Fraktionelle Flussreserve und nicht-hyperämische Druckverhältnisse

Definition und Pathophysiologie

Die fraktionelle Flussreserve (FFR) ist ein invasiver, läsionsspezifischer physiologischer Index zur Abschätzung der funktionellen Relevanz einer epikardialen Koronarstenose. Sie ist definiert als das Verhältnis des mittleren Drucks distal der Stenose zum mittleren Aortendruck während einer maximalen pharmakologischen Koronarvasodilatation:

FFR = Pd/Pa während maximaler Hyperämie

Genauer gesagt vergleicht die FFR den druckbestimmten Antrieb des Blutflusses distal einer Stenose mit dem Druck, der ohne diese Stenose zur Verfügung stünde. Die vollständige physiologische Formulierung berücksichtigt den koronaren Venendruck:

• Koronarer distaler Perfusionsdruck: distaler Koronardruck minus koronarer Venendruck

• Koronarer Perfusionsdruck unter Normalbedingungen: mittlerer Aortendruck minus koronarer Venendruck

In der klinischen Routine wird der koronare Venendruck im Allgemeinen mit null angenommen, sodass sich das vereinfachte Verhältnis aus dem mittleren distalen Koronardruck und dem mittleren Aortendruck ergibt. Die FFR reicht von 0 bis 1; ein Normalwert liegt ungefähr bei 0,94–1,0.

Die physiologische Grundlage der FFR besteht darin, dass der distale Koronardruck während maximaler Vasodilatation proportional zur maximal erreichbaren myokardialen Perfusion ist. Ein Druckabfall über einer epikardialen Stenose weist daher auf eine Einschränkung des potenziellen hyperämischen Blutflusses hin. Die FFR ist somit ein Maß für die physiologische Wirkung einer einzelnen epikardialen Läsion und nicht lediglich für deren anatomisches Erscheinungsbild.

Die Koronarangiografie ermöglicht nur eine unvollkommene Einschätzung des funktionellen Schweregrads. Die angiografische Beurteilung unterliegt einer Interobserver-Variabilität, und der Zusammenhang zwischen dem Stenosedurchmesser und der hämodynamischen Relevanz ist schwach, insbesondere bei intermediären Läsionen. Auch Läsionen mit einer visuell geschätzten Durchmesserreduktion von 50–70% können eine Ischämie verursachen oder auch nicht. Umgekehrt sind manche Läsionen mit scheinbar geringerer Einengung physiologisch relevant. Auch die Lage der Läsion ist von Bedeutung: Stenosen im linken Hauptstamm oder im proximalen Ramus interventricularis anterior beeinträchtigen den Blutfluss eher, da sie ein größeres Myokardgebiet versorgen.

Die Reaktion der Koronarzirkulation wird sowohl durch die epikardiale Stenose als auch durch die koronare Mikrozirkulation bestimmt. Eine mikrovaskuläre Dysfunktion kann die maximale Vasodilatation beeinträchtigen, selbst wenn die epikardialen Koronararterien unauffällig sind, und die physiologischen Folgen einer epikardialen Läsion verstärken. Die FFR ist daher primär ein Index der Physiologie einer epikardialen Stenose und quantifiziert nicht direkt die Fähigkeit der myokardialen Widerstandsgefäße zur Steigerung des Blutflusses.

Koronare Flussreserve und ihre Beziehung zur FFR

Die koronare Flussreserve (CFR) ist das Verhältnis des maximalen hyperämischen Koronarflusses zum Koronarfluss in Ruhe. Sie kann invasiv oder mittels myokardialer Perfusionsbildgebung mit PET, SPECT oder CMR bestimmt werden. Die relative Flussreserve vergleicht die Perfusion in einem stenotischen Versorgungsgebiet mit derjenigen in einer normalen Referenzregion unter vergleichbaren hämodynamischen Bedingungen.

