Definition und klinische Begründung
Eine stabile Angina pectoris bzw. chronische, vermutlich durch ein chronisches Koronarsyndrom bedingte Thoraxschmerzsymptomatik wird durch Schätzung der Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK) vor Durchführung diagnostischer Untersuchungen beurteilt. Die Vortestwahrscheinlichkeit ist die klinische Einschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Patienten eine anatomisch obstruktive KHK vorliegt, bevor das Ergebnis einer neuen Untersuchung bekannt ist.
Die Vortestwahrscheinlichkeit ist von zentraler Bedeutung, weil der klinische Nutzen jeder diagnostischen Untersuchung nicht nur von ihrer Sensitivität und Spezifität, sondern auch von der Krankheitsprävalenz in der untersuchten Population abhängt. Ein negatives Ergebnis ist besonders hilfreich, wenn die Ausgangswahrscheinlichkeit niedrig genug ist, um eine obstruktive KHK sicher auszuschließen. Umgekehrt ist ein positives Ergebnis dann am überzeugendsten, wenn die Ausgangswahrscheinlichkeit hoch genug ist, dass das Ergebnis die Krankheitswahrscheinlichkeit relevant erhöht und weitere Untersuchungen oder eine Behandlung rechtfertigen kann.
Untersuchungen sind daher keine automatische Reaktion auf Thoraxschmerzen. Sie sind dann sinnvoll, wenn zu erwarten ist, dass die gewonnenen Informationen das Management verändern. Bei Patienten mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK können Untersuchungen falsch-positive Ergebnisse und unnötige nachfolgende Eingriffe auslösen. Bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit kann der zusätzliche diagnostische Nutzen gering sein; eine invasive Koronarangiografie kann angemessener sein, wenn Symptomatik, Risiko oder anatomische Gegebenheiten dies nahelegen.
Die moderne Diagnostik berücksichtigt außerdem, dass Symptome einer myokardialen Ischämie durch eine obstruktive atherosklerotische KHK, eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion oder einen Vasospasmus verursacht werden können. Eine normale oder nichtobstruktive Koronaranatomie schließt daher einen ischämischen Mechanismus nicht zwangsläufig aus.
Klinische Beurteilung und Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit
Symptome und klinischer Kontext
Die Beurteilung beginnt mit der klinischen Präsentation einschließlich Charakter und Stabilität der Thoraxbeschwerden, begleitender Dyspnoe sowie dem Vorliegen von Risikofaktoren oder einer bereits nachgewiesenen koronaren Verkalkung. Alter und Geschlecht sind weiterhin wichtige Determinanten der zu erwartenden Prävalenz einer obstruktiven KHK, doch müssen auch Symptomcharakteristika und klinische Beurteilung berücksichtigt werden.
Bei symptomatischen Personen ohne bekannte KHK werden neuere klinische Prädiktionsmodelle gegenüber älteren Verfahren bevorzugt, die ausschließlich auf Alter, Geschlecht und Typizität der Symptome beruhen. Diese neueren Modelle verbessern die Identifikation von Patienten mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK und können unnötige diagnostische Untersuchungen reduzieren.
Der Koronararterien-Kalziumscore (CAC) liefert zusätzliche Informationen. Ein quantitativer CAC-Score aus einer speziellen Untersuchung oder eine qualitative Beurteilung der koronaren Verkalkung in einer nicht getriggerten Thorax-CT kann die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer atherosklerotisch bedingten obstruktiven KHK verändern. CAC ist daher nicht lediglich ein inzidenteller Bildgebungsbefund; er kann die Entscheidung für eine Untersuchung präzisieren und Patienten identifizieren, die auch bei unauffälliger funktioneller Diagnostik eine präventive Therapie benötigen.
