Clinical Dementia Rating (CDR) Scale

Klinischer Hintergrund

Die Clinical Dementia Rating (CDR) Scale erfüllt einen spezifischen Bedarf: die Schweregradeinteilung einer Demenz auf eine Weise, die sowohl die kognitive als auch die funktionelle Ebene integriert, und nicht nur die Testleistung. Reine kognitive Testung (MMST, MoCA) erfasst keinen funktionellen Abbau, und funktionelle Skalen (ADL, IADL) erfassen keine frühe kognitive Beeinträchtigung. Die CDR kombiniert beide Dimensionen in einer halbstrukturierten Beurteilung, die auf einem Interview mit dem Patienten und einem Informanten beruht, und liefert sowohl eine globale Stadieneinteilung als auch einen Summenwert (CDR-SB) für die longitudinale Verlaufskontrolle.

Das Instrument ist besonders im frühesten Stadium wertvoll, wo die Grenze zwischen leichter kognitiver Störung und sehr milder Demenz schwer zu ziehen ist. Die CDR hat eine gute Fähigkeit gezeigt, nicht demente von dementen Personen bereits bei einem CDR von 0,5 zu unterscheiden [2].

Berechnung des Clinical Dementia Rating

Die CDR bewertet sechs Domänen, jede auf einer Skala von 0 bis 3 (mit 0,5-Schritten für die meisten Domänen):

• Gedächtnis (Ankerdomäne): 0, 0,5, 1, 2, 3
• Orientierung: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Urteilsvermögen und Problemlösung: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Aktivitäten außer Haus: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Haushalt und Hobbys: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Körperpflege: 0, 1, 2, 3 (ohne 0,5-Schritt)

Der globale CDR wird durch einen Verankerungsalgorithmus bestimmt, bei dem das Gedächtnis die Hauptdomäne ist. Wenn mindestens drei der fünf sekundären Domänen mit dem Gedächtniswert übereinstimmen, wird der globale CDR gleich dem Gedächtniswert gesetzt. Wenn drei oder mehr sekundäre Domänen in dieselbe Richtung abweichen (höher oder niedriger als das Gedächtnis), verschiebt sich der globale CDR zu dieser Seite hin, auf den häufigsten Wert unter den abweichenden Domänen. Sonderregeln gelten für Gedächtnis = 0 (der globale CDR kann nicht höher als 0,5 werden, wenn das Gedächtnis 0 ist) und für Gedächtnis = 0,5 (der globale CDR kann nicht 0 werden, wenn das Gedächtnis 0,5 ist).

Die Summe der Boxen (CDR-SB) ist die einfache Summe aller sechs Domänenwerte:

$$\text{CDR-SB} = M + O + J + C + H + P$$

wobei $M$ = Gedächtnis, $O$ = Orientierung, $J$ = Urteilsvermögen und Problemlösung, $C$ = Aktivitäten außer Haus, $H$ = Haushalt und Hobbys, $P$ = Körperpflege. Wertebereich: 0 bis 18.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten an der Washington University School of Medicine in St. Louis, wo Morris 1993 die aktuelle Version mit expliziten Bewertungsregeln veröffentlichte [1]. Die Skala wurde ursprünglich für die Alzheimer-Krankheit entwickelt, wird seither aber breit für neurodegenerative Erkrankungen im Allgemeinen eingesetzt.

Interpretation in der Praxis

Der globale CDR liefert eine fünfstufige Stadieneinteilung. Der CDR-SB bietet eine feinere Unterteilung innerhalb jedes Stadiums und ist zu bevorzugen, wenn man einen Patienten über die Zeit verfolgt.

Für den CDR-SB haben O'Bryant et al. in einer Kohorte von 1.577 Teilnehmern (110 Kontrollen, 202 mit leichter kognitiver Störung, 1.265 mit wahrscheinlicher Alzheimer-Krankheit) Intervalle abgeleitet, die den globalen Stadien entsprechen [5]:

Diese Intervalle wurden in einem separaten Teil der Kohorte validiert, mit einem Kappa von 0,86 bis 0,94, wobei 93 % der Teilnehmer innerhalb der neuen Kategorien klassifiziert wurden [5]. In der klinischen Praxis bedeutet ein CDR-SB unter 4,5, dass sich der Patient wahrscheinlich in einem sehr frühen Stadium befindet, in dem Beobachtung und Verlaufskontrolle angemessener sein können als eine etablierte Demenzbehandlung, während Werte über 9,0 eine mäßige Demenz mit Bedarf an einer strukturierten pflegerischen Versorgungsplanung anzeigen.

Validierung und Leistung

Die CDR wurde in über 60 Sprachen übersetzt und in mehreren Populationen validiert, einschließlich asiatischer Kohorten mit gemischter ethnischer Zusammensetzung [2]. Eine besondere Herausforderung ist die Beurteilung von Patienten ohne Informant. Nyunt et al. entwickelten und validierten eine modifizierte Version (CDR-NI) für in der Gemeinschaft lebende ältere Menschen ohne Informant in Singapur [3]. In einer Kohorte von 90 Personen (Durchschnittsalter 71 Jahre, 56 % alleinlebend) wurde eine Interrater-Reliabilität von Kappa 0,95 für den Globalwert und von 0,77 bis 1,00 für einzelne Domänen erreicht, mit einem Test-Retest-Kappa von 0,80 für den Globalwert. Die Übereinstimmung mit der klinischen Diagnose nach DSM-IV betrug Kappa 0,79 [3]. Die geringste Reliabilität hatten die Domänen Urteilsvermögen und Problemlösung sowie Aktivitäten außer Haus (Kappa 0,77 bzw. 0,79 für die Interrater-Reliabilität), was widerspiegelt, dass diese Domänen die meiste klinische Interpretation erfordern und am empfindlichsten gegenüber kulturellen Faktoren sind [2, 3].

