Karpaltunnelsyndrom-6 (CTS-6)

Klinischer Hintergrund

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie der oberen Extremität, doch die Diagnostik ist nicht geradlinig. Anamnese und Untersuchungsbefunde variieren in Sensitivität und Spezifität, und kein einzelner klinischer Test trägt die Diagnose allein. Die elektrodiagnostische Untersuchung ist oft der Referenzstandard, aber ressourcenintensiv, erfordert eine Überweisung und ist nicht immer verfügbar. Für viele Patienten mit typischem Bild könnte jedoch eine strukturierte klinische Beurteilung die neurophysiologische Abklärung ersetzen, insbesondere wenn die Wahrscheinlichkeit bereits hoch und die Befunde übereinstimmend sind. Der CTS-6 wurde entwickelt, um die implizite Gesamtbeurteilung erfahrener Handchirurgen zu formalisieren und damit auch für Kliniker ohne spezielle Expertise reproduzierbar zu machen.

Berechnung des Karpaltunnelsyndrom-6

Der CTS-6 wird als gewichtete Summe von sechs binären klinischen Variablen berechnet, die alle in einer einzigen Konsultation ohne technische Ausrüstung erhoben werden können, mit Ausnahme eines Instruments zur Zweipunktdiskrimination:

$$\text{CTS-6} = 3{,}5 \cdot D_{\text{medianus}} + 4 \cdot D_{\text{natt}} + 5 \cdot T_{\text{thenar}} + 4 \cdot T_{\text{Tinel}} + 5 \cdot T_{\text{Phalen}} + 4{,}5 \cdot D_{\text{2pd}}$$

Die Variablen sind:

Der Punktebereich reicht von 0 bis 26. Ein Wert von 12 oder höher weist auf eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Karpaltunnelsyndrom hin.

Das Instrument wurde von Graham und Mitarbeitern durch einen Delphi-basierten Konsensusprozess unter Expertenklinikern abgeleitet [1]. Siebenundfünfzig klinische Befunde im Zusammenhang mit dem Karpaltunnelsyndrom wurden zunächst nach Bedeutung geordnet, und die acht höchstrangigen Kriterien wurden zu allen möglichen Permutationen kombiniert, was 256 einzigartige Fallbeschreibungen ergab. Zwei unabhängige Expertenpanels beurteilten diese: ein Panel traf binäre Entscheidungen (ja/nein Karpaltunnelsyndrom), ein zweites Panel schätzte die Wahrscheinlichkeit prozentual. Ein logistisches Regressionsmodell wurde anhand der Beurteilungen des ersten Panels kalibriert und gegen das zweite validiert. Die Korrelation zwischen der vom Modell vorhergesagten Wahrscheinlichkeit und den Schätzungen des zweiten Panels betrug 0,71 [1]. Die sechs Variablen mit der besten Diskriminationsfähigkeit bildeten den CTS-6.

Interpretation in der Praxis

Der CTS-6 ist in erster Linie ein Instrument, um die Schwelle für eine sichere klinische Diagnose zu senken und damit unnötige neurophysiologische Überweisungen zu vermeiden. Die Handlungsempfehlungen lauten:

In einer Studie von Graham mit 143 Patienten, die an ein elektrodiagnostisches Labor überwiesen wurden, hatten 73% eine Vortestwahrscheinlichkeit von mindestens 0,80 gemäß CTS-6. Die Elektrodiagnostik veränderte die Wahrscheinlichkeit nur bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit unter 0,50 klinisch relevant und senkte sie in den meisten Fällen, wenn sie bereits hoch war [2]. Dies spricht dafür, dass der CTS-6 als Entscheidungsfilter für eine neurophysiologische Überweisung dienen kann: Bei hoher Punktzahl liefert die Elektrodiagnostik selten neue Informationen.

Validierung und Leistung

Die ursprüngliche Ableitungsstudie berichtete eine Korrelation von 0,71 zwischen der vom Modell vorhergesagten Wahrscheinlichkeit und der klinischen Beurteilung eines unabhängigen Expertenpanels [1], was für ein klinisches Vorhersageinstrument akzeptabel ist, aber bedeutet, dass das Modell die Expertenbeurteilung nicht vollständig reproduziert.

Eine norwegische Validierung des CTS-6 zur Beurteilung des Symptomschweregrads bei 251 Patienten, die zur neurophysiologischen Abklärung überwiesen wurden, zeigte eine akzeptable interne Konsistenz (Cronbachs $\alpha$ 0,82), eine gute Test-Retest-Reliabilität (ICC 0,86) und eine AUC von 0,75 (95%-KI 0,64 bis 0,85) zur Diskrimination zwischen Schweregraden eines bestätigten Karpaltunnelsyndroms [3]. Diese Studie betraf jedoch die Beurteilung des Symptomschweregrads, nicht die diagnostische Diskrimination zwischen vorhandenem und fehlendem Syndrom.