Wahrscheinlichkeitskategorien
Das Ausgangsmaterial beschreibt mehrere klinisch nützliche Wahrscheinlichkeitsschwellen:
Sehr niedrige Wahrscheinlichkeit: weniger als 5% im Rahmen der europäischen Leitlinien. Eine diagnostische Untersuchung sollte im Allgemeinen zurückgestellt werden.
Niedrige Wahrscheinlichkeit: bis zu 15% im Brustschmerzpfad. Eine Untersuchung ist optional und kann nach klinischer Beurteilung ausgewählt werden.
Niedrige bis mittlere Wahrscheinlichkeit: mehr als 5% bis 50% im Pfad des chronischen Koronarsyndroms. Eine Koronar-CT-Angiografie (CCTA) wird zum Ausschluss einer obstruktiven KHK im Allgemeinen bevorzugt.
Mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit: über 15% im Brustschmerzpfad. Sowohl CCTA als auch funktionelle Bildgebung sind geeignet.
Sehr hohe Wahrscheinlichkeit oder klinische Hochrisikokonstellation: Eine invasive Koronarangiografie kann angemessen sein, insbesondere bei schweren, unter leitliniengerechter medikamentöser Therapie refraktären Beschwerden, bei Angina pectoris bereits unter geringer Belastung oder bei hohem Ereignisrisiko.
Die scheinbaren Unterschiede zwischen den Schwellenwerten spiegeln unterschiedliche Leitlinienrahmen und klinische Behandlungspfade wider, nicht ein einheitliches universelles Klassifikationssystem. In der Praxis sollte die Wahrscheinlichkeitsschätzung gemeinsam mit Symptomatik, Alter, CAC, Komorbiditäten, Durchführbarkeit der Untersuchung, lokaler Expertise und der Wahrscheinlichkeit, dass das Ergebnis das Management verändert, bewertet werden.
Beispielhafte Vortestwahrscheinlichkeiten
Die folgenden Werte beschreiben die oberen Bereiche der geschätzten Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und klinischer Präsentation bei symptomatischen Patienten. Sie ersetzen keine individuelle klinische Beurteilung.
| Alter (Jahre) | Thoraxschmerz: Männer | Thoraxschmerz: Frauen | Dyspnoe: Männer | Dyspnoe: Frauen |
|---|---|---|---|---|
| 30–39 | ≤4% | ≤5% | 0% | 3% |
| 40–49 | ≤22% | ≤10% | 12% | 3% |
| 50–59 | ≤32% | ≤13% | 20% | 9% |
| 60–69 | ≤44% | ≤16% | 27% | 14% |
| ≥70 | ≤52% | ≤27% | 32% | 12% |
Diese Schätzungen werden durch Symptomqualität und CAC modifiziert. Bei Patienten mit weniger risikoreichen Symptomen als in der Tabelle dargestellt wären niedrigere Wahrscheinlichkeiten zu erwarten.
Entscheidung, ob eine Untersuchung durchgeführt werden soll
Sehr niedrige und niedrige Wahrscheinlichkeit
Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK kann auf weitere diagnostische Untersuchungen im Allgemeinen verzichtet werden. Dadurch wird das Risiko falsch-positiver Befunde und unnötiger invasiver Eingriffe reduziert.
Bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit ist eine Untersuchung optional. Mögliche Vorgehensweisen sind:
Keine Untersuchung, mit Schwerpunkt auf Symptomkontrolle und Präventionstherapie.
Bestimmung des CAC zur Quantifizierung der kalzifizierten Plaquebelastung.
Belastungs-EKG ohne Bildgebung bei ausgewählten Patienten zur Beurteilung der Belastbarkeit und einer induzierbaren Ischämie.
Eine Untersuchung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn zu erwarten ist, dass ihr Ergebnis das klinische Management beeinflusst. Bei asymptomatischen Patienten ist im beschriebenen Behandlungspfad keine Untersuchung indiziert.
