CholeS-Score für die Operationsdauer der laparoskopischen Cholezystektomie

Klinischer Hintergrund

Die laparoskopische Cholezystektomie zählt zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen, doch die Operationsdauer variiert erheblich. Die Mehrzahl der elektiven Fälle wird in unter einer Stunde abgeschlossen, ein nicht unerheblicher Anteil dauert jedoch deutlich länger, was die OP-Planung erschwert. Überschrittene Zeitfenster führen zu abgesagten Operationen, einer ineffizienten Nutzung der Operationssäle und einem verschlechterten Patientenfluss. Die eigenen Schätzungen des Operateurs zur Operationsdauer haben sich als unzuverlässig erwiesen, und historische Prozedurdaten berücksichtigen keine präoperativen Patientenfaktoren. Der CholeS-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein Prädiktionsinstrument, das ausschließlich auf präoperativ verfügbaren Variablen beruht und die Planung von Operationsprogrammen unterstützen soll, statt den individuellen Schwierigkeitsgrad eines Eingriffs zu beurteilen.

Berechnung des CholeS

Der CholeS-Score ist die Summe von zehn gewichteten präoperativen Variablen. Der Punktebereich reicht von 0 bis 20.

$$\text{CholeS} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Indikation}} + P_{\text{BMI}} + P_{\text{Gallengang}} + P_{\text{Gallenblasenwand}} + P_{\text{CT}} + P_{\text{Cholangiographie}} + P_{\text{Aufnahmen}} + P_{\text{ASA}}$$

wobei jeder $P$-Wert aus den folgenden Variablen entnommen wird:

Die Ableitungskohorte bestand aus 7 227 Patienten, die zwischen März und April 2014 an 166 Krankenhäusern in Großbritannien und Irland im Rahmen der prospektiven Multicenterstudie CholeS eine elektive laparoskopische Cholezystektomie erhielten [1]. Die mediane Operationsdauer betrug 60 Minuten (IQR 45–85), und 17,7 % der Operationen überschritten 90 Minuten. Mittels multivariabler logistischer Regression wurden zehn unabhängige Prädiktoren für eine Operationsdauer > 90 Minuten identifiziert, die die Komponenten des Scores bilden. Die Koeffizienten des Modells wurden in einen additiven Risikoscore überführt.

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in drei Risikobänder eingeteilt:

In der Ableitungskohorte stieg der Anteil der Operationen, die 90 Minuten überschritten, mehr als achtfach an, von 5,1 % in der niedrigsten Punktegruppe auf 41,8 % in der höchsten [1]. Der Score ist somit kein binäres Entscheidungshilfsmittel, sondern ein gradientenbasiertes Instrument zur Terminplanung. Ein hoher Wert begründet keine Konversion zur offenen Chirurgie oder eine andere Technik, sondern signalisiert, dass das Operationsprogramm entsprechend dimensioniert werden sollte.

Validierung und Leistung

Die externe Validierung in der Ableitungsstudie erfolgte an einer separaten Kohorte von 2 405 Patienten aus einem tertiären Zentrum. Die AUC unter der ROC-Kurve betrug 0,708 (SE 0,013, p < 0,001), was auf eine mäßige Diskrimination hinweist [1]. Dies ist eine geringere Leistung, als man sie häufig bei klinischen Prädiktionsmodellen sieht, jedoch ausreichend, um Gruppen zu Planungszwecken voneinander zu unterscheiden.

Eine unabhängige externe Validierung wurde in einer mexikanischen Population mit 200 Patienten durchgeführt [2]. Dort wurde eine AUC von 0,786 für die Vorhersage einer Operationsdauer > 90 Minuten berichtet, mit einem Cutoff bei 3,5 Punkten, der eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 63,2 % ergab. Die Spearman-Korrelation zwischen Score und Operationsdauer betrug 0,456 (p < 0,0001). Diese Studie war auf ein einzelnes Zentrum mit retrospektivem Design beschränkt, die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass das Instrument außerhalb der Ursprungspopulation in einem vergleichbaren Bereich abschneidet.

Eine separate Validierung des eng verwandten CLOC-Scores (der die Konversion zur offenen Chirurgie und nicht die Operationsdauer vorhersagt) in einer neuseeländischen Kohorte von 1 162 Patienten zeigte eine schlechtere Leistung mit einer AUC von 0,65 und einer Tendenz zur Überschätzung des Risikos, was veranschaulicht, dass sich die Derivate der CholeS-Studie nicht automatisch auf andere Populationen übertragen lassen [3].

Einschränkungen

Der CholeS-Score wurde für elektive Fälle entwickelt. Die akute Cholezystektomie wurde in der Ableitungskohorte ausgeschlossen, und der Score sollte nicht auf Patienten angewendet werden, die notfallmäßig operiert werden, da diese per definitionem ein anderes Risikoprofil und längere Operationsdauern aufweisen.

Das Instrument sagt die Operationsdauer vorher, nicht den Schwierigkeitsgrad der Operation an sich. Ein Patient kann einen niedrigen Score aufweisen und dennoch technisch schwierig zu operieren sein, bedingt durch anatomische Varianten, Adhäsionen nach früheren Eingriffen im Oberbauch oder entzündliche Veränderungen, die von den präoperativen Variablen nicht erfasst werden. Der Score ersetzt nicht die klinische Beurteilung des individuellen Falls durch den Operateur.

Alle Variablen sind präoperativ verfügbar, einige setzen jedoch voraus, dass die Bildgebung bereits durchgeführt wurde. Die Variable präoperatives CT vergibt Punkte dafür, dass überhaupt ein CT durchgeführt wurde, was indirekt signalisiert, dass klinische Umstände eine weiterführende Abklärung rechtfertigten; es handelt sich dabei jedoch um einen Surrogatparameter und nicht um ein direktes Maß für den Schwierigkeitsgrad.

Die Diskrimination des Modells (AUC etwa 0,71) bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der Patienten mit hohem Score dennoch rasch operiert wird und umgekehrt. Der Score ist daher eine Unterstützung für die Programmplanung auf Gruppenebene und kein Instrument zur individuellen Risikoquantifizierung mit hoher Sicherheit.

Die Ableitungskohorte bestand aus britischen und irischen Patienten, die 2014 operiert wurden. Die Übertragbarkeit auf andere Gesundheitssysteme mit abweichender Operationsfrequenz, anderer chirurgischer Erfahrung oder anderer Patientendemografie ist nicht vollständig geklärt. Die mexikanische Validierung [2] stützt jedoch, dass das Instrument eine gewisse Generalisierbarkeit besitzt.

Quellen

1. Bharamgoudar R, Sonsale A, Hodson J, Griffiths E; CholeS Study Group, West Midlands Research Collaborative. The development and validation of a scoring tool to predict the operative duration of elective laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2018;32(7):3149–3157. PMID: 29340820
2. Martínez-Mier G, Mendez-Rico D, Reyes-Ruiz JM m.fl. External Validation of Two Scoring Tools to Predict the Operative Duration and Open Conversion of Elective Laparoscopic Cholecystectomy in a Mexican Population. Digestive Surgery 2023;40(3–4):108–113. PMID: 37231840
3. STRATA Collaborative and CholeS Collaborative. External validation of the CholeS conversion from laparoscopic to open cholecystectomy (CLOC) risk score in Aotearoa New Zealand: a validation study. ANZ Journal of Surgery 2024;94(6):1108–1113. PMID: 38525949