Klinischer Hintergrund
Gebrechlichkeit ist ein Zustand verminderter Reservekapazität, der ältere Menschen anfällig für Stressereignisse wie akute Erkrankungen, Operationen oder Krankenhausaufenthalte macht. Ohne ein strukturiertes Maß für Gebrechlichkeit besteht die Gefahr, dass klinische Entscheidungen vom chronologischen Alter oder von einem oft vagen Eindruck gesteuert werden, dass die Patientin oder der Patient "schlecht aussieht". Die CSHA Clinical Frailty Scale (CFS) schließt diese Lücke, indem sie eine schnelle, reproduzierbare Beurteilung der Ausgangsgebrechlichkeit bietet, die Prognose und partizipative Entscheidungsfindung leiten kann, etwa vor Intensivtherapie, großen Operationen oder der Wahl der Versorgungsstufe.
Berechnung der CSHA Clinical Frailty Scale
Die CFS ist kein Summenscore, sondern eine globale klinische Beurteilung, bei der die beurteilende Person eine von neun Stufen (1 bis 9) wählt, die der üblichen Ausgangsfunktion, Mobilität und dem Grad der Abhängigkeit der Patientin oder des Patienten am besten entspricht. Die Skala umfasst das Spektrum von sehr fit (Stufe 1) bis terminal krank (Stufe 9). Die Beurteilung soll sich auf den Status vor dem aktuellen akuten Ereignis stützen, nicht darauf, wie die Patientin oder der Patient während einer laufenden Krise erscheint.
Die Skala wurde ursprünglich als 7-stufige Version im Rahmen der Canadian Study of Health and Aging (CSHA) entwickelt und 2005 publiziert [1]. Die Ableitungskohorte bestand aus 2305 Personen über 65 Jahren, die prospektiv über etwa 5 Jahre nachverfolgt wurden. Die Endpunkte waren Tod und Bedarf an institutioneller Pflege. Im Jahr 2008 erweiterten die Urheberinnen und Urheber die Skala zur heutigen 9-stufigen Version, indem sie die Stufen "sehr fit" und "terminal krank" hinzufügten, was eine feinere Abstufung an beiden Enden des Spektrums ergab [2].
Interpretation in der Praxis
Die CFS liefert einen Risikogradienten und keine binäre Entscheidung. Jeder Schritt auf der Skala nach oben ist mit einer messbaren Zunahme von Mortalität und Bedarf an institutioneller Pflege verbunden. In der Ableitungskohorte stieg das Sterberisiko um 21,2 Prozentpunkte (95 % KI 12,5 bis 30,6) und das Risiko einer Institutionalisierung um 23,9 Prozentpunkte (95 % KI 8,8 bis 41,2) pro Kategoriestufe, nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Bildung [1].