Mittlere Wahrscheinlichkeit
Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit sind die Gruppe, bei der nichtinvasive Untersuchungen häufig den größten zusätzlichen diagnostischen Nutzen haben. Die Auswahl erfolgt im Wesentlichen zwischen:
Einer anatomischen Untersuchung mittels CCTA.
Einer funktionellen Bildgebung zum Nachweis einer induzierbaren myokardialen Ischämie.
Bei symptomatischen Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von über 5% wird als initiale Untersuchung entweder eine CCTA oder eine nichtinvasive funktionelle Bildgebung empfohlen. Bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit, insbesondere im Bereich von über 5% bis 50%, wird die CCTA zum Ausschluss einer obstruktiven KHK und zum Nachweis nichtobstruktiver Plaques bevorzugt.
Eine funktionelle Bildgebung wird bevorzugt, wenn die zentrale Frage lautet, ob eine anatomische Läsion eine myokardiale Ischämie verursacht, wenn die myokardiale Vitalität beurteilt werden muss oder wenn die Ergebnisse Entscheidungen zur Revaskularisation leiten sollen.
Hohe Wahrscheinlichkeit und Hochrisikomerkmale
Bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK kann eine nichtinvasive Untersuchung weiterhin angemessen sein, wenn sie zur Klärung der Anatomie oder der funktionellen Relevanz beiträgt. Eine invasive Koronarangiografie sollte jedoch erwogen werden bei:
Sehr hoher Prä- oder Posttestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung.
Schweren Symptomen trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie.
Angina pectoris bereits unter geringer Belastung.
Hohem geschätztem Ereignisrisiko.
Hochrisikobefunden in der nichtinvasiven Bildgebung.
Eine invasive Angiografie wird außerdem empfohlen, wenn die nichtinvasive Diagnostik die Diagnose nicht eindeutig klärt und eine Bestätigung oder ein Ausschluss einer obstruktiven KHK erforderlich ist. Wenn die Angiografie eine mittelgradige Stenose zeigt, wird vor einer Revaskularisation eine invasive funktionelle Beurteilung mit fraktioneller Flussreserve (FFR) oder instantaner wellenfreier Ratio (iFR) empfohlen.
Auswahl der initialen nichtinvasiven Modalität
Die initiale Untersuchung sollte ausgewählt werden nach:
Geschätzter Vortestwahrscheinlichkeit.
Alter.
Symptomen und klinischer Fragestellung.
Ausmaß der koronaren Verkalkung.
Kontraindikationen oder Limitationen der verfügbaren Untersuchungen.
Lokaler Expertise und Verfügbarkeit.
Ausgangsbehandlung mit präventiven Maßnahmen.
Der Frage, ob die anatomische Plaquebelastung oder eine induzierbare Ischämie das primäre Ziel des Managements ist.
Koronar-CT-Angiografie
Die CCTA ist besonders hilfreich für:
Den Ausschluss einer obstruktiven KHK bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit.
Den Nachweis nichtobstruktiver atherosklerotischer Plaques.
Die Modifikation der geschätzten Krankheitswahrscheinlichkeit.
Die Identifikation von Patienten, die von einer Intensivierung der Präventionstherapie profitieren könnten.
Die CCTA kann insbesondere bei jüngeren Patienten, einschließlich Patienten unter 65 Jahren, sowie bei Patienten ohne optimale Präventionstherapie attraktiv sein, da der Nachweis der gesamten Plaquebelastung eine Intensivierung präventiver Maßnahmen veranlassen kann.
Bei älteren Erwachsenen ist die CCTA zur Beurteilung des Schweregrades einer Läsion weniger zuverlässig, da koronare Verkalkungen häufiger sind und die Interpretation beeinträchtigen können. Bei Patienten mit einer bekannten mittelgradigen Stenose in einem proximalen oder mittleren Koronarsegment in der CCTA kann eine CT-basierte FFR erwogen werden. Im Brustschmerzpfad wird eine CT-basierte FFR außerdem bei Stenosen von 40%–90% erwogen, wenn die funktionelle Relevanz unklar bleibt.