CFR und FFR untersuchen miteinander verwandte, jedoch unterschiedliche Komponenten der Koronarphysiologie:

• Die FFR ist überwiegend ein druckbasierter Index der funktionellen Wirkung einer epikardialen Stenose.

• Die CFR spiegelt den kombinierten Einfluss der epikardialen Stenose, des Ruheflusses und der mikrovaskulären Vasodilatationskapazität wider.

Die beiden Messgrößen können daher diskordant sein. Eine reduzierte FFR bei erhaltener CFR spricht für eine überwiegend fokale epikardiale Läsion, die den Blutfluss möglicherweise nicht stark begrenzt. Eine erhaltene FFR bei reduzierter CFR kann dagegen auf eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion oder eine diffuse epikardiale Erkrankung hinweisen. Eine konkordant normale FFR und CFR sind mit einer ausgezeichneten Prognose verbunden, während diskordante Messwerte im Kontext der klinischen Präsentation und anderer Befunde interpretiert werden müssen.

Eine reduzierte CFR kann bei angiografisch unauffälliger epikardialer Erkrankung aufgrund von Veränderungen der koronaren Widerstandsgefäße auftreten. Auch eine linksventrikuläre Hypertrophie reduziert die koronare Flussreserve: Die Myokardmasse nimmt zu, ohne dass das mikrozirkulatorische Widerstandsnetz proportional zunimmt, wodurch der maximale Blutfluss pro Gramm Gewebe sinkt. Folglich kann eine moderate Stenose in einem hypertrophierten Herzen eine physiologische Wirkung haben, die der einer schwereren Läsion in einem strukturell normalen Myokard ähnelt.

Klinische Anwendungen

Die wichtigste Anwendung der FFR und nicht-hyperämischer Druckverhältnisse ist die Beurteilung angiografisch intermediärer Koronarstenosen, wenn die Notwendigkeit einer Revaskularisation unklar ist. Dies ist insbesondere relevant bei:

• Stabiler ischämischer Herzerkrankung oder chronischen Koronarsyndromen

• Angina pectoris oder einem Anginaäquivalent ohne vorherige definitive Ischämiediagnostik

• Mehrgefäßerkrankung mit Läsionen unklarer Bedeutung

• Serienstosen, diffusen oder langen Läsionen

• Seitenaststenosen

• Intermediärer Erkrankung des linken Hauptstamms

• Beurteilung einer Residualstenose nach PCI

Die FFR kann den Behandlungsplan bei ungefähr 30–50% der Patienten, die sich einer invasiven Angiografie unterziehen und bei denen sie auf intermediäre Läsionen angewandt wird, verändern. Sie kann eine unnötige Stentimplantation bei anatomisch auffälligen, aber physiologisch nicht signifikanten Läsionen verhindern und Läsionen identifizieren, deren hämodynamische Bedeutung angiografisch unterschätzt wird.

Bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen wird die invasive physiologische Beurteilung intermediärer Läsionen in nicht infarktverursachenden Koronararterien zunehmend eingesetzt. Eine PCI der infarktverursachenden Arterie sollte nicht allein aufgrund einer akuten invasiven funktionellen Beurteilung der epikardialen Koronararterie zurückgestellt werden. Die koronare Mikrozirkulation beginnt sich innerhalb von ungefähr 24 Stunden nach der primären PCI zu erholen, und eine frühe Beurteilung kann den letztendlichen hämodynamischen Schweregrad der Läsion unterschätzen. Mehr als eine Woche nach dem akuten Ereignis soll die FFR eine abnorme nuklearmedizinische Perfusionsbildgebung zuverlässig vorhersagen.

Beurteilung und klinische Interpretation

Die FFR oder ein nicht-hyperämisches Druckverhältnis sollte nicht isoliert interpretiert werden. Klinische Symptome, nicht-invasive Belastungstests, die Lage der Läsion, die Größe des versorgten Myokardgebiets und das Muster des Druckverlusts entlang des Gefäßes tragen sämtlich zur Entscheidung über eine Revaskularisation bei.