| CFS-Stufe | Klinische Bedeutung | Handlungsorientierung |
|---|---|---|
| 1 bis 3 | Fit bis gut kompensiert. Keine oder unerhebliche funktionelle Einschränkung. | Standardversorgung. Die Gebrechlichkeitsbeurteilung muss die Wahl der Behandlungsintensität nicht beeinflussen. |
| 4 bis 5 | Sehr leichte bis leichte Gebrechlichkeit. Symptome schränken Aktivitäten ein; Hilfe bei instrumentellen Aktivitäten erforderlich. | Geriatrische Beurteilung erwägen. Bei großer Operation oder Intensivaufnahme: Risiko und Nutzen besprechen, aber eine volle Behandlung ist meist gerechtfertigt. |
| 6 | Mäßige Gebrechlichkeit. Hilfe bei allen Aktivitäten außer Haus und im Haushalt erforderlich, eventuell beim Ankleiden. | Partizipative Entscheidungsfindung zur Behandlungsintensität. Bei akuter kritischer Erkrankung: Prognose und Wertvorstellungen der Patientin oder des Patienten in die Wahl zwischen voller Intensität und einer eher palliativen Ausrichtung einbeziehen. |
| 7 bis 8 | Schwere bis sehr schwere Gebrechlichkeit. Vollständig abhängig von persönlicher Pflege. | Die Erholung nach größeren Eingriffen oder Intensivtherapie ist ungewiss. Palliative Überlegungen sollten Teil der Planung sein. |
| 9 | Terminal krank. Erwartete Überlebenszeit unter 6 Monaten. | Symptomlinderung und Lebensqualität im Fokus. Lebensverlängernde Maßnahmen werden nur diskutiert, wenn sie mit den Wünschen der Patientin oder des Patienten vereinbar sind. |
Ein wichtiger Punkt ist, dass die CFS keine spezifische Behandlung vorgibt. Eine Patientin oder ein Patient auf Stufe 6 kann durchaus von einer Hüftgelenkoperation profitieren, während dieselbe Patientin oder derselbe Patient bei einem septischen Schock eine deutlich schlechtere Prognose haben kann als eine Person auf Stufe 3. Der Score soll mit dem Schweregrad der Erkrankung und den eigenen Wertvorstellungen der Patientin oder des Patienten integriert werden, nicht allein als Schwelle verwendet werden, um eine Behandlung zu gewähren oder vorzuenthalten.
Validierung und Leistung
In der Ableitungskohorte erreichte die CFS eine Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) von 0,77 für die 18-Monats-Mortalität und 0,70 für die 70-Monats-Mortalität, was besser war als Maße für Kognition, Funktion oder Komorbidität einzeln [1]. Die Korrelation mit dem Frailty Index war hoch (r = 0,80) [1].
Eine dänische Übersetzungs- und Validierungsstudie prüfte die Interrater-Reliabilität mit 40 Beurteilenden (Hausärztinnen und Hausärzte, Gemeindekrankenpflegekräfte, Internistinnen und Internisten sowie Intensivmedizinerinnen und Intensivmediziner), die 15 schriftliche Fallvignetten beurteilten [2]. Der übergreifende Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) betrug 0,85 (95 % KI 0,74 bis 0,93), mit einem ICC zwischen 0,81 und 0,90 in den vier Berufsgruppen. Der Einfluss von Berufsgruppe oder klinischer Erfahrung war nicht signifikant. Bemerkenswert ist, dass die Beurteilung von Stufe 9 (terminal krank ohne sonst offensichtliche Gebrechlichkeit) bei Hausärztinnen und Hausärzten sowie Gemeindekrankenpflegekräften eine breitere Streuung aufwies, was darauf hindeutet, dass diese Kategorie schwieriger konsistent anzuwenden sein kann [2].
In einer prospektiven externen Validierung an einer Notaufnahme in Basel wurden 2191 Patientinnen und Patienten über 65 Jahren eingeschlossen [3]. Die Ein-Jahres-Mortalität betrug 17 %. Die CFS sagte die Mortalität mit einer AUC von 0,767 (95 % KI 0,741 bis 0,793) nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Vorstellungsgrund voraus, was signifikant besser war als der Emergency Severity Index (AUC 0,703, 95 % KI 0,673 bis 0,732; DeLong p < 0,001) [3]. Die Kalibrierung war gut mit einer Kalibrierungssteigung von 0,960 und einem Intercept von -0,047 nach Bootstrap. Die eingeschränkte mittlere Überlebenszeit (restricted mean survival time) nahm schrittweise von 365 Tagen bei CFS 1 auf 219 Tage bei CFS 8 ab, was eine dosis-wirkungs-ähnliche Beziehung über die gesamte Skala bestätigt [3].