Eine CCTA wird empfohlen, wenn die funktionelle Bildgebung nichtdiagnostisch ist. Umgekehrt wird eine funktionelle Bildgebung empfohlen, wenn die CCTA eine KHK mit unklarer funktioneller Relevanz zeigt oder selbst nichtdiagnostisch ist.
Funktionelle Bildgebung
Die funktionelle Diagnostik beurteilt die physiologischen Folgen einer koronaren Erkrankung und nicht nur deren Anatomie. Zu den verfügbaren Modalitäten gehören:
Stress-Echokardiografie.
Stress-Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie (SPECT).
Stress-Positronen-Emissionstomografie (PET).
Stress-Kardiale Magnetresonanztomografie (CMR).
Eine funktionelle Bildgebung ist besonders hilfreich, wenn das Ziel darin besteht:
Symptome mit einer myokardialen Ischämie in Beziehung zu setzen.
Die myokardiale Vitalität zu beurteilen.
Zu bestimmen, ob eine Koronarstenose funktionell relevant ist.
Entscheidungen zur Revaskularisation zu leiten.
Eine Belastungsuntersuchung kann bei älteren Patienten, einschließlich Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter, vorteilhafter sein, da die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Erkrankung und einer Ischämie höher ist. Wenn möglich, ist eine körperliche Belastung gegenüber einer pharmakologischen Belastung zu bevorzugen, da sie Informationen über die funktionelle Leistungsfähigkeit, die hämodynamische Reaktion und belastungsinduzierte Arrhythmien liefert. Bei älteren Erwachsenen mit eingeschränkter Belastbarkeit muss das Protokoll möglicherweise mit einer geringeren Intensität und kleineren Belastungssteigerungen beginnen.
Zu den pharmakologischen Belastungsoptionen gehören die Dobutamin-Stress-Echokardiografie und die pharmakologische Stress-Myokardperfusionsbildgebung mit Dipyridamol, Adenosin oder Regadenoson unter Verwendung von Thallium-201 und/oder Technetium-99m.
Testgüte
Die berichteten Sensitivitäten und Spezifitäten ausgewählter nichtinvasiver Untersuchungen sind im Folgenden dargestellt. Diese Werte sollten im Kontext der Vortestwahrscheinlichkeit und der klinischen Population interpretiert werden, in der die Untersuchung eingesetzt wird.
| Untersuchung | Sensitivität (95%-KI) | Spezifität (95%-KI) |
|---|---|---|
| Belastungs-EKG | 0.58 (0.45–0.69) | 0.62 (0.54–0.69) |
| Stress-Echokardiografie | 0.85 (0.80–0.89) | 0.82 (0.72–0.89) |
| Stress-Myokardperfusionsbildgebung | 0.87 (0.83–0.90) | 0.70 (0.53–0.76) |
| PET | 0.83 (0.70–0.93) | 0.89 (0.86–0.91) |
| CMR | 0.88 (0.80–0.93) | 0.89 (0.85–0.93) |
| CCTA | 0.97 (0.93–0.99) | 0.78 (0.67–0.86) |
Die CCTA weist in den dargestellten Daten eine hohe Sensitivität auf, was ihre Rolle beim Ausschluss einer obstruktiven Erkrankung unterstützt. Ihre im Vergleich zu einigen funktionellen Verfahren geringere Spezifität bedeutet, dass positive oder nicht eindeutige anatomische Befunde möglicherweise einer funktionellen Klärung bedürfen.
Das Belastungs-EKG weist eine geringere diagnostische Sensitivität und Spezifität auf als die aufgeführten bildgebenden Verfahren. Es kann bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Risiko dennoch nützlich sein, insbesondere wenn Belastbarkeit und hämodynamische Reaktion klinisch relevante Informationen liefern.
