Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD)

Klinischer Hintergrund

Delir ist auf pädiatrischen Intensivstationen häufig und wird mit verlängerter Behandlungsdauer, posttraumatischen Symptomen und möglicher kognitiver Beeinträchtigung nach der Entlassung in Verbindung gebracht. Trotzdem war die Erkennung historisch mangelhaft, insbesondere bei jüngeren Kindern, nonverbalen Patienten und Kindern mit Entwicklungsverzögerung. Das CAPD wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein beobachtungsbasiertes Instrument, das die Pflegekraft am Krankenbett anwenden kann, ohne die aktive Mitwirkung des Patienten zu erfordern, und das alle Altersstufen und Entwicklungsniveaus abdeckt. Das Instrument ist so konzipiert, dass es alle Delir-Subtypen erfasst, einschließlich des hypoaktiven und gemischten Typs, im Gegensatz zum Vorgänger PAED, der überwiegend das hyperaktive Delir nachweist [1].

Berechnung des Cornell Assessment of Pediatric Delirium

Das CAPD besteht aus acht beobachtungsbasierten Items, von denen jedes auf einer Likert-Skala von 0 bis 4 bewertet wird. Die Items 1 bis 4 (Blickkontakt, zielgerichtete Handlungen, Bewusstsein für die Umgebung, Mitteilung von Bedürfnissen) werden mit niedriger Punktzahl für normales Verhalten bewertet. Die Items 5 bis 8 (Ruhelosigkeit, Untröstlichkeit, Unteraktivität, verlangsamte Reaktion) werden umgekehrt mit niedriger Punktzahl für das Fehlen von Symptomen bewertet. Die Gesamtpunktzahl wird berechnet als:

$$\text{CAPD} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

wobei $x_i$ die Punktzahl für Item $i$ ist und der Bereich 0 bis 32 beträgt. Ein Gesamtwert von 9 oder höher weist auf ein Delir hin [1].

Die Entwicklungsstudie wurde über zehn Wochen von März bis Mai 2012 an einer allgemeinen PICU mit 20 Betten an einem Universitätsklinikum in New York durchgeführt. Insgesamt wurden 111 Patienten im Alter von 0 bis 21 Jahren eingeschlossen, und es wurden 248 paarweise Beurteilungen durchgeführt. Die Pflegekräfte füllten das CAPD am Krankenbett aus, und die Ergebnisse wurden mit der verblindeten Beurteilung durch einen Kinderpsychiater gemäß den DSM-IV-Kriterien verglichen. Die Delir-Prävalenz in der Kohorte betrug 20,6 Prozent [1].

Das Instrument ist eine Weiterentwicklung des PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale). Drei neue Items wurden hinzugefügt: Frage 4 zur Fähigkeit, Bedürfnisse mitzuteilen, sowie Frage 7 und 8 zur Verbesserung der Erkennung des hypoaktiven und gemischten Delirs. Entwicklungsbezogene Ankerpunkte wurden für Kinder unter 2 Jahren erstellt, um zu beschreiben, was für jedes Item ein normales Verhalten im PICU-Umfeld ist [1].

Interpretation in der Praxis

Ein positives Screeningergebnis ist keine definitive Diagnose. Das CAPD ist mit hoher Sensitivität und bewusst niedriger Spezifität konzipiert, um falsch negative Ergebnisse zu minimieren. Das bedeutet, dass ein Anteil falsch positiver Ergebnisse zu erwarten ist, insbesondere bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung [1]. Bei einem positiven Screening soll daher eine strukturierte klinische Abklärung folgen, nicht allein eine pharmakologische Behandlung.

Das Screening soll durchgeführt werden, wenn das Kind erweckbar ist. Tief sedierte Patienten (entsprechend RASS minus 4 oder minus 5) können nicht bewertet werden und werden im Forschungskontext als „komatös" und nicht als delirant klassifiziert [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Entwicklungsstudie wurde beim Schwellenwert 9 eine Sensitivität von 94,1 Prozent (95 Prozent KI 83,8 bis 98,8) und eine Spezifität von 79,2 Prozent (95 Prozent KI 73,5 bis 84,9) erreicht. Die Interrater-Reliabilität zwischen den Pflegekräften war mit einem Cohens Kappa von 0,94 ausgezeichnet. Die interne Konsistenz war mit einem Cronbachs Alpha von 0,90 hoch. Die Zeit zur Durchführung des Screenings lag unter zwei Minuten [1].

Die Leistungsfähigkeit variierte jedoch je nach Patientenkollektiv. Bei Kindern ohne Entwicklungsverzögerung behielt das CAPD sowohl eine hohe Sensitivität (92 Prozent) als auch eine gute Spezifität (86,5 Prozent) bei. Bei Kindern mit Entwicklungsverzögerung sank die Spezifität auf 51,2 Prozent, während die Sensitivität hoch blieb (96,2 Prozent). Die ROC-Analyse für diese Subgruppe ergab eine AUC von 0,86, und der negative prädiktive Wert betrug 98,5 Prozent, was darauf hindeutet, dass das Instrument auch in dieser schwer zu beurteilenden Gruppe noch nützlich ist, um ein Delir auszuschließen [1].

