Sepsis und septischer Schock: Kurzübersicht für die erste Stunde

Zweck und Abgrenzung

Kurzübersicht für den Bereitschaftsdienst bei Verdacht auf eine Sepsis bei Erwachsenen: rasche Erkennung, mikrobiologische Probengewinnung, empirisches intravenöses Antibiotikum, Volumen, Vasopressor und frühe Herdsanierung. Die Sepsis ist ein dynamischer Zustand. Abklärung und Behandlung müssen daher parallel erfolgen und dürfen nicht auf vollständige diagnostische Sicherheit warten.

Die Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion, verursacht durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Klinisch entspricht das üblicherweise einem akuten Anstieg des SOFA-Scores um mindestens 2 Punkte. Der septische Schock ist die Untergruppe, die trotz behandelter Hypovolämie einen Vasopressor benötigt, um einen MAP von mindestens 65 mmHg aufrechtzuerhalten, und gleichzeitig ein Laktat über 2 mmol/l aufweist. Diese Kombination ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden [1,2].

Das Antibiotikum sofort geben und beim septischen Schock oder bei sicherer oder sehr wahrscheinlicher Sepsis eine Gabe innerhalb einer Stunde anstreben. Bei möglicher Sepsis ohne Schock erfolgt eine rasche gezielte Beurteilung. Bleibt der Verdacht bestehen, ist das Antibiotikum innerhalb von drei Stunden zu geben. Die Datengrundlage für eine absolute Ein-Stunden-Vorgabe ist beim septischen Schock am deutlichsten und bei der Sepsis ohne Schock weniger sicher [3,4].

Die erste Stunde, der Reihe nach

Die Maßnahmen überlappen in der Praxis. Zeitpunkt des Sepsisverdachts, der ersten Antibiotikadosis, der Kulturabnahme, des Volumenbolus und des Vasopressorstarts dokumentieren.

Sepsisalarme und standardisierte Behandlungspfade können die Zeit bis zu Kulturabnahme, Antibiotikum, Volumen und Laktatmessung verkürzen. Eine Metaanalyse notaufnahmebasierter Alarmsysteme fand eine Assoziation mit einer niedrigeren Sterblichkeit, der Großteil der Datengrundlage war jedoch beobachtend, und das Ergebnis darf nicht so gedeutet werden, dass ein elektronischer Alarm die klinische Beurteilung ersetzt [5].

Die Sepsis erkennen

Eine vermutete oder gesicherte Infektion zusammen mit einer neu aufgetretenen Organdysfunktion muss den Sepsisverdacht wecken. Der Patient braucht weder Fieber noch eine Leukozytose oder eine positive Kultur zu haben. Ältere, immunsupprimierte Patienten und solche mit Nieren- oder Leberinsuffizienz können diskrete Symptome zeigen.

Befunde, die für eine akute Organdysfunktion sprechen

Ein akuter SOFA-Anstieg um mindestens 2 Punkte operationalisiert die Organdysfunktion in Sepsis-3, die vollständige SOFA-Berechnung darf die Behandlung aber nicht verzögern [1]. Der qSOFA besteht aus einer Atemfrequenz von mindestens 22/min, einem systolischen Blutdruck von höchstens 100 mmHg und einem veränderten mentalen Status. Zwei oder drei Befunde markieren ein hohes Risiko, doch der qSOFA hat als alleiniges Screeningverfahren eine unzureichende Sensitivität, und eine niedrige Punktzahl schließt eine Sepsis nicht aus [3,6].

Wichtige klinische Warnsignale

• Eine neu aufgetretene Verwirrtheit kann bei älteren Menschen das erste Zeichen sein.
• Eine Hypothermie, besonders bei älteren oder immunsupprimierten Patienten, ist ein ernster Befund.
• Die Tachypnoe ist häufig ein frühes Zeichen einer metabolischen Azidose oder einer Lungenbeteiligung.
• Ein normaler Blutdruck schließt eine Hypoperfusion nicht aus.
• Ein normales Laktat schließt eine Sepsis nicht aus.
• Ein hohes Laktat ist nicht spezifisch für eine Sepsis. Es kann auch durch adrenergen Stress, Krampfanfälle, eingeschränkte Leberfunktion, Hypoxämie, Intoxikation und Arzneimittel verursacht werden.
• Ein initial relativ unbeeinträchtigter Patient kann sich rasch verschlechtern. Vitalparameter und klinischen Status seriell verfolgen.

Gleichzeitig an alternative Diagnosen denken

Für die Sepsis gibt es keinen einzelnen diagnostischen Test. Ein erheblicher Anteil der Patienten, die zunächst wegen einer Sepsis behandelt werden, hat eine nichtinfektiöse Diagnose. Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

• Blutung oder andere Hypovolämie
• Lungenembolie
• akutes Koronarsyndrom oder kardiogener Schock
• Aortendissektion
• Anaphylaxie
• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Intoxikation
• Pankreatitis
• diabetische Ketoazidose
• thyreotoxische Krise
• Arzneimittelreaktion
• Darmischämie
• entzündliche oder hämatologische Erkrankung

Alternative Diagnosen sind aktiv zu suchen, die Abklärung darf Antibiotikum und Kreislaufunterstützung bei wahrscheinlichem septischem Schock aber nicht verzögern.

