

• Erfassung neurologischer Symptome;

• erneute Beurteilung der kardiovaskulären Risikofaktoren;

• Kontrolle der Lipidwerte und des Diabetes;

• Nierenfunktions- und sonstige Laboruntersuchungen bei klinischer Indikation;

• Überprüfung der Adhärenz gegenüber der Präventionsbehandlung;

• erneute Karotis-DUS bei Durchführung einer Verlaufskontrolle oder bei Verdacht auf eine Krankheitsprogression.

Die Entscheidung zwischen einer Fortführung der medikamentösen Behandlung und einer Revaskularisation sollte erneut geprüft werden, wenn der Patient neue neurologische Symptome entwickelt, eine Progression der Stenose zeigt, Hochrisikomerkmale der Plaque auftreten oder sich das Eingriffsrisiko oder die Lebenserwartung verändern.