Rolle des Koronararterien-Kalziums
CAC kann als dedizierter quantitativer Score bestimmt oder qualitativ in einer nicht getriggerten Thorax-CT beurteilt werden. Er kann zur Präzisierung der Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK und zur Beurteilung der Belastung durch kalzifizierte Koronarplaques verwendet werden.
Bei symptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko ist CAC eine Alternative zur sofortigen diagnostischen Untersuchung. Bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko, die sich einer Belastungsuntersuchung unterziehen, kann die zusätzliche Bestimmung des CAC nützliche Informationen über die Plaquebelastung liefern, da eine unauffällige Belastungsuntersuchung das Fehlen einer koronaren Atherosklerose nicht zwangsläufig bedeutet.
Der Brustschmerzpfad verwendet folgende CAC-Kategorien zur Modifikation der Wahrscheinlichkeit:
CAC 1–99.
CAC 100–999.
CAC ≥1.000.
Das Ausgangsmaterial enthält keine vollständige numerische Umrechnung der einzelnen CAC-Kategorien in eine individuelle Posttestwahrscheinlichkeit. Das wichtige klinische Prinzip besteht darin, dass CAC die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer atherosklerotischen obstruktiven Erkrankung verändern und auch dann über eine Präventionstherapie informieren kann, wenn die funktionelle Diagnostik keine Ischämie nachweist.
Sequenzielle Diagnostik und Untersuchungen der zweiten Linie
Eine zweite nichtinvasive Untersuchung kann angemessen sein, wenn die erste Untersuchung die klinische Fragestellung nicht klärt.
Die wichtigsten Untersuchungsequenzen sind:
Abnorme oder nicht eindeutige CCTA: funktionelle Bildgebung zur Bestimmung der physiologischen Relevanz der KHK.
Abnorme oder nichtdiagnostische funktionelle Untersuchung: CCTA zur Darstellung der Koronaranatomie.
CCTA mit einer Stenose von 40%–90%: Eine CT-basierte FFR oder eine Belastungsuntersuchung kann erwogen werden.
CCTA mit KHK unklarer funktioneller Relevanz: Eine funktionelle Bildgebung wird empfohlen.
Nichtinvasive Diagnostik mit unklarer Diagnose: Eine invasive Koronarangiografie mit invasiver funktioneller Beurteilung wird empfohlen, wenn eine Bestätigung oder ein Ausschluss einer obstruktiven KHK erforderlich ist.
Eine gezielte Bildgebung der zweiten Linie kann die Auswahl von Patienten verbessern, die einer invasiven Koronarangiografie zugeführt werden.
Invasive Koronarangiografie
Die invasive Koronarangiografie wird entsprechend der klinischen Präsentation, der geschätzten Wahrscheinlichkeit einer KHK, den elektrokardiografischen Befunden, den echokardiografischen Ergebnissen, den Blutuntersuchungen, den Ergebnissen der Belastungsuntersuchung und einer vorausgegangenen CT- oder MR-Angiografie ausgewählt.
Sie wird empfohlen, wenn:
Die nichtinvasive Diagnostik die Diagnose nicht eindeutig klärt.
Die Prä- oder Posttestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK sehr hoch ist.
Schwere Symptome trotz leitliniengerechter Therapie bestehen.
Angina pectoris bereits unter geringer Belastung auftritt.
Ein hohes Ereignisrisiko besteht.
Die nichtinvasive Diagnostik eine Hochrisiko-KHK oder eine mittelgradige bis schwere Ischämie zeigt.
Bei Durchführung einer invasiven Angiografie sollten mittelgradige Läsionen vor einer Revaskularisation mittels FFR oder iFR physiologisch beurteilt werden. Eine aus der dreidimensionalen angiografischen Rekonstruktion abgeleitete berechnete FFR ist eine sich entwickelnde Alternative zur drahtbasierten Druckmessung.