ABCDE und initiale Stabilisierung

A, Atemweg

Beurteilen, ob der Patient den Atemweg schützen kann. Gurgelnde Atmung, wiederholte Aspirationen, rasch sinkende Bewusstseinslage oder ausgeprägte Erschöpfung erfordern den sofortigen Kontakt zu Anästhesie oder Intensivmedizin.

Die Intubation eines Patienten im septischen Schock birgt ein hohes Risiko für eine periinterventionelle Hypotonie und einen Kreislaufstillstand. Den Kreislauf optimieren, Noradrenalin laufen lassen oder unmittelbar verfügbar halten und die Einleitung gemeinsam mit einem erfahrenen Anästhesisten planen.

B, Atmung

Bei Hypoxämie Sauerstoff geben. Ein sinnvolles initiales Ziel ist für die meisten eine Sättigung um 92 bis 96 Prozent. Bei bekanntem oder wahrscheinlichem chronischem hyperkapnischem Atemversagen wird üblicherweise ein niedrigeres Ziel verwendet, häufig 88 bis 92 Prozent, unter gleichzeitiger Kontrolle der Blutgase. Eine routinemäßige Hyperoxie vermeiden.

Zu beurteilen sind:

• Atemfrequenz und Atemarbeit
• Sättigung und Sauerstoffbedarf
• arterielle oder venöse Blutgase
• Auskultationsbefund
• Lungenödem
• Pneumonie, Pleuraerguss oder Pneumothorax
• Bedarf an High-Flow-Nasenbrille, nichtinvasiver Beatmung oder Intubation

C, Kreislauf

Zwei periphere Zugänge legen, möglichst großlumig und proximal. Eine kontinuierliche EKG-Überwachung anschließen und den Blutdruck engmaschig messen. Ein arterieller Katheter ist bei laufender Vasopressortherapie wertvoll, darf den Behandlungsbeginn aber nicht verzögern.

Mehr als den Blutdruck beurteilen:

• mentaler Status
• kapilläre Reperfusion
• Hauttemperatur und Marmorierung
• Puls und Rhythmus
• Urinproduktion
• Laktattrend
• Zeichen einer Volumenüberladung
• Ansprechen auf passives Anheben der Beine oder einen kleinen Volumenbolus

Die kapilläre Reperfusion ist eine rasche und kostenfreie Ergänzung zum Laktat. In ANDROMEDA-SHOCK ergab eine an der kapillären Reperfusion ausgerichtete Strategie keine statistisch gesicherte niedrigere 28-Tage-Sterblichkeit als eine laktatgesteuerte Behandlung, war aber mit weniger Organdysfunktion nach 72 Stunden assoziiert [7]. Laktat und periphere Perfusion sind daher gemeinsam zu interpretieren und nicht gegeneinander zu stellen.

D, Neurologie und Glukose

GCS beziehungsweise Bewusstseinslage, Pupillen und Fokalneurologie dokumentieren. Die Plasmaglukose kontrollieren. Eine Hypoglykämie ist sofort zu behandeln. Eine neu aufgetretene Bewusstseinsbeeinträchtigung kann auf einer sepsisassoziierten Enzephalopathie beruhen, erfordert aber zugleich die Beurteilung unter anderem von Meningitis, Enzephalitis, Schlaganfall, Hyperkapnie, Hypoxämie und Intoxikation.

E, Entkleiden und Fokussuche

Den gesamten Patienten untersuchen, einschließlich Rücken, Perineum, Hautfalten, Punktionsstellen und Operationswunden. Besonders zu suchen ist nach:

• Petechien oder Purpura
• Zellulitis oder Weichteilinfektion
• Schmerz, der in keinem Verhältnis zum Hautbefund steht
• infiziertem Gefäßkatheter
• septischer Arthritis
• Dekubitus
• Operationskomplikation
• Bauchbefund, der für eine Perforation, Ischämie oder einen Abszess spricht
• Klopfschmerz über den Nierenlagern
• gynäkologischem oder geburtshilflichem Fokus

Probengewinnung und Diagnostik

Sofort abzunehmende Werte

• Blutgase mit Laktat, pH, pCO2, Bicarbonat und Basenüberschuss
• Blutbild mit Differenzierung und Thrombozytenzahl
• CRP
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Harnstoff
• Leberwerte und Bilirubin
• INR, aPTT und Fibrinogen bei schwerer Sepsis oder Blutungsverdacht
• Plasmaglukose
• Troponin und NT-proBNP bei entsprechender Differenzialdiagnostik
• Urinteststreifen und Urinkultur
• Schwangerschaftstest, wo relevant
• gezielte virologische Diagnostik, wenn sie Isolierung oder Behandlung beeinflussen kann

Procalcitonin darf nicht darüber entscheiden, ob bei klinisch wahrscheinlicher Sepsis ein initiales Antibiotikum gegeben wird. Der Test hat eine begrenzte Sensitivität und Spezifität und kann früh im Verlauf eine falsche Sicherheit vermitteln. Er kann dagegen in manchen intensivmedizinischen Situationen zusammen mit der klinischen Beurteilung zur Entscheidung über das Beenden der Antibiotikatherapie beitragen. Metaanalysen zeigen kürzere Behandlungsdauern, die Evidenz für einen Sterblichkeitsvorteil ist jedoch unsicher [3,8].