Eine systematische Übersichtsarbeit mit 29 eingeschlossenen Studien und insgesamt 44 166 Patientinnen und Patienten aus 25 Ländern ergab, dass die CFS ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität (im Krankenhaus, nach 1, 3, 6 und 12 Monaten sowie am Ende der Nachbeobachtung), Wiederaufnahme, verlängerte Verweildauer, ungünstige Entlassungsdestination und funktionelle Verschlechterung war [4]. Die Effektstärken wiesen über die Studien hinweg konsistent in dieselbe Richtung, auch wenn die Heterogenität in der Art, wie die CFS in den Analysen verwendet wurde (dichotom, diskret, gruppiert), eine Metaanalyse verhinderte [4].
Einschränkungen
Die CFS spiegelt die Ausgangsfunktion der Patientin oder des Patienten wider und soll nicht während einer akuten Krankheitsepisode beurteilt werden. Eine Person, die normalerweise gut zurechtkommt, kann bei Fieber und Sepsis als schwer gebrechlich erscheinen, was zu einer Überschätzung des Gebrechlichkeitsgrades führt. Eine Fremdanamnese von Angehörigen, Pflegepersonal oder Angaben aus der Krankenakte über die übliche Funktion ist für eine korrekte Klassifikation oft erforderlich.
Die Skala ist nicht für Patientinnen und Patienten mit stabiler, langjähriger Funktionseinschränkung vorgesehen, zum Beispiel nach einem einzelnen früheren Schlaganfall mit stationärem Funktionsniveau, sofern keine Anzeichen einer fortschreitenden Gebrechlichkeit vorliegen. Eine solche Person kann ein festes Funktionsniveau haben, das sich über die Zeit nicht verändert, und erfüllt damit nicht die Kriterien für Gebrechlichkeit im Sinne der CFS.
Die CFS ist eine globale Beurteilung und erfasst keine spezifischen Defizite. Zwei Patientinnen oder Patienten mit derselben CFS-Stufe können völlig unterschiedliche zugrunde liegende Ursachen ihrer Gebrechlichkeit haben, und die Skala gibt keine Anhaltspunkte dafür, welche Maßnahmen die Situation verbessern können. Sie sollte daher als Ausgangspunkt für eine weitere Beurteilung gesehen werden, nicht als Ersatz für eine umfassende geriatrische Abklärung.
Stufe 9 (terminal krank) kann in der klinischen Praxis schwer von Stufe 8 (sehr schwere Gebrechlichkeit) zu unterscheiden sein, und die dänische Validierungsstudie zeigte gerade für diese Kategorie bei bestimmten Berufsgruppen eine breitere Interrater-Variation [2].
Schwedischer Kontext
Die CFS wird an mehreren schwedischen Notaufnahmen und in anderen akuten Versorgungsformen routinemäßig für Patientinnen und Patienten über 65 Jahren eingesetzt, um Personen mit erhöhtem Risiko zu identifizieren, die einen stärker maßgeschneiderten Versorgungsplan benötigen könnten [4]. Die schwedische systematische Übersichtsarbeit von 2023, mit Autorinnen und Autoren unter anderem von Sahlgrenska und Karolinska, bestätigt, dass die CFS auch in akuten klinischen Zusammenhängen eine robuste prädiktive Leistungsfähigkeit besitzt, und stützt ihre breite Implementierung in der schwedischen Akutversorgung [4].
Quellen
- Rockwood K, Song X, MacKnight C m.fl. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
- Nissen SK, Fournaise A, Lauridsen JT m.fl. Cross-sectoral inter-rater reliability of the clinical frailty scale: a Danish translation and validation study. BMC Geriatr 2020. PMID: 33143651
- Rueegg M, Nissen SK, Brabrand M m.fl. The clinical frailty scale predicts 1-year mortality in emergency department patients aged 65 years and older. Acad Emerg Med 2022. PMID: 35138670
- Falk Erhag H, Guðnadóttir G, Alfredsson J m.fl. The association between the Clinical Frailty Scale and adverse health outcomes in older adults in acute clinical settings: a systematic review of the literature. Clin Interv Aging 2023. PMID: 36843633