Belastungs-EKG und bildgebende Befunde
Belastungs-EKG
Das Belastungs-EKG kann bei Patienten mit niedrigem Risiko oder bei gewünschter Information über Belastbarkeit und belastungsinduzierte Ischämie gezielt eingesetzt werden. Seine diagnostische Leistungsfähigkeit ist geringer als die der oben aufgeführten bildgebenden Verfahren.
Bei einem älteren Patienten mit Verdacht auf eine Hochrisikoerkrankung kann eine Belastungsuntersuchung mehrere bedenkliche Merkmale zeigen, darunter belastungslimitierende Thoraxschmerzen, einen Blutdruckabfall und eine ausgeprägte deszendierende ST-Streckensenkung. Das Ausgangsmaterial beschreibt solche Befunde im Zusammenhang mit ausgedehnten reversiblen Perfusionsstörungen und einer angiografisch nachgewiesenen Hochrisiko-KHK.
Myokardperfusionsbildgebung
Die SPECT- und PET-Perfusionsbildgebung kann reversible Perfusionsdefekte nachweisen, die auf eine induzierbare Ischämie hinweisen. Zu den im Ausgangsmaterial beschriebenen Hochrisikobefunden gehören:
Große oder schwere reversible Perfusionsdefekte.
Eine transiente LV-Dilatation unter Belastung.
Eine Abnahme der LV-Ejektionsfraktion nach körperlicher Belastung.
Ausgedehnte Auffälligkeiten in mehreren LV-Territorien.
Die visuelle Perfusionsbeurteilung kann das Ausmaß einer Mehrgefäßerkrankung unterschätzen, da sie bevorzugt das Versorgungsgebiet des Gefäßes mit der schwersten Stenose identifizieren kann. Eine quantitative Bestimmung des myokardialen Blutflusses und der myokardialen Flussreserve (MFR) kann eine umfangreichere Beeinträchtigung zeigen als die alleinige visuelle Bildgebung.
Myokardialer Blutfluss und Flussreserve mittels PET
Die PET ermöglicht eine routinemäßige Quantifizierung des myokardialen Blutflusses und der MFR. Diese Messungen verbessern die Sensitivität und den negativen prädiktiven Wert der PET beim Ausschluss einer angiografischen Hochrisiko-KHK. Das Ausgangsmaterial berichtet, dass eine MFR von über 2.0 mit einem negativen prädiktiven Wert von über 97% für den Ausschluss einer angiografischen Hochrisikoerkrankung assoziiert ist.
Eine reduzierte Flussreserve kann auf eine diffuse oder eine Mehrgefäßerkrankung der Koronarien hinweisen, selbst wenn die visuelle Perfusionsbildgebung scheinbar nur einen Eingefäßdefekt zeigt. Für die absolute Messung des myokardialen Blutflusses wird die PET bevorzugt, wobei die CMR-Perfusion eine Alternative darstellen kann.
Präoperative Untersuchungen
Routinehafte nichtinvasive kardiologische Untersuchungen vor größeren nichtkardialen Operationen sind nicht bei allen Patienten indiziert. Eine Untersuchung sollte bei eingeschränkter oder unbekannter funktioneller Leistungsfähigkeit nur dann erwogen werden, wenn ihr Ergebnis das klinische Management oder die perioperative Versorgung verändern würde.
Ziel der präoperativen Beurteilung ist vor allem die Identifikation klinischer Instabilität und die Feststellung der Operationsfähigkeit. Patienten mit akuten Manifestationen einer KHK, instabiler Angina pectoris oder dekompensierter Herzinsuffizienz benötigen vor der Operation eine weiterführende Abklärung und medizinische Stabilisierung.
Mögliche Konsequenzen einer Untersuchung sind:
Verzögerung oder Absage der Operation.
Zusätzliche medikamentöse Behandlung.
Koronare Abklärung oder Intervention vor der Operation.
Intensivierte Überwachung oder Behandlung auf der Intensivstation.
Anpassung des perioperativen Managements.