Blutkulturen

Zwei vollständige Blutkultursets vor dem Antibiotikum abnehmen. Ein Set besteht normalerweise aus einer aeroben und einer anaeroben Flasche. Die Sets möglichst aus getrennten Venenpunktionen gewinnen. Ein ausreichendes Blutvolumen ist für die Sensitivität entscheidend.

Die Kulturabnahme darf das Antibiotikum beim septischen Schock nicht verzögern. Lässt sich die Probengewinnung nicht rasch abschließen, wird das Antibiotikum dennoch gegeben. Internationale Leitlinien geben an, dass eine Kulturabnahme vor dem Antibiotikum wünschenswert ist, sofern sie keine relevante Verzögerung verursacht, etwa mehr als 45 Minuten [3].

Antibiotika verringern die Kulturausbeute deutlich. In einer systematischen Übersicht sank der gepoolte Anteil positiver bakterieller Kulturen von 37 Prozent vor dem Antibiotikum auf 18 Prozent nach Behandlungsbeginn [9]. Kulturen daher nur dann zuerst abnehmen, wenn das ohne gefährliche Verzögerung möglich ist.

Gezielte Kulturen vom vermuteten Fokus abnehmen:

• Urin
• Atemwegssekret
• Wunde
• Abszess
• Gelenkflüssigkeit
• Pleuraflüssigkeit
• Liquor
• Gallenwege oder Drainage
• Katheterspitze nach der Entfernung, wenn eine Katheterinfektion vermutet wird

Bildgebung

Die Bildgebung muss eine konkrete Frage beantworten und darf die sofortige Behandlung nicht verzögern. Übliche Untersuchungen sind:

• Röntgenaufnahme des Thorax oder Lungensonografie
• Sonografie von Gallenwegen und Harnwegen
• CT von Thorax und Abdomen mit intravenösem Kontrastmittel
• CT der Harnwege bei Verdacht auf eine obstruktive Pyelonephritis
• Echokardiografie bei Schock, Herzgeräusch, Endokarditisverdacht oder kardialer Dysfunktion
• Sonografie eines Gelenks oder der Weichteile

Eine kontrastverstärkte CT kann entscheidend sein, um einen drainierbaren oder chirurgischen Fokus zu finden. Das Risiko einer verzögerten Diagnostik und einer ausbleibenden Herdsanierung wiegt bei einem Patienten im septischen Schock häufig schwerer als das Risiko einer kontrastmittelassoziierten Nierenschädigung.

Empirisches Antibiotikum

Zeit bis zum Antibiotikum

Beim septischen Schock ist das Antibiotikum sofort und möglichst innerhalb einer Stunde nach Erkennung des Zustands zu verabreichen. Eine Metaanalyse von 2025 mit 79 246 Patienten fand beim septischen Schock eine niedrigere Sterblichkeit, wenn das Antibiotikum innerhalb einer Stunde gegeben wurde. Bei der Sepsis ohne Schock zeigte sich kein sicherer Vorteil einer absoluten Ein-Stunden-Grenze, während eine Behandlung innerhalb von drei Stunden mit einer niedrigeren Sterblichkeit assoziiert war [4].

Eine weitere Metaanalyse mit gut 106 000 Patienten fand, dass jede Stunde Verzögerung mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert war, die Heterogenität war jedoch hoch, und Beobachtungsstudien können davon beeinflusst sein, wie der Zeitpunkt null definiert wird und dass kränkere Patienten anders behandelt werden [10]. Die praktische Schlussfolgerung lautet:

Präparatewahl

Auszugehen ist von:

• dem wahrscheinlichen Fokus
• einer ambulant oder nosokomial erworbenen Infektion
• früheren Kulturbefunden und Resistenzen
• einer kürzlichen Antibiotikatherapie
• Krankenhausaufenthalt oder Behandlung im Ausland
• dem Risiko für ESBL, Pseudomonas oder MRSA
• Neutropenie oder anderer Immunsuppression
• Arzneimittelallergien
• Nieren- und Leberfunktion
• dem Körpergewicht
• der lokalen Resistenzlage

Das Wichtigste ist, dass die erste Dosis ausreichend ist und rechtzeitig gegeben wird. Eine Dosisreduktion wegen Niereninsuffizienz ist für die erste Aufsättigungsdosis eines Betalaktams häufig nicht angezeigt, da das Verteilungsvolumen bei schwerer Sepsis erhöht ist. Die nachfolgende Dosierung ist dagegen an Nierenfunktion, Dialyseverfahren, Gewicht und klinischen Verlauf anzupassen.

Empirische Therapie bei unklarem Fokus

Die Tabelle gibt die Dosierungen der Quelle dieses Artikels wieder, eines regionalen Antibiotikaprogramms für Erwachsene im Krankenhaus (Stand 2025/2026). Stets den aktuellen hausinternen Antibiotikaleitfaden prüfen, insbesondere weil Präparatewahl, Dosierungsintervalle und Empfehlungen zum Aminoglykosid regional abweichen können.

Die nachstehenden Dosierungen gelten im Wesentlichen für normalgewichtige Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion.

