Centor-Score (modifiziert nach McIsaac)

Klinischer Hintergrund

Bei akuten Halsschmerzen ist die klinische Untersuchung allein eine unzuverlässige Methode, um eine Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis von einer viralen Pharyngitis zu unterscheiden. Der Centor-Score (modifiziert/McIsaac) liefert eine strukturierte Risikostratifizierung, die die Entscheidung über weitere Diagnostik und Antibiotikatherapie unterstützt. Ziel des Scores ist es, Patienten mit einer so geringen Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion zu identifizieren, dass auf eine Testung verzichtet werden kann, und die Testung auf Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit zu lenken. Ohne ein strukturiertes Modell variiert die Verordnung erheblich von Arzt zu Arzt, und ein beträchtlicher Anteil der Antibiotika wird Patienten mit negativer Streptokokkenkultur verordnet [1].

Berechnung des Centor-Scores (modifiziert/McIsaac)

$$\text{Score} = t + l + f + c + a$$

wobei:

• $t = 1$ bei Tonsillenexsudat oder -schwellung, sonst 0
• $l = 1$ bei druckschmerzhaften/geschwollenen vorderen Halslymphknoten, sonst 0
• $f = 1$ bei Temperatur $> 38,\text{°C}$, sonst 0
• $c = 1$ bei fehlendem Husten, sonst 0
• $a = +1$ für Alter 3–14, $0$ für 15–44, $-1$ für $\geq 45$

Die vier klinischen Variablen bilden den ursprünglichen Centor-Score, der Anfang der 1980er-Jahre an 286 erwachsenen Patienten einer Notaufnahme abgeleitet wurde [2]. Die McIsaac-Modifikation ergänzt die Altersanpassung und wurde an 521 Patienten einer universitätsnahen hausärztlichen Praxis in Toronto abgeleitet. Die Hauptquelle dieses Textes ist die anschließende Validierung an 621 Kindern und Erwachsenen in 49 kanadischen Gemeinden, beurteilt von 97 Hausärzten [1].

Der Score reicht von −1 bis 5. In der praktischen Anwendung werden die Werte −1 und 5 auf 0 bzw. 4 normiert, was eine nutzbare Skala von 0 bis 4 Punkten ergibt [2].

Interpretation in der Praxis

Die Wahrscheinlichkeit einer Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis steigt schrittweise mit dem Score. In einer großen amerikanischen Validierungskohorte mit gut 200 000 Patienten betrug der Anteil der Streptokokken-positiven Fälle beim jeweiligen McIsaac-Score [2]:

Bei niedrigem Score (0–1) ist die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion ausreichend gering, sodass weder eine Testung noch Antibiotika gerechtfertigt sind, insbesondere in Populationen mit geringem Risiko für rheumatisches Fieber. Beim Score 2 besteht eine intermediäre Wahrscheinlichkeit, bei der eine Testung individuell erwogen werden kann. Beim Score ≥3 ist die Wahrscheinlichkeit ausreichend hoch, sodass eine Testung mit POCT (Schnellantigentest oder molekularer Test) empfohlen wird. Eine empirische Antibiotikatherapie ohne Testbestätigung beim Score 3–4 führt bei Erwachsenen jedoch zu einem hohen Anteil unnötiger Verordnungen [4].

Den Score zur Steuerung der Testung einzusetzen, anstatt alle zu testen oder bei hohem Score empirisch zu behandeln, kann die Antibiotikaverordnung an Patienten mit negativer Kultur um über 60 % und die gesamte Antibiotikaverordnung um gut die Hälfte senken, während zugleich die Zahl der Kulturen um etwa ein Drittel reduziert wird [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Validierungskohorte zeigte der Score eine Sensitivität von 85,0 % und eine Spezifität von 92,1 % für die Identifizierung einer Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis, ohne statistisch signifikanten Unterschied zur akademischen Ableitungskohorte (83,1 % bzw. 94,3 %) [1].

Die große Validierungsstudie aus amerikanischen Einzelhandelskliniken (206 870 Patienten in 26 Bundesstaaten) bestätigte die Diskriminationsfähigkeit des Scores mit einer AUC von 0,71 für den McIsaac-Score und 0,72 für den Centor-Score [2]. Dies ist niedriger als die AUC von 0,78 der ursprünglichen Centor-Studie, liegt aber auf dem Niveau früherer unabhängiger Validierungen. Die beobachteten Streptokokken-positiven Anteile beim jeweiligen Score überlappten die Konfidenzintervalle früherer Studien, was die Kalibrierung stützt [2].

Eine logistische Regressionsanalyse am Validierungsmaterial wählte dieselben vier klinischen Prädiktoren wie im ursprünglichen Centor-Modell. Das Tonsillenexsudat hatte die höchste Odds Ratio (3,1), gefolgt von druckschmerzhaften vorderen Halslymphknoten (2,2), Fieber (1,7) und fehlendem Husten (1,6) [2].

Einschränkungen

Der Score ist für Patienten mit akuten Halsschmerzen vorgesehen und nicht für chronische oder rezidivierende Symptome validiert. Er sollte nicht bei Kindern unter 3 Jahren angewendet werden.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Studien in der Sekundärversorgung ergab, dass sowohl der Centor- als auch der McIsaac-Score eine begrenzte Nutzbarkeit als Triage-Instrument in Krankenhausambulanzen haben, wo sich die Patientenzusammensetzung von der Primärversorgung unterscheidet. Bei hohen Schwellenwerten werden zu viele echte Fälle übersehen, und bei niedrigen Schwellenwerten werden zu viele falsch positive Fälle behandelt, mit breit überlappenden Konfidenzintervallen zwischen den Scores [3].

Die empirische Behandlung von Erwachsenen mit einem Score von 3–4 ohne Testbestätigung ist mit einem hohen Anteil unnötiger Antibiotikaverordnungen verbunden, da die Spezifität auf diesem Scoreniveau gering ist [4]. Der Score sollte daher nicht als alleinige Grundlage für Antibiotikaentscheidungen bei einem Score ≥3 herangezogen werden; ein POCT oder eine Kultur sollte die Streptokokkeninfektion vor Behandlungsbeginn bestätigen.

Der Score kann Streptokokkenträger nicht von Patienten mit akuter Infektion unterscheiden. Ein positives POCT oder eine positive Kultur kann somit eher eine Kolonisierung als eine symptomatische Infektion widerspiegeln, insbesondere bei Kindern, bei denen Trägerschaft häufig ist. Die saisonale Variation der Inzidenz der Gruppe-A-Streptokokken-Pharyngitis beeinflusst zudem den prädiktiven Wert: Bei niedriger Inzidenz in der Population sinkt der positive prädiktive Wert auch bei hohem Score.

Deutscher Kontext

In Deutschland ist, wie in anderen Hocheinkommensländern, die Inzidenz des akuten rheumatischen Fiebers sehr niedrig (etwa 3,4 Fälle pro 100 000 Einwohner gegenüber 444 pro 100 000 in Niedrigeinkommensländern), was eine zurückhaltende Haltung gegenüber Antibiotika bei Halsschmerzen rechtfertigt [5]. Eine vergleichende Studie zu neun Behandlungsstrategien mit schwedischer Beteiligung zeigte, dass es bei Patienten mit geringem Risiko für rheumatisches Fieber vertretbar ist, Antibiotika nur dann zu erwägen, wenn der Patient 3–4 McIsaac-Punkte aufweist und ein POCT das Vorliegen von Gruppe-A-Streptokokken bestätigt [5]. Diese Strategie würde die Testung von nur 10–15 % der Patienten und eine Antibiotikatherapie bei nur 3,5–6,6 % erfordern, während Patienten mit tatsächlicher Streptokokkeninfektion in unkomplizierten Fällen nicht unbehandelt bleiben [5].

Quellen

1. McIsaac WJ m.fl. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000. PMID: 11033707
2. Fine AM m.fl. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012. PMID: 22566485
3. Kanagasabai A m.fl. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of McIsaac and Centor score in patients presenting to secondary care with pharyngitis. Clin Microbiol Infect. 2024. PMID: 38182052
4. McIsaac WJ m.fl. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004. PMID: 15069046
5. Gunnarsson R m.fl. What is the optimal strategy for managing primary care patients with an uncomplicated acute sore throat? BMJ Open. 2022. PMID: 35487741