Der Einsatz von Medikamenten und Interventionen sollte dem entsprechen, was außerhalb der chirurgischen Situation umgesetzt würde. Das Ausgangsmaterial stellt fest, dass mit Ausnahme einer Stenose des linken Hauptstamms die aktuellen Daten den routinemäßigen Nutzen einer präoperativen koronaren Revaskularisation allein zur Verringerung des Operationsrisikos infrage stellen.
Spezieller diagnostischer Pfad: ANOCA und INOCA
Patienten können trotz normaler Koronararterien, nichtobstruktiver Läsionen in der nichtinvasiven Bildgebung oder mittelgradiger Stenosen mit normaler FFR oder iFR Angina-pectoris-Beschwerden aufweisen. Bei diesen Patienten kann eine Angina pectoris ohne obstruktive Koronararterien oder eine Ischämie ohne obstruktive Koronararterien vorliegen.
Bei Patienten mit persistierenden Symptomen trotz medikamentöser Therapie und eingeschränkter Lebensqualität wird eine invasive koronare Funktionstestung empfohlen, um behandelbare Endotypen zu identifizieren. Untersuchungen mit Acetylcholin und Adenosin können unterscheiden zwischen:
Endotheliale Dysfunktion.
Eingeschränkter Vasodilatation, erkennbar an einer niedrigen koronaren Flussreserve und/oder einem hohen mikrovaskulären Widerstand.
Epikardiale vasospastische Angina pectoris.
Mikrovaskuläre vasospastische Angina pectoris.
Kombinationen dieser Endotypen.
Einer nicht eindeutigen Reaktion, bei der eine Angina pectoris auftritt, ohne dass die Kriterien eines definierten Endotyps erfüllt sind.
Bei Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris sollte während einer Anginaepisode ein 12-Kanal-EKG aufgezeichnet werden. Wenn rezidivierende Ruheapectoris von vorübergehenden ST-Streckenveränderungen begleitet wird, die auf Nitrate und/oder Kalziumantagonisten zurückgehen, wird eine invasive funktionelle Angiografie zur Bestätigung der Diagnose und Beurteilung des Schweregrades der zugrunde liegenden atherosklerotischen Erkrankung empfohlen.
Bei isolierter vasospastischer Angina pectoris werden Kalziumkanalblocker zur Symptomkontrolle, zur Prävention einer Ischämie und zur Senkung des Risikos potenziell tödlicher Komplikationen empfohlen.
Entscheidungsfindung bei älteren Erwachsenen
Die Entscheidung zur Abklärung eines älteren Erwachsenen sollte Folgendes berücksichtigen:
Vortestwahrscheinlichkeit der Erkrankung.
Wahrscheinlichkeit, dass das Ergebnis das Management verändert.
Präferenzen des Patienten und Behandlungsziele.
Risiken und Limitationen weiterer Untersuchungen.
Durchführbarkeit einer Belastungsuntersuchung.
Wahrscheinlichkeit, dass CAC die Genauigkeit der CCTA aufgrund ausgeprägter Verkalkungen vermindert.
Ein konservatives Vorgehen ist vertretbar, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Hochrisikoerkrankung niedrig ist, die Symptome leicht oder mittelgradig und potenziell medikamentös kontrollierbar sind oder der Patient weitere Untersuchungen vermeiden möchte.
Bei Patienten mit bekannter chronischer KHK, erhaltener oder mäßig eingeschränkter LV-Funktion und mittelgradiger bis schwerer Ischämie sprechen die Daten sowohl für ein initial konservatives als auch für ein invasives Vorgehen. Eine invasive Strategie kann bei Patienten mit häufiger Angina pectoris zu Beginn eine stärkere Verbesserung der anginaassoziierten Lebensqualität bewirken, während eine konservative Strategie die frühen prozeduralen Risiken einer invasiven Behandlung vermeidet. Diese Entscheidungen sollten im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.
Leitlinienbasierter diagnostischer Pfad
Ein praktischer Pfad bei stabilen Thoraxschmerzen ohne bekannte KHK ist:
Beurteilung der Symptome und des klinischen Risikos
Sehr niedrige Wahrscheinlichkeit
- Präventionstherapie und Symptome behandeln.
Niedrige Wahrscheinlichkeit
- Bei ausgewählten Patienten CAC oder ein Belastungs-EKG erwägen.
Mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit
- Alter, Verkalkung, Kontraindikationen, lokale Expertise und die Frage berücksichtigen, ob Anatomie oder Ischämie im Vordergrund steht.
CCTA ohne KHK oder mit nichtobstruktiver Erkrankung
- Bei persistierenden Symptomen einen ANOCA/INOCA-Pfad erwägen.
CCTA mit obstruktiver oder potenziell signifikanter Erkrankung
- Bei Hochrisikoanatomie, häufiger Angina pectoris, mittelgradiger bis schwerer Ischämie oder einer CT-basierten FFR ≤0.8 zur invasiven Angiografie überweisen.
Abnorme oder nicht eindeutige funktionelle Untersuchung
- Eine invasive Angiografie durchführen, wenn die Diagnose unklar bleibt oder der Verdacht auf eine Hochrisikoerkrankung besteht.
Invasive Angiografie
Die initiale nichtinvasive Untersuchung sollte entsprechend Vortestwahrscheinlichkeit, Patientenmerkmalen, lokaler Expertise und Verfügbarkeit ausgewählt werden. Bei symptomatischen Personen mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von über 5% wird entweder eine CCTA oder eine funktionelle Bildgebung empfohlen. Die CCTA wird zum Ausschluss einer obstruktiven KHK bei Patienten mit niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit bevorzugt, während die funktionelle Bildgebung bevorzugt wird, wenn der Zusammenhang zwischen Symptomen und Ischämie, die myokardiale Vitalität oder Entscheidungen zur Revaskularisation im Vordergrund stehen.
Prognose und Verlaufskontrolle
Das Ausgangsmaterial enthält kein eigenes Nachsorgeschema für stabile Angina pectoris nach nichtinvasiver Diagnostik. Es unterstützt jedoch eine erneute Beurteilung entsprechend dem Fortbestehen, der Verschlechterung oder der zunehmenden Häufigkeit der Symptome sowie den Ergebnissen der initialen Untersuchung.
Patienten ohne obstruktive KHK oder mit nichtobstruktiven Plaques sollten nicht zwangsläufig als frei von kardiovaskulärem Risiko betrachtet werden. Die Präventionstherapie sollte entsprechend der nachgewiesenen Plaquebelastung und der Gesamtbeurteilung optimiert werden. Persistierende oder unzureichend kontrollierte Symptome sollten Anlass zur erneuten Prüfung der Diagnose, zur Überprüfung der initialen Untersuchung und zur Erwägung eines ANOCA/INOCA-Pfades geben.
Bei Patienten mit stabiler chronischer KHK, erhaltener oder nur mäßig eingeschränkter LV-Funktion und mittelgradiger bis schwerer Ischämie kann ein initial konservatives Vorgehen angemessen sein, wenn keine Erkrankung des linken Hauptstamms vorliegt. Eine Revaskularisation kann bei ausgewählten Patienten dennoch den anginaassoziierten Gesundheitsstatus verbessern und spontane Myokardinfarkte reduzieren, insbesondere wenn die Symptome trotz medikamentöser Behandlung persistieren.
Der diagnostische Prozess sollte daher dynamisch bleiben. Der Bedarf an wiederholten oder zusätzlichen Untersuchungen hängt von der Entwicklung der Symptome, dem Ergebnis der initialen Untersuchung, der Möglichkeit einer Hochrisiko-KHK und der Frage ab, ob weitere Informationen das Management voraussichtlich verändern werden.