In einer brasilianischen Kohorte von 407 Teilnehmern mit niedrigem Bildungsniveau (durchschnittlich 4 Jahre) zeigte der CDR-SB eine gute diagnostische Validität: ein Cutoff von ≥0,5 zur Unterscheidung einer leichten kognitiven Störung von gesunden Kontrollen ergab eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 98,3 %, und ein Cutoff von ≥4,5 zur Unterscheidung einer leichten kognitiven Störung von einer Demenz ergab eine Sensitivität von 96,4 % und eine Spezifität von 100 % [6]. Die Ergebnisse ähnelten denen der Originalkohorte mit höherem Bildungsniveau, was dafür spricht, dass der CDR-SB relativ robust gegenüber Bildungseffekten ist.

Hinsichtlich der longitudinalen Sensitivität fanden Benoit et al. in einer prospektiven Kohorte von 1.091 Patienten mit wahrscheinlicher Alzheimer-Krankheit, dass der CDR-SB eine geringere Sensitivität für die korrekte Klassifizierung einer mäßigen Demenz hatte (78 %) im Vergleich zum MMST (92 %) und zur ADAS-Cog (92 %) [4]. Eine Fehlklassifizierung des mäßigen Stadiums war mit dem CDR-SB etwa gleich wahrscheinlich in Richtung mild wie in Richtung schwer (jeweils etwa 11 %), während MMST und ADAS-Cog eher in Richtung mild als in Richtung schwer fehlklassifizierten [4]. Das bedeutet, dass der CDR-SB trotz seiner feineren Auflösung anderen Instrumenten bei der Bestimmung des exakten Schweregrades zu einem gegebenen Zeitpunkt nicht überlegen ist, seine Stärke aber darin liegt, Veränderungen über die Zeit zu erfassen, und nicht in der Querschnittsklassifizierung.

Einschränkungen

Die CDR erfordert ein halbstrukturiertes Interview mit sowohl dem Patienten als auch einem zuverlässigen Informanten. Sie ist kein Selbstbeurteilungsfragebogen und kann nicht zuverlässig per Post oder Telefon durchgeführt werden. Das Fehlen eines Informanten ist ein häufiges Problem, besonders bei alleinlebenden älteren Menschen, und obwohl modifizierte Versionen (CDR-NI) eine akzeptable Leistung gezeigt haben [3], sind sie nicht vollständig äquivalent zur Originalversion.

Die Domänen Urteilsvermögen und Problemlösung, Aktivitäten außer Haus sowie Haushalt und Hobbys sind die subjektivsten und am stärksten kulturell abhängigen. Prämorbider Lebensstil, Bildungsniveau und kulturelle Normen beeinflussen, was für einen gegebenen Patienten als "normal" gilt, und die Beurteilung kann sich systematisch zwischen Kulturen unterscheiden, wenn keine explizite Anpassung vorgenommen wird [2].

Der globale CDR hat relativ grobe Abstufungen (0, 0,5, 1, 2, 3) und ist daher weniger empfindlich für kleine Veränderungen. Der CDR-SB ist für die longitudinale Verlaufskontrolle zu bevorzugen, ist aber, wie oben erwähnt, nicht gegen Fehlklassifizierungen gefeit, besonders an der Grenze zwischen milder und mäßiger Demenz [4].

Die CDR wurde für die Alzheimer-Krankheit abgeleitet. Bei anderen Demenzformen, besonders bei der frontotemporalen lobären Degeneration, bei der Verhaltenssymptome früh dominieren und die Gedächtnisbeeinträchtigung diskret sein kann, kann die Gedächtnisverankerung zu einer Unterschätzung des Schweregrades führen. Die Skala wurde auch nicht systematisch für nicht neurodegenerative kognitive Beeinträchtigungen validiert, wie etwa Delir oder Depression.

Quellen

1. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993. PMID: 8232972
2. Lim WS, Chong MS, Sahadevan S. Utility of the clinical dementia rating in Asian populations. Clinical Medicine & Research 2007. PMID: 17456836
3. Nyunt MS, Chong MS, Lim WS et al. Reliability and validity of the Clinical Dementia Rating for community-living elderly subjects without an informant. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra 2013. PMID: 24348502
4. Benoit JS, Chan W, Piller L et al. Longitudinal sensitivity of Alzheimer's disease severity staging. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias 2020. PMID: 32573256
5. O'Bryant SE, Waring SC, Cullum CM et al. Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores: a Texas Alzheimer's research consortium study. Archives of Neurology 2008. PMID: 18695059
6. Lima APV, Castilhos R, Chaves MLF. The use of the Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores in detecting and staging cognitive impairment/dementia in Brazilian patients with low educational attainment. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2017. PMID: 28700383