Die Präparate innerhalb derselben Situation sind Alternativen, keine Arzneimittel, die routinemäßig kombiniert werden sollen. Gentamicin ist nach schwedischem hausinternem Standard eine mögliche initiale Ergänzung beim septischen Schock, internationale Leitlinien empfehlen eine doppelte gramnegative Abdeckung jedoch nicht routinemäßig, wenn das Risiko multiresistenter Erreger gering ist [3]. Den erwarteten Nutzen gegen Nierenfunktion, frühere Aminoglykosidexposition und andere Nephrotoxizität abwägen.

Für instabile Patienten wird gemäß der genannten regionalen Quelle eine zusätzliche Betalaktamdosis nach der Hälfte des Intervalls zwischen der ersten und der zweiten regulären Dosis gegeben. Nach der Stabilisierung wird zum regulären Dosierungsintervall zurückgekehrt. Dem hausinternen Standard folgen.

Gentamicin wird bei Adipositas auf das korrigierte Körpergewicht dosiert:

Korrigiertes Gewicht = Idealgewicht + 0,4 x (aktuelles Gewicht minus Idealgewicht).

Bei einer Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min sollte ein anderes Präparat oder eine fachärztlich beurteilte Dosierung erwogen werden. Eine Einmaldosis birgt weniger Risiko als eine fortgesetzte Aminoglykosidtherapie, ist aber nicht risikofrei.

Betalaktam als verlängerte Infusion

Nach der ersten raschen Aufsättigungsdosis kann auf der Intensivstation eine verlängerte oder kontinuierliche Betalaktaminfusion erwogen werden, besonders beim septischen Schock, bei hohem Verteilungsvolumen, gesteigerter renaler Clearance oder Erregern mit hohen MHK-Werten. Eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien mit 9 108 Intensivpatienten fand, dass die verlängerte Infusion mit einer niedrigeren 90-Tage-Sterblichkeit und einer höheren klinischen Heilungsrate assoziiert war als die intermittierende Infusion [11]. Die praktische Umsetzung hängt von der Stabilität des Präparats und den lokalen Infusionsvorgaben ab.

Penicillinallergie

Art und Zeitpunkt der Reaktion klären. Übelkeit, Durchfall oder ein unspezifisches Exanthem in der Kindheit sind nicht dasselbe wie eine Soforttyp-Anaphylaxie. Beim septischen Schock kann ein fehlerhaft angenommenes Allergielabel zu einer schlechteren empirischen Therapie führen.

Bei früherer Anaphylaxie, schwerer mukokutaner Reaktion oder arzneimittelinduzierter Organschädigung ist die Antibiotikawahl umgehend mit der Infektiologie zu besprechen und dem hausinternen Standard zu folgen. Keine unsichere Standardalternative geben, ohne Fokus und Resistenzrisiko zu berücksichtigen.

Das Antibiotikum neu bewerten

Spätestens innerhalb von 24 bis 48 Stunden und danach täglich einen strukturierten Antibiotikacheck durchführen:

1. Besteht weiterhin ein wahrscheinlicher infektiöser Fokus?
2. Ist die initiale Therapie gegen den Kulturbefund wirksam?
3. Lässt sich die Therapie deeskalieren?
4. Muss die Dosis angepasst werden?
5. Ist die Herdsanierung ausreichend?
6. Kann das Antibiotikum beendet werden, wenn eine Infektion nicht mehr wahrscheinlich ist?
7. Wie lange muss der jeweilige Fokus behandelt werden?

Das Antibiotikum darf nicht allein deshalb fortgeführt werden, weil der Patient einmal ein Sepsisalarmkriterium erfüllt hat. Kulturen, Bildgebung, klinischer Verlauf und alternative Diagnosen müssen zusammen gewichtet werden.

Volumentherapie

Initiale Strategie

In erster Linie ein balanciertes Kristalloid verwenden, beispielsweise Ringer-Acetat. Internationale Leitlinien bevorzugen balancierte Kristalloide gegenüber Natriumchlorid 9 mg/ml, wenn auch mit schwacher Empfehlung [3,12]. Metaanalysen deuten unter balancierten Lösungen auf ein geringeres Risiko für Sterblichkeit und akute Nierenschädigung hin, der Unterschied ist jedoch weniger sicher, wenn nur randomisierte Studien analysiert werden [13].

Üblicherweise 500 ml als raschen Bolus bei Hypotonie oder klinischer Hypoperfusion geben und sofort beurteilen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Dialysebehandlung, ausgeprägter Hypoxie, Rechtsherzversagen oder Lungenödem sind 250 ml häufig geeigneter.

Nach jedem Bolus beurteilen:

• MAP und systolischer Blutdruck
• kapilläre Reperfusion
• mentaler Status
• Hauttemperatur und Marmorierung
• Puls
• Atemarbeit und Sättigung
• Lungenauskultation und Sonografiebefund
• Urinproduktion
• Veränderung von Schlagvolumen oder Pulsdruckamplitude
• passives Anheben der Beine, wenn es zuverlässig beurteilbar ist

Wiederholte Bolusgaben abbrechen, wenn der Patient nicht mehr volumenreagibel ist oder Zeichen einer Volumenüberladung auftreten.