Eine externe Validierung bei 54 thailändischen Rollstuhlnutzern, von denen 18 (33%) ein elektrodiagnostisch bestätigtes Karpaltunnelsyndrom hatten, ergab eine AUC von 0,935 (95%-KI 0,891 bis 0,978) [4]. Bei einem Cutoff von 12 betrug die Sensitivität 43,8% (95%-KI 26,4 bis 62,3), während die Spezifität 100% betrug (95%-KI 94,8 bis 100). Ein niedrigerer Cutoff von 10 ergab eine Sensitivität von 50% bei unveränderter Spezifität, und bei 7,5 stieg die Sensitivität auf 68,8%, die Spezifität sank jedoch auf 95,7%. Die Autoren schlugen vor, dass ein Cutoff von 10 zur Diagnosestellung bei Rollstuhlfahrern geeigneter sein könnte und dass 7,5 als Screening-Test fungiert [4]. Dies verdeutlicht, dass das Instrument insgesamt gut diskriminiert, der ursprüngliche Cutoff von 12 jedoch die Spezifität gegenüber der Sensitivität priorisiert.

Eine indische Querschnittsstudie mit 105 Patienten und 188 untersuchten Händen fand, dass 52% einen CTS-6 über 12 hatten und dass die Punktzahl mäßig mit einem Symptomschweregradindex korrelierte (r = 0,34, P < 0,0001) [5]. Der Studie fehlte jedoch ein unabhängiger Referenzstandard für das Karpaltunnelsyndrom, und sie kann die Sensitivität und Spezifität des CTS-6 als diagnostisches Instrument nicht beleuchten.

Einschränkungen

Das Instrument gilt für das idiopathische Karpaltunnelsyndrom und wurde nicht für Patienten mit gleichzeitiger Polyneuropathie, zervikaler Radikulopathie, proximaler Medianuskompression oder anderen Nervenwurzeln validiert, die überlappende Symptome verursachen können. Bei gleichzeitiger Polyneuropathie können Symptome und Befunde einem Karpaltunnelsyndrom ähneln, und der CTS-6 kann eine falsch erhöhte Punktzahl ergeben, insbesondere durch verminderte Zweipunktdiskrimination und nächtliches Taubheitsgefühl. Bei Patienten mit Diabetes oder einer anderen zugrunde liegenden neuropathischen Erkrankung sollte auch bei hoher Punktzahl eine neurophysiologische Bestätigung erwogen werden.

Eine systematische Bewertung der AAOS stellt fest, dass einzelne Provokationstests breite Intervalle für Sensitivität und Spezifität aufweisen: der Phalen-Test 0,46 bis 0,80 bzw. 0,51 bis 0,91 und das Tinel-Zeichen 0,28 bis 0,73 bzw. 0,44 bis 0,95 [6]. Kein einzelner Test ist zuverlässig genug, um die Diagnose allein zu stellen, weshalb der CTS-6 mehrere Befunde zu einer Gesamtpunktzahl kombiniert. Die Punktzahl beruht jedoch auf Variablen, die selbst eine unsichere Reproduzierbarkeit aufweisen, und die Interobserver-Übereinstimmung für den CTS-6 als Ganzes wurde nur begrenzt untersucht.

Die Thenaratrophie ist ein hoch gewichtetes Kriterium in der Punktzahl (5 Punkte), tritt aber spät im Verlauf auf und ist selbst bei ausgeprägter Kompression selten. Dies bedeutet, dass einzelne Patienten mit leichtem, aber tatsächlichem Karpaltunnelsyndrom aufgrund des Fehlens dieses Kriteriums eine niedrige Punktzahl erhalten können und dass die Sensitivität der Punktzahl bei leichteren Fällen niedrig sein kann.

Die externe Validierung bei Rollstuhlnutzern [4] zeigte eine niedrige Sensitivität bei einem Cutoff von 12, was darauf hinweist, dass die Eigenschaften des Instruments zwischen Populationen variieren und dass der Cutoff möglicherweise nach unten angepasst werden muss, wenn das Instrument eingesetzt wird, um keine Fälle zu übersehen. Keine der verfügbaren Validierungsstudien war jedoch groß genug, um den optimalen Cutoff in allgemeinen Versorgungspopulationen außerhalb der Ableitungskohorte sicher festzulegen.

Quellen

1. Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006;31(6):919-24. PMID: 16886290
2. Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2587-93. PMID: 19047703
3. Schulze DG, Nilsen KB, Killingmo RM, Zwart JA, Grotle M. Clinical Utility of the 6-Item CTS, Boston-CTS, and Hand-Diagram for Carpal Tunnel Syndrome. Front Neurol. 2021;12:683807. PMID: 34385969
4. Buntragulpoontawee M, Tongprasert S, Khorana J et al. The validation of the CTS-6 Evaluation Tool for diagnosing carpal tunnel syndrome (CTS) in Thai wheelchair users. PLoS One. 2025;20(3):e0319158. PMID: 40132002
5. Priya A, Bansal C, Mangla H et al. Correlating symptom severity index, clinical diagnostic criteria of CTS-6 and timed Phalen's test in clinical evaluation of carpal tunnel syndrome. J Family Med Prim Care. 2024;13(11):477687. PMID: 39722997
6. Keith MW, Masear V, Chung K et al. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(6):389-96. PMID: 19474448