Eine systematische Übersichtsarbeit zur diagnostischen Genauigkeit beim pädiatrischen Delir auf der PICU, die fünf Studien mit jeweils einem eigenen Indextest einschloss, stellte fest, dass sämtliche Studien in mindestens einer QUADAS-2-Domäne ein hohes Verzerrungsrisiko aufwiesen. Für das CAPD wurde angemerkt, dass 11 Prozent der Patienten aufgrund fehlender Daten ausgeschlossen wurden, und die Autoren forderten direkte Vergleichsstudien zwischen CAPD und pCAM-ICU [2].

In einer internationalen Punktprävalenzstudie an 25 pädiatrischen Intensivstationen in den USA, den Niederlanden, Neuseeland, Australien und Saudi-Arabien wurden 994 Kinder mit dem CAPD gescreent. Von ihnen konnten 835 klassifiziert werden: 25 Prozent waren delirant, 13 Prozent komatös und 62 Prozent frei von Delir und Koma. Bemerkenswert war, dass 159 Kinder mit Entwicklungsverzögerung ausgeschlossen wurden, da die Pflegekraft die neurologische Baseline des Kindes nicht innerhalb des Studienzeitrahmens bestätigen konnte. Dies verdeutlicht eine praktische Schwierigkeit: Das CAPD setzt voraus, dass die betreuende Person das aktuelle Verhalten mit der Baseline des Kindes vergleichen kann, und wenn diese Information fehlt, wird das Screening unbrauchbar [3].

Einschränkungen

Das CAPD gilt für Kinder auf der Intensivstation und ist für andere Versorgungsstufen nicht validiert. Das Instrument setzt voraus, dass das Kind erweckbar ist; tief sedierte oder pharmakologisch blockierte Patienten können nicht bewertet werden [1, 3].

Die größte methodische Schwäche betrifft Kinder mit Entwicklungsverzögerung. Die Spezifität halbiert sich in dieser Gruppe, und in der internationalen Prävalenzstudie konnten fast 16 Prozent der gesamten Kohorte gerade deshalb nicht klassifiziert werden, weil die Baseline nicht festgestellt werden konnte [1, 3]. Die Punktzahl muss immer gegen die entwicklungsbezogene Baseline des Kindes mithilfe der Ankerpunkte interpretiert werden, und wenn die Baseline unbekannt ist, wird das Ergebnis unsicher.

Die Entwicklungsstudie war eine Einzelzentrumsstudie mit einer Kohorte, in der 20 Prozent eine Entwicklungsverzögerung hatten und 26 Prozent onkologische Patienten waren, was die Generalisierbarkeit beeinflussen kann [1, 2]. Die Leistungsfähigkeit bei Jugendlichen über 13 Jahren war mit nur zwei bestätigten Delirfällen in dieser Altersgruppe schwach belegt, wobei die Sensitivität auf 50 Prozent sank [1].

Das CAPD ist ein Screeninginstrument, kein diagnostisches Werkzeug. Ein positives Ergebnis erfordert eine klinische Bestätigung und die Abklärung der zugrunde liegenden Ursache. Ein positives Screening pharmakologisch zu behandeln, ohne weitere Abklärung, ist eine Fehlanwendung.

Schwedischer Kontext

Das CAPD wurde am Universitätsklinikum Uppsala in den schwedischen Kontext übersetzt und kulturell angepasst, mit guter Interrater-Reliabilität (ICC 0,857, 95 Prozent KI 0,708 bis 0,930) zwischen examinierten und nicht examinierten Pflegekräften. Für Kinder mit typischer Entwicklung war die Reliabilität ausgezeichnet (ICC 0,948), während sie für Kinder mit Entwicklungsverzögerung nur mäßig war (ICC 0,700), in Übereinstimmung mit internationalen Befunden [4].

Zuvor war das einzige auf Schwedisch verfügbare Instrument das SOS-PD (Sophia Observation Withdrawal Symptoms, Pediatric Delirium), dessen Übersetzungsprozess nicht berichtet wurde und das keiner Reliabilitätstestung im schwedischen Umfeld unterzogen wurde. Darüber hinaus ist das SOS-PD nicht für alle Altersgruppen geeignet. Die schwedische CAPD-Version deckt damit einen konkreten Bedarf ab [4].

Sowohl die SCCM (Society of Critical Care Medicine) als auch die ESPNIC (European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care) empfehlen das CAPD für das tägliche Delir-Screening auf der PICU, und die SCCM-Leitlinien von 2022 betonen die routinemäßige Überwachung mit validierten Instrumenten als zentralen Bestandteil der pädiatrischen Intensivmedizin [3, 5].

Quellen

1. Traube C, Silver G, Kearney J m.fl. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med 2014;42(3):656-63. PMID: 24145848
2. Daoud A, Duff JP, Joffe AR m.fl. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Crit Care 2014;18(5):489. PMID: 25672219
3. Traube C, Silver G, Reeder RW m.fl. Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Crit Care Med 2017;45(4):584-590. PMID: 28079605
4. Åkerman S, Axelin A, Traube C m.fl. Adapting the Cornell assessment of pediatric delirium for Swedish context: translation, cultural validation and inter-rater reliability. BMC Pediatr 2024;24(1):413. PMID: 38926708
5. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA m.fl. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med 2022;23(2):e74-e110. PMID: 35119438