Wie sind 30 ml/kg zu verstehen?

Der Richtwert von 30 ml/kg Kristalloid innerhalb von drei Stunden bei sepsisinduzierter Hypoperfusion oder septischem Schock steht weiterhin in internationalen Leitlinien, die Empfehlung ist jedoch schwach und beruht größtenteils auf Beobachtungsdaten [3,14]. Es besteht keine Pflicht, das gesamte Volumen ohne Neubewertung zu geben.

Die Volumengabe ist zu individualisieren bei:

• Herzinsuffizienz
• schwerer Niereninsuffizienz oder Dialyse
• Lungenödem oder ausgeprägter Hypoxämie
• Rechtsherzversagen
• Leberzirrhose
• bereits großer präklinischer Volumengabe
• Blutungsverdacht
• einer anderen eindeutigen Ursache der Hypovolämie

Die CLOVERS-Studie verglich eine restriktive Strategie mit früherem Vasopressoreinsatz gegen eine liberalere Volumenstrategie, nachdem die Patienten bereits 1 bis 3 Liter erhalten hatten. Die Sterblichkeit unterschied sich nicht, trotz eines Unterschieds von gut 2 Litern in der weiteren Volumenzufuhr [15]. Das Ergebnis stützt, dass der Vasopressor früh vorgezogen werden kann, wenn die initiale Volumengabe die Hypotonie nicht korrigiert, besagt aber nicht, dass einem offensichtlich hypovolämen Patienten Volumen vorenthalten werden soll.

Ältere Cochrane-Daten fanden keine ausreichenden Studien bei Erwachsenen und zeigten zugleich, dass eine großzügige Volumengabe in bestimmten pädiatrischen Settings schädlich sein kann [16]. Ein festes Volumen darf daher niemals die wiederholte physiologische Beurteilung ersetzen.

Ungeeignete Lösungen meiden

• Hydroxyethylstärke bei Sepsis nicht verwenden.
• Gelatine wird nicht routinemäßig empfohlen.
• Albumin kann auf der Intensivstation erwogen werden, wenn sehr große Kristalloidvolumina erforderlich waren, ist aber keine Erstlinienlösung.
• Natriumchlorid kann in besonderen Situationen begründet sein, große Volumina erhöhen aber die Chloridbelastung.
• Bei begleitendem Schädel-Hirn-Trauma gelten andere Überlegungen als bei einer isolierten Sepsis [12].

Vasopressor und Blutdruckziel

Noradrenalin ist erste Wahl

Noradrenalin beginnen, wenn der MAP trotz initialer Volumengabe unter 65 mmHg liegt, wenn der Patient voraussichtlich kein weiteres Volumen verträgt oder wenn die Hypotonie von vornherein so ausgeprägt ist, dass weiteres Zuwarten gefährlich ist. Volumen und Vasopressor können parallel gegeben werden.

Noradrenalin hat eine bessere Datengrundlage als Dopamin und verursacht weniger Arrhythmien. Eine Metaanalyse fand unter Noradrenalin eine niedrigere Sterblichkeit und weniger schwerwiegende Nebenwirkungen als unter Dopamin [17].

Neuere zusammengefasste Daten sprechen dafür, dass ein früher Noradrenalinstart den MAP schneller erreicht, weniger Volumen erfordert und möglicherweise die Sterblichkeit senkt. Die Evidenz ist jedoch nicht abschließend, da nur wenige randomisierte Studien vorliegen und die Ergebnisse von Beobachtungsdaten beeinflusst werden [18]. Daher nicht warten, bis mehrere Liter Volumen gegeben wurden, wenn der Patient weiterhin deutlich hypoton ist.

Periphere Anwendung

Noradrenalin darf über einen gut funktionierenden peripheren Zugang begonnen werden. Das ist sicherer, als eine schwere Hypotonie bestehen zu lassen, während auf einen zentralen Venenkatheter gewartet wird.

Nach Möglichkeit verwenden:

• einen großlumigen Zugang in einer großen Vene
• eine Lage am Unterarm oder Oberarm statt an Hand oder Fuß
• einen eigenen Zugang für den Vasopressor
• eine sichtbare Punktionsstelle
• engmaschige Kontrollen von Schmerz, Schwellung, Blässe und Funktion der Infusion
• einen Reservezugang
• ein lokales Protokoll für Paravasate

Eine Metaanalyse mit mehr als 16 000 Erwachsenen schätzte die Inzidenz lokaler Komplikationen auf 1,8 Prozent, die Heterogenität war jedoch groß, und viele Studien hatten ein Verzerrungsrisiko [19]. Eine weitere systematische Übersicht fand bei 3,4 Prozent ein Paravasat, ohne berichtete Gewebsnekrose oder Extremitätenischämie [20]. Die periphere Gabe ist daher initial unter sorgfältiger Überwachung vertretbar. Ein zentraler Zugang wird bei hoher Dosis, langem Bedarf, schlechtem peripherem Zugang oder Bedarf an mehreren unverträglichen Infusionen geplant.

Zielblutdruck

Das initiale Ziel ist ein MAP von mindestens 65 mmHg. Zugleich beurteilen, ob sich die Organperfusion bessert. Ein höherer Zahlenwert des Blutdrucks ist kein Ziel an sich.

Ein höheres Ziel kann individuell erprobt werden bei:

• chronischer schwerer Hypertonie
• fortbestehender Oligurie trotz im Übrigen plausibler Perfusion
• Verdacht auf eine unzureichende zerebrale Perfusion
• besonderen neurologischen Zuständen

Randomisierte Daten zeigen keinen generellen Sterblichkeitsvorteil höherer MAP-Ziele. Höhere Ziele erhöhen das Risiko supraventrikulärer Arrhythmien, auch wenn Patienten mit chronischer Hypertonie möglicherweise seltener ein Nierenersatzverfahren benötigen [21]. Daher nach klinischer Perfusion und Komorbidität titrieren, nicht routinemäßig auf 80 bis 85 mmHg.

Zusätzlicher Vasopressor

Bei steigendem Noradrenalinbedarf kann auf der Intensivstation Vasopressin gemäß lokalem Protokoll erwogen werden. Vasopressin senkt häufig den Noradrenalinbedarf, hat aber keinen sicheren Sterblichkeitsvorteil gezeigt. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten fand keinen Unterschied in der 28-Tage-Sterblichkeit, weniger Arrhythmien, aber mehr digitale Ischämien [22].

Adrenalin kann bei unzureichender Wirkung als Ergänzung verwendet werden. Bei Verdacht auf eine septische Kardiomyopathie mit niedrigem Herzzeitvolumen trotz adäquatem MAP sind eine echokardiografische und intensivmedizinische Beurteilung einer inotropen Therapie erforderlich.

Hydrocortison

Intravenöses Hydrocortison ist beim septischen Schock mit fortbestehendem Vasopressorbedarf trotz angemessener Volumengabe und Noradrenalin zu erwägen. Ein übliches Regime in internationalen Leitlinien sind insgesamt 200 mg pro Tag, entweder als 50 mg alle sechs Stunden oder als kontinuierliche Infusion [3]. Für Startkriterium, Anwendung und Absetzen dem hausinternen intensivmedizinischen Standard folgen.

Eine aktualisierte Cochrane-Übersicht mit 87 Studien und gut 24 000 Teilnehmern fand, dass Kortikosteroide die 28-Tage- und die Krankenhaussterblichkeit wahrscheinlich geringfügig senken und die Intensivbehandlung verkürzen können. Die Wirkung auf die Langzeitsterblichkeit war unsicher [23]. Hydrocortison ersetzt weder Antibiotikum noch Herdsanierung, Volumen oder Vasopressor.

Herdsanierung

Ein Antibiotikum kann einen nicht drainierten oder devitalisierten Fokus nicht ausgleichen. Früh klären, ob der Patient einen Eingriff benötigt.

Beispiele:

• Abszess
• Empyem
• obstruktive Pyelonephritis
• Cholangitis mit Abflusshindernis
• perforiertes Hohlorgan
• Anastomoseninsuffizienz
• nekrotisierende Weichteilinfektion
• septische Arthritis
• infizierter Gefäßkatheter
• infizierte Prothese
• Endokarditis mit Komplikation
• ischämisches oder nekrotisches Gewebe

Die zuständige operierende Fachrichtung, die interventionelle Radiologie oder die Endoskopie umgehend kontaktieren. Internationale Leitlinien empfehlen, eine erforderliche Herdsanierung so bald durchzuführen, wie es medizinisch und logistisch möglich ist, häufig mit einem praktischen Ziel innerhalb von 6 bis 12 Stunden [3]. Die Evidenz für eine exakte Zeitgrenze ist begrenzt, und Studien verwenden unterschiedliche Definitionen, doch die verfügbaren Daten sprechen durchgängig für bessere Ergebnisse, wenn eine adäquate Herdsanierung tatsächlich erreicht wird [24].

Bei Verdacht auf eine Katheterinfektion ist die Notwendigkeit einer sofortigen Katheterentfernung zu beurteilen. Zuerst einen neuen sicheren Zugang schaffen, wenn der Katheter für eine lebensnotwendige Infusion benötigt wird.

Verlaufskontrolle in den ersten Stunden

Klinische Ziele

Mindestens zu verfolgen sind:

• MAP und Vasopressordosis
• Puls und Rhythmus
• Sättigung und Sauerstoffbedarf
• Atemfrequenz und Atemarbeit
• Bewusstseinslage
• kapilläre Reperfusion
• Hauttemperatur und Marmorierung
• Stundendiurese
• Flüssigkeitsbilanz
• Laktattrend
• pH-Wert und metabolische Azidose
• Kreatinin, Kalium und Glukose

Beim Schock oder wenn eine exakte Stundendiurese benötigt wird, einen Blasenkatheter legen. Ein Richtwert ist eine Urinproduktion von mindestens 0,5 ml/kg/h, einzelne Stundenwerte sind aber vorsichtig zu interpretieren. Eine Oligurie kann auf Hypoperfusion, akuter Nierenschädigung, einem Abflusshindernis oder einer chronischen Niereninsuffizienz beruhen und darf nicht automatisch mit wiederholten Volumenboli behandelt werden.

Das Laktat wiederholen

Das Laktat wiederholen, wenn der Ausgangswert erhöht war oder sich das klinische Bild verschlechtert. Der Zeitpunkt ist zu individualisieren, häufig innerhalb von 2 bis 4 Stunden, bei raschem Verlauf früher. Ein fallendes Laktat ist günstig, darf aber nicht allein über weitere Volumengabe entscheiden. Eine fortbestehende Erhöhung kann beruhen auf:

• fortbestehender Hypoperfusion
• adrenerger Stimulation
• eingeschränkter Leberfunktion
• Krampfanfällen
• regionaler Ischämie
• Arzneimitteln oder Toxinen

Kein Volumen allein zur Normalisierung eines Laktatwerts geben, wenn die klinische Untersuchung für eine gute Perfusion oder einen Volumenüberschuss spricht.

Kontakt zur Intensivmedizin

Die Intensivmedizin früh kontaktieren bei:

• Noradrenalinbedarf
• fortbestehendem MAP unter 65 mmHg
• rasch steigendem Laktat
• ausgeprägter metabolischer Azidose
• zunehmendem Sauerstoffbedarf
• Bedarf an High-Flow-Nasenbrille, nichtinvasiver Beatmung oder Intubation
• Abfall der GCS
• Oligurie mit Kreislaufinstabilität
• multipler Organdysfunktion
• Bedarf an notfallmäßiger Herdsanierung
• Unsicherheit bezüglich weiterer Volumengabe oder Hämodynamik

Eine Verlegung darf Antibiotikum oder initialen Vasopressor nicht verzögern. Ein verzögerter Zugang zu intensivmedizinischen Ressourcen ist in Beobachtungsstudien mit schlechteren Ergebnissen assoziiert [3].

Red Flags und Fallstricke

Foki, die eine Herdsanierung erfordern

Abszess, Empyem, obstruktive Pyelonephritis, Cholangitis mit Hindernis, nekrotisierende Weichteilinfektion, infizierter Katheter oder infizierte Prothese erfordern mehr als ein Antibiotikum. Chirurgie, Urologie, interventionelle Radiologie oder eine andere zuständige Fachrichtung umgehend kontaktieren.

Nekrotisierende Weichteilinfektion

An die Diagnose ist zu denken bei:

• Schmerz, der in keinem Verhältnis zum Hautbefund steht
• rascher Progression
• Ödem außerhalb der Rötung
• Hautverfärbung oder Blasen
• Sensibilitätsverlust
• Krepitationen
• Schock ohne eindeutigen Fokus

Ein früh normales oder mäßig erhöhtes CRP schließt den Zustand nicht aus. Nicht darauf warten, dass sich klassische Hautbefunde entwickeln. Die chirurgische Exploration ist entscheidend.

Meningitis oder Enzephalitis

Bei Kopfschmerz, Nackensteifigkeit, Petechien, Fokalneurologie, Krampfanfall oder Bewusstseinsbeeinträchtigung sind Meningitis oder Enzephalitis als eigener Notfall zu behandeln. Dexamethason und Antibiotikum gemäß hausinternem Meningitisstandard geben, ohne CT oder Lumbalpunktion abzuwarten, wenn diese die Behandlung verzögern würden. Eine antivirale Therapie ergänzen, wenn eine Herpesenzephalitis eine relevante Möglichkeit ist.

Neutropenie

Eine kürzliche Chemotherapie, eine hämatologische Malignität oder eine bekannte Neutropenie ändern die Antibiotikawahl. Fieber kann fehlen, und lokale Entzündungszeichen können diskret sein. Der eigenen Vorgabe zum neutropenen Fieber folgen.

Immunsuppression

Transplantation, hochdosierte Steroide, Biologika, eine fortgeschrittene HIV-Infektion und andere Immundefekte erweitern das Spektrum möglicher Erreger. Die Infektiologie früh kontaktieren, die initiale breite Therapie beim Schock aber nicht verzögern.

Schwangerschaft und Wochenbett

An Pyelonephritis, Chorioamnionitis, Endometritis, septischen Abort und invasive Streptokokkeninfektionen denken. Die Geburtshilfe früh einbeziehen. Die normale Schwangerschaftsphysiologie beeinflusst Puls, Blutdruck und Laborwerte.

Endokarditis

An eine Endokarditis ist zu denken bei:

• neu aufgetretenem Herzgeräusch
• embolischen Phänomenen
• intravenösem Drogenkonsum
• Klappenprothese oder intrakardialem Fremdmaterial
• lang anhaltendem Fieber
• S. aureus in der Blutkultur
• unklarer Bakteriämie

Mehrere Blutkultursets abnehmen, sofern das ohne Behandlungsverzögerung möglich ist, und eine Echokardiografie planen.

Ein normales Laktat schließt eine Sepsis nicht aus

Das Laktat ist ein Risiko- und Perfusionsmaß, kein diagnostischer Beweis. Eine schwere Sepsis kann bei normalem Laktat vorliegen, besonders bei isolierter respiratorischer, renaler, neurologischer oder hämatologischer Organdysfunktion.

Ein hohes Laktat bedeutet nicht immer mehr Volumen

Volumen ist für eine wahrscheinlich volumenreagible Hypoperfusion zu geben, nicht für einen isolierten Laborwert. Wiederholte Boli ohne Besserung erhöhen das Risiko für Lungenödem, Gewebsödem und renalvenöse Stauung.

Nicht auf einen zentralen Venenkatheter warten

Eine periphere Noradrenalininfusion ist initial bei geeignetem Zugang und Überwachung vertretbar [19,20]. Ein unbehandelter MAP von 45 mmHg ist gefährlicher als eine kurzzeitige, kontrollierte periphere Infusion.

Die Kulturabnahme darf das Antibiotikum beim Schock nicht verzögern

Kulturen nur dann zuerst abnehmen, wenn das rasch möglich ist. Das Antibiotikum sofort geben, wenn sich die Probengewinnung hinzieht. Dokumentieren, warum die Kulturen erst nach Behandlungsbeginn abgenommen wurden.

Die korrekte erste Dosis nicht vergessen

Eine Unterdosierung ist bei der Sepsis ein Risiko, bedingt durch das große Verteilungsvolumen und die veränderte Pharmakokinetik. Die volle Aufsättigungsdosis geben, sofern kein spezifischer entgegenstehender Umstand vorliegt. Dosis und Intervall danach an Nierenfunktion und Klinik anpassen.

Unnötige Antibiotika bei unsicherer Sepsis ohne Schock vermeiden

Eine Ein-Stunden-Vorgabe für alle mit möglicher Infektion und auffälligen Vitalparametern birgt die Gefahr einer Übertherapie. Bei einem stabilen Patienten ohne Schock besteht Spielraum für bis zu drei Stunden rascher diagnostischer Beurteilung, wenn die Infektion unsicher ist [3,4]. Die Überwachung muss aktiv sein, und das Antibiotikum ist sofort zu geben, wenn Wahrscheinlichkeit oder Schweregrad zunehmen.

Die Diagnose überdenken

Bessert sich der Patient nicht, ist zu fragen:

• Ist das Antibiotikum das richtige?
• Ist die Dosis ausreichend?
• Gibt es einen nicht drainierten Fokus?
• Handelt es sich in Wahrheit um eine Blutung, eine Lungenembolie, einen kardiogenen Schock, eine Anaphylaxie oder eine Intoxikation?
• Liegt ein obstruktiver Schock oder eine Darmischämie vor?
• Hat der Patient einen Pneumothorax, eine Tamponade oder eine andere Komplikation entwickelt?

Sepsisbündel ersetzen kein klinisches Urteil

Systematische Behandlungsbündel sind mit besseren Prozessgrößen und einem besseren Überleben assoziiert, doch es gibt keine hochwertige Evidenz dafür, dass exakt dieselbe Antibiotikazeit, dasselbe Volumen und dasselbe Laktatschema für alle Patienten passen [25]. Standardisieren, was rasch geschehen muss, aber Volumen, Blutdruckziel und weitere Behandlung individualisieren.

Praktische Checkliste vor der Übergabe

• Zeitpunkt des Sepsisverdachts dokumentiert
• ABCDE durchgeführt und wiederholt
• Zwei funktionierende Zugänge
• Blutgase und Laktat abgenommen
• Zwei Blutkultursets abgenommen oder die behandlungsbedingte Abweichung dokumentiert
• Fokuskulturen abgenommen, wo relevant
• Empirisches Antibiotikum gegeben, Präparat und Uhrzeit dokumentiert
• Allergien und frühere Resistenzbefunde geprüft
• Volumenboli mit dokumentiertem Ansprechen gegeben
• Noradrenalin bei fortbestehender oder ausgeprägter Hypotonie begonnen
• MAP-Ziel verordnet
• Urinmessung beim Schock etabliert
• Herdsanierung beurteilt und die zuständige Fachrichtung kontaktiert
• Intensivmedizin bei Schock oder erweiterter Organunterstützung kontaktiert
• Plan für ein neues Laktat und die klinische Neubewertung dokumentiert
• Plan für den Antibiotikacheck innerhalb von 24 bis 48 Stunden dokumentiert

Quellen

1. Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Shankar-Hari et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903336
3. Evans et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
4. Ku et al. Appropriate timing of antibiotic initiation in patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859809
5. Kim et al. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
6. Seymour et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
7. Hernández et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
8. Pepper et al. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
9. Itaeli et al. Rate of bacterial positivity following antibiotic initiation: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2025. PMID: 41422045
10. Huang et al. The association between mortality and door-to-antibiotic time: a systematic review and meta-analysis. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 36917816
11. Abdul-Aziz et al. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
12. Tseng et al. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Critical Care 2020. PMID: 33317590
13. Beran et al. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35407578
14. Prescott und Ostermann. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2023. PMID: 37286842
15. Shapiro et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Li et al. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30536956
17. Avni et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26237037
18. Shi et al. Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Critical Care 2025. PMID: 40329359
19. Owen et al. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
20. Tian et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2020. PMID: 31698544
21. Yoshimoto et al. Optimal target blood pressure in critically ill adult patients with vasodilatory shock: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology 2022. PMID: 36051909
22. Nagendran et al. Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31062052
23. Annane et al. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
24. Tabah et al. Source control in bloodstream infections in patients with sepsis, septic shock, or requiring ICU admission: a scoping review with recommendations for standardizing research. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 40658248
25. Pepper et al. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Critical Care Medicine 2019. PMID: 31369426