Angiografischer Schweregrad und physiologische Relevanz

Visuelle angiografische Kategorien sind unzuverlässige Prädiktoren der funktionellen Bedeutung. In Register- und Studienpopulationen:

• Ungefähr 31% der visuell auf 40–49% Stenose geschätzten Läsionen waren hämodynamisch relevant.

• Nur ungefähr 35% der Läsionen mit 50–70% Stenose waren hämodynamisch relevant.

• Ungefähr 20% der Läsionen mit 71–90% Stenose waren hämodynamisch nicht relevant.

• Eine visuelle Stenose von mehr als 90% war die einzige Kategorie, die die hämodynamische Relevanz mit hoher Genauigkeit, ungefähr 96%, vorhersagte.

Diese Beobachtungen sprechen für eine physiologische Beurteilung intermediärer Läsionen anstelle eines routinemäßigen Verlassens auf das angiografische Erscheinungsbild.

Pullback mit dem Druckdraht

Der Pullback mit dem Druckdraht kann zeigen, ob der Druckverlust fokal oder progressiv ist:

• Ein fokaler Druckabfall spricht für eine umschriebene Läsion, die von einer PCI profitieren kann.

• Ein allmählicher Druckabfall spricht für eine diffuse Erkrankung, bei der eine fokale Stentimplantation nur einen begrenzten physiologischen Nutzen haben kann.

Eine longitudinale Untersuchung ist insbesondere bei Serienstosen und diffuser Koronarerkrankung hilfreich.

Diagnostische Verfahren

Invasive FFR

Für die Bestimmung der FFR muss ein Druckdraht über die Koronarstenose vorgeschoben werden. Der proximale Druck wird im Allgemeinen in der Aorta über den Führungskatheter gemessen, während der distale Druck distal der Läsion registriert wird. Eine maximale Hyperämie wird pharmakologisch induziert, üblicherweise durch intravenös oder intrakoronar verabreichtes Adenosin.

Die mittleren Drücke werden über den gesamten Herzzyklus gemittelt. Die zentrale Messgröße ist das Verhältnis des distalen Koronardrucks zum Aortendruck während maximaler Hyperämie.

Die FFR ist:

• Läsionsspezifisch

• Zum Zeitpunkt der Angiografie rasch bestimmbar

• Reproduzierbar

• Zur Beurteilung sowohl unbehandelter Läsionen als auch von Residualerkrankungen nach PCI geeignet

Eine ausreichende maximale Vasodilatation ist essenziell. Eine submaximale Hyperämie lässt den distalen Koronardruck höher erscheinen, als er unter vollständiger Vasodilatation wäre, und unterschätzt daher die physiologische Bedeutung der Stenose.

Nicht-hyperämische Druckverhältnisse

Nicht-hyperämische Indizes verwenden Druckmessungen in Ruhe und vermeiden eine pharmakologische Vasodilatation. Es wurden mehrere Indizes entwickelt, darunter:

• Instantaneous wave-free ratio (iFR)

• Verhältnis des distalen Koronardrucks zum Aortendruck in Ruhe

• Diastolisches Druckverhältnis

• Relatives Verhältnis über den gesamten Herzzyklus

• Weitere phasenspezifische oder den gesamten Herzzyklus umfassende Druckverhältnisse

Der am besten etablierte nicht-hyperämische Index ist die iFR. Sie wird während der diastolischen „wave-free“-Periode gemessen, die ungefähr 25% nach Beginn der Diastole beginnt und 5 ms vor deren Ende endet. Während dieses Intervalls ist der mikrovaskuläre Widerstand relativ stabil und niedrig, sodass der translesionale Druckgradient ohne Induktion einer Hyperämie beurteilt werden kann.

Nicht-invasive, aus der Koronar-CT abgeleitete FFR

Die CT-Koronarangiografie kann mit einer strömungsmechanischen Berechnung oder einer Analyse mittels maschinellen Lernens kombiniert werden, um die FFR im gesamten Koronarbaum zu schätzen. Die FFR-CT verwendet ein patientenspezifisches dreidimensionales Koronarmodell, das aus den CT-Bildern abgeleitet wird, und schätzt den Koronardruck unter simulierten vasodilatatorischen Bedingungen.

Die FFR-CT kann die anatomische CT-Koronarangiografie ergänzen, die funktionelle Charakterisierung von Koronarläsionen verbessern und unnötige invasive Angiografien reduzieren. Sie erfordert weder eine zusätzliche pharmakologische Belastung noch eine zusätzliche Kontrastmittelgabe oder Strahlenexposition über die CT-Untersuchung hinaus. Ihr klinischer Nutzen hängt von einer ausreichenden Bildqualität und der Verfügbarkeit ab.

Die FFR-CT weist mehrere Einschränkungen auf:

• Sie ist weniger nützlich, wenn die CT-Koronarangiografie bereits eine schwere Koronarerkrankung zeigt.

• Sie kann keine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion erkennen.

• Computermodelle gehen im Allgemeinen von einer normalen Mikrozirkulation und Vasodilatatorreaktion aus, was bei Patienten mit mikrovaskulärer Dysfunktion den Beitrag einer obstruktiven epikardialen Erkrankung überschätzen kann.

• Die prognostische Sicherheit eines Verzichts auf eine Intervention auf Grundlage der FFR-CT ist nicht in demselben Umfang etabliert wie für invasive Messungen.

Weitere physiologische und strukturelle Verfahren

Zu den zusätzlichen Verfahren gehören:

• CFR, invasiv oder mittels nicht-invasiver Bildgebung gemessen

• Index des mikrovaskulären Widerstands

• Hyperämischer Stenosewiderstand

• Reserve des mikrovaskulären Widerstands

• Koronare Flusskapazität unter Integration des hyperämischen Blutflusses und der CFR

• Intravaskulärer Ultraschall und optische Kohärenztomografie

Der intravaskuläre Ultraschall und die optische Kohärenztomografie können bei der Beurteilung des Schweregrads und der Prognose einer Hauptstammstenose hilfreich sein. Diese strukturellen Verfahren ersetzen jedoch nicht bei allen intermediären Läsionen die physiologische Beurteilung.

Schwellenwerte und praktische Interpretation

FFR-Schwellenwerte

Die üblicherweise verwendeten Schwellenwerte sind:

Eine FFR unter 0,75 ist stark mit einer Ischämie in der nuklearmedizinischen Perfusionsbildgebung assoziiert. Eine FFR über 0,80 korreliert nur selten mit einer Ischämie. In aktuellen Outcome-Studien wurde im Allgemeinen 0,80 als Schwellenwert für eine PCI verwendet, obwohl der historische Schwellenwert von 0,75 für die Interpretation früherer Evidenz weiterhin von Bedeutung ist.

Ein Wert über 0,80 bedeutet nicht, dass keinerlei Koronarpathologie vorliegt. Er zeigt an, dass die betreffende epikardiale Läsion unter den untersuchten Bedingungen wahrscheinlich nicht die vorherrschende flusslimitierende Störung ist. Beschwerden können aufgrund einer diffusen Erkrankung, einer mikrovaskulären Dysfunktion oder einer anderen kardialen oder nicht-kardialen Ursache fortbestehen.

iFR-Schwellenwerte

Ein iFR-Schwellenwert von 0,89 wird üblicherweise als analog zu einem FFR-Schwellenwert von 0,80 verwendet. Frühere Ansätze werteten Werte unter 0,86 als positiv und Werte über 0,94 als negativ; bei intermediären Ergebnissen wurde eine FFR bestimmt.

Vorteile und Limitationen

Vorteile der FFR

Die FFR liefert eine direkte, läsionsspezifische Schätzung der hämodynamischen Wirkung einer epikardialen Stenose. Sie ist besonders wertvoll, wenn die Angiografie nicht eindeutig ist, und kann im selben Eingriff wie die diagnostische Angiografie oder PCI durchgeführt werden. Eine FFR-gesteuerte PCI reduziert im Vergleich zur angiografisch gesteuerten Intervention die Zahl der implantierten Stents und verbessert bei ausgewählten Patienten mit stabiler Koronarerkrankung die klinischen Ergebnisse.

Die FFR wird außerdem durch Veränderungen des Ruheflusses relativ wenig beeinflusst, da sie stenotische und nicht stenotische Bedingungen während einer pharmakologischen Vasodilatation vergleicht. Sie kann unmittelbar nach einer PCI eingesetzt werden, um die physiologische Wirkung einer Residualerkrankung zu beurteilen.

Limitationen der FFR

Die FFR ist invasiv und erfordert eine pharmakologische Hyperämie. Ihre Genauigkeit hängt entscheidend davon ab, dass eine maximale Vasodilatation erreicht wird. Eine unvollständige Hyperämie führt zu einem falsch erhöhten distalen Druck und kann den Schweregrad der Stenose unterschätzen.

Das vereinfachte Verhältnis setzt einen vernachlässigbaren koronaren Venendruck und eine lineare Druck-Fluss-Beziehung während der Vasodilatation voraus. Diese Annahmen sind bei niedrigen Koronardrücken und bei relevantem Kollateralfluss weniger zuverlässig. Die Nichtberücksichtigung des venösen Rückdrucks kann die physiologische Bedeutung einer Stenose unterschätzen, insbesondere bei der Beurteilung eines kollateralabhängigen Myokards.

Die FFR kann eine mikrovaskuläre Flusslimitierung nicht unabhängig quantifizieren. Eine mikrovaskuläre Dysfunktion kann die vasodilatatorische Reaktion abschwächen, wodurch der distale Druck höher und die FFR scheinbar weniger pathologisch ausfällt, als dies bei normaler Mikrozirkulation der Fall wäre. In dieser Situation kann sie daher den Schweregrad einer epikardialen Stenose unterschätzen.

Das Vorschieben eines Druckdrahts über eine schwere Läsion kann den Blutfluss selbst verändern und den Schweregrad der Stenose überschätzen, insbesondere bei diffuser Erkrankung und in kleinen Seitenästen. Serienstosen und eine diffuse Atherosklerose können zudem die Zuordnung des Druckverlusts zu einer einzelnen anatomischen Läsion erschweren.

Vorteile der iFR

Die iFR kommt ohne Adenosin aus und vermeidet dadurch adenosinbedingte Beschwerden und vereinfacht die Arbeitsabläufe im Herzkatheterlabor. Die Untersuchungen sind im Allgemeinen kürzer, und die Messung ist nicht davon abhängig, eine maximale pharmakologische Vasodilatation zu erreichen. Da sie in Ruhe durchgeführt wird, kann die iFR durch eine abgeschwächte Adenosinreaktion aufgrund einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion weniger beeinflusst werden.

Limitationen der iFR

Bei Ruhefluss ist der Druckgradient über einer Stenose geringer und der distale Druck höher als unter Hyperämie. Die iFR kann daher die funktionelle Bedeutung einer Stenose überschätzen, wenn der Ruhefluss pathologisch erhöht ist, beispielsweise bei einer Anämie.

Obwohl eine iFR-gesteuerte Behandlung in zwei großen randomisierten Studien nach einem Jahr gegenüber einer FFR-gesteuerten Behandlung nicht unterlegen war, berichteten zusammengefasste Langzeitanalysen über eine höhere Häufigkeit der Gesamtmortalität und schwerer unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse unter einer iFR-gesteuerten Behandlung. Dies ging nicht mit höheren Raten an Myokardinfarkten oder ungeplanten Revaskularisationen einher. Daher sollten nicht-hyperämische Indizes mit Bedacht eingesetzt werden; die FFR bleibt die invasive Referenzstrategie in Situationen, in denen weiterhin Unsicherheit besteht.

Behandlung und Management

Zurückstellung einer PCI

Die Zurückstellung einer PCI ist angemessen, wenn eine intermediäre Läsion physiologisch nicht signifikant ist und die klinischen Befunde konkordant sind. Bei stabiler ischämischer Herzerkrankung zeigten Läsionen mit einer FFR über 0,75 ausgezeichnete Langzeitergebnisse, wenn auf eine Intervention verzichtet wurde. Läsionen mit einer FFR über 0,80 sind nur selten mit einer Ischämie verbunden und können im Allgemeinen medikamentös behandelt werden, wenn Symptome, Belastungstests und andere Befunde keinen Bedarf für eine Revaskularisation anzeigen.

Die Entscheidung für einen Verzicht sollte nicht allein auf Druckschwellenwerten beruhen. Symptome, nicht-invasive Ischämietests, die Lage der Läsion, das versorgte Myokardgebiet, eine diffuse Erkrankung und eine mögliche mikrovaskuläre Dysfunktion müssen berücksichtigt werden.

FFR-gesteuerte PCI

Wenn die FFR ≤0,80 beträgt, kann eine PCI zusätzlich zu einer optimalen medikamentösen Therapie bei stabilen Koronarläsionen im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren. Der wichtigste frühe Nutzen besteht in einer Verringerung dringlicher Revaskularisationen; auch eine spätere Reduktion von Myokardinfarkten wurde berichtet. Eine FFR-gesteuerte Intervention reduziert im Vergleich zur angiografisch gesteuerten PCI die Zahl der erforderlichen Stents und ist nach einem Jahr mit weniger kombinierten kardialen Ereignissen verbunden.

Bei einer Mehrgefäßerkrankung hat die routinemäßige physiologische Untersuchung jeder epikardialen Koronararterie die Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Angiografie nicht konsistent verbessert. Die physiologische Beurteilung sollte sich daher im Allgemeinen auf intermediäre Läsionen konzentrieren, anstatt systematisch Gefäße zu messen, die nach klinischer und angiografischer Beurteilung eindeutig schwer oder eindeutig geringgradig erkrankt sind.

Medikamentöse Therapie

Das Ausgangsmaterial bezeichnet die optimale medikamentöse Therapie als Vergleichsbehandlung und wesentlichen Bestandteil des Managements, nennt jedoch keine Wirkstoffklassen, Dosierungen oder detaillierten Schemata der Sekundärprävention. Es werden keine Empfehlungen zur Medikamentendosierung gegeben.

Beurteilung nach PCI

Die FFR kann nach einer PCI gemessen werden, um die physiologische Wirkung einer Residualstenose zu bestimmen. Ein weiterhin pathologischer Wert nach PCI kann auf eine residuale fokale Stenose, eine diffuse Erkrankung oder andere physiologische Auffälligkeiten zurückzuführen sein. Der Pullback mit dem Druckdraht kann helfen, einen fokalen residualen Druckabfall, der möglicherweise für eine weitere Intervention geeignet ist, von einem diffusen Druckverlust zu unterscheiden, bei dem eine zusätzliche fokale Stentimplantation möglicherweise keinen Nutzen bringt.

Leitlinienempfehlungen

Aktuelle europäische Leitlinien unterstützen eine drahtbasierte physiologische Beurteilung, wenn die invasive Angiografie eine intermediäre epikardiale Stenose zeigt und ein nicht-invasiver Belastungstest nicht eindeutig oder nicht durchgeführt worden ist. Die FFR während maximaler Hyperämie oder die iFR in Ruhe wird empfohlen, um die Risikoeinschätzung zu verbessern und Entscheidungen über eine Revaskularisation zu steuern.

Die relevanten praktischen Schwellenwerte sind:

• FFR ≤0,80: hämodynamisch relevante Stenose; unterstützt die Erwägung einer PCI im geeigneten klinischen Kontext.

• iFR ≤0,89: hämodynamisch relevante Stenose; unterstützt die Erwägung einer PCI im geeigneten klinischen Kontext.

• FFR oder iFR über dem jeweiligen Schwellenwert: Eine Revaskularisation kann häufig zurückgestellt werden, sofern Symptome, Belastungstestergebnisse und der gesamte klinische Kontext des Patienten damit übereinstimmen.

Die physiologische Beurteilung ist insbesondere bei intermediären Läsionen wichtig, die in Nicht-Hauptstammgefäßen typischerweise visuell auf ungefähr 40–90% Stenose und im linken Hauptstamm auf 40–70% geschätzt werden. Bei einer Mehrgefäßerkrankung sollte die Druckmessung im Allgemeinen auf intermediäre Läsionen beschränkt werden.

Die Anwendung der FFR wird in den zitierten US-amerikanischen Leitlinien zur koronaren Revaskularisation und zur chronischen koronaren Erkrankung als Klasse-I-Empfehlung bei Patienten mit Angina pectoris oder einem Anginaäquivalent, ohne vorherige Ischämieabklärung und mit angiografisch intermediären Stenosen befürwortet.

Prognose und Nachsorge

Die physiologische Klassifikation liefert über die Angiografie hinaus prognostische Informationen. Patienten mit funktionell nicht signifikanten Läsionen, bei denen eine PCI zurückgestellt wird, haben ausgezeichnete Langzeitergebnisse, einschließlich deutlich niedrigerer Myokardinfarktraten als Patienten, die trotz einer nicht-ischämischen FFR einer prophylaktischen Intervention unterzogen werden.

Bei stabiler Koronarerkrankung war eine FFR-gesteuerte PCI im Vergleich zu einer angiografisch gesteuerten PCI verbunden mit:

• Weniger gestenteten Läsionen

• Niedrigeren Raten schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse nach einem Jahr

• Weniger Myokardinfarkten

• Weniger erneuten Revaskularisationen

• Keinem nachgewiesenen Mortalitätsunterschied im primären Vergleich nach einem Jahr

Bei Patienten mit einer FFR <0,80 reduziert eine PCI plus optimale medikamentöse Therapie im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse, vor allem durch weniger dringliche Revaskularisationen und mit einer späteren Reduktion von Myokardinfarkten. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten deutete außerdem auf eine Reduktion des kombinierten Endpunkts aus kardialem Tod oder Myokardinfarkt hin.

Eine iFR-gesteuerte Behandlung weist nach einem Jahr vergleichbare Ergebnisse wie eine FFR-gesteuerte Behandlung auf und bietet praktische Vorteile bei der Durchführung. Zusammengefasste Analysen über fünf Jahre haben jedoch Bedenken hinsichtlich eines möglichen Überschusses an Gesamtmortalität und schweren unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen unter einer iFR-gesteuerten Behandlung aufkommen lassen, obwohl weder Myokardinfarkte noch ungeplante Revaskularisationen häufiger auftraten. Diese Befunde sprechen für anhaltende klinische Zurückhaltung und eine sorgfältige Einordnung der iFR zusammen mit den Symptomen, der nicht-invasiven Diagnostik und, falls angemessen, einer bestätigenden FFR.

Die Nachsorge sollte daher an den Symptomen des Patienten, seinem Funktionsstatus, der Ventrikelfunktion, dem Ausmaß der Koronarerkrankung und den physiologischen Befunden während des Indexeingriffs ausgerichtet werden. Persistierende Beschwerden nach Zurückstellung einer nicht signifikanten epikardialen Läsion sollten Anlass geben, eine mikrovaskuläre Dysfunktion, eine diffuse Erkrankung oder eine andere Diagnose in Betracht zu ziehen, statt automatisch eine erneute PCI